九、胸痛

【概述】

胸痛（thoracic pain）是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。

【诊断】

1.病因

（1）胸壁疾病　如急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。

（2）心血管疾病　如冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤（主动脉夹层）、肺梗死、肺动脉高压、神经官能症等。

（3）呼吸系统疾病　如胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。

（4）纵隔疾病　如纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。

（5）其他　过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。

2.临床特点

（1）发病年龄　青壮年胸痛，应注意胸膜炎、气胸、心肌病、风湿性心脏病；老年人应注意心绞痛与心肌梗死。

（2）部位　胸壁的炎症性病变，局部有红、肿、热、痛表现。带状疱疹沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线。肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨。食管及纵隔病变，胸痛多在胸骨后。心绞痛、心肌梗死疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下。气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛多位于患侧腋前线及腋中线附近。

（3）性质　带状疱疹呈刀割样或灼痛，食管炎多为烧灼痛。心绞痛呈绞窄样并有窒息感，心肌梗死则更加剧烈持久，可向左肩、左臂内侧放射。胸膜炎呈锐痛、刺痛或撕裂痛。肺癌常有胸部闷痛。肺梗死为突然的剧烈刺痛，并伴有呼吸困难及发绀。

（4）影响因素　劳累、精神紧张、体力活动可诱发心绞痛发作，应用硝酸甘油可使心绞痛缓解而心肌梗死则无效。胸膜炎、心包炎的胸痛可因用力呼吸和咳嗽而加剧。反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，服用抗酸药和促胃动力药物后可减轻或消失。

（5）疼痛持续时间　平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂（持续1～5min），而心肌梗死疼痛持续时间很长（数小时或更长）且不易缓解。

3.伴随症状

（1）胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热　常见于气管、支气管和肺部疾病。

（2）胸痛伴呼吸困难　常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。

（3）胸痛伴咯血　主要见于肺栓塞、支气管肺癌。

（4）胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克　多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。

（5）胸痛伴吞咽困难　多提示食管疾病，如反流性食管炎等。

4.辅助检查

对于内脏疾病所致的疼痛，除做详细体格检查及一般化验检查外，必要时还需借助X线透视或摄片、心电图描记、超声、CT、核素灌注心肌断层显像等检查，以协助诊断。

【急救与治疗】

1.根据不同病因给予相应治疗

如肺炎、胸膜炎所致者，应积极加强抗感染治疗。根据药物敏感性选用敏感度高的抗菌药。心绞痛患者应休息，使用硝酸甘油等缓解疼痛。心肌梗死患者则需给予作用较强的镇痛药，并及时进行血运重建等特殊治疗以缓解胸痛。对胸壁损伤所致者，应适当固定胸壁减少其活动度。对食管疾病所致者，应针对不同原因给予适当的处理。对肿瘤所致者应采用外科手术或放射治疗。

2.对症处理

对于胸壁肌肉性疼痛、胸膜炎性疼痛可适当选择解热镇痛抗炎药物。对于其他原因引起的胸痛，必要时可进行局部肋间神经封闭治疗。

3.日常护理

消除不安情绪，焦虑、恐惧等情绪活动会加剧胸痛。采取舒适的体位减轻胸痛，如肺或胸膜病变所致的胸痛可采取患侧卧位，以减少胸壁与肺部的活动，从而达到减轻疼痛的目的。