- 周翠英风湿临证传薪录
- 孙素平 李大可 刘英主编
- 4961字
- 2020-06-26 03:44:28
第二部分 学术思想及学术传承篇
痹病治疗经验总结
一、痹病的异病同治
痹病的主要表现为关节的疼痛、肿胀、僵硬及活动不利,尪痹、痛风、脊痹、骨痹等痹病基本表现都是如此。这些病证虽然各有规律,但在发生发展过程中,有时会出现一些相同的病机或者证候特点。周教授在长期的临证实践中,用心辨别,总结了几个痹病异病同治的特点。
(一)活动期辨治——加减四妙汤
尪痹、痛风、脊痹等痹病,在病情高度活动时,一般会出现关节疼痛剧烈、红肿、局部发热、活动严重受限,常常伴有发热等全身症状,舌红苔黄腻,脉弦滑或数,实验室检查会有血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)等炎性指标的增高。此期多从热辨证,由于机体阴阳失调,脏腑蕴热,或由五志化火,或饮食不节,湿热内生,复感风湿热邪,或感风寒湿邪从阳化热,或郁而化热,内外合邪而发病。针对病机,周教授认为本期的治疗以清热解毒、利湿通络为第一要义,拟定了治疗活动期痹病的“基本方”:黄柏、川牛膝、薏苡仁、土茯苓、金银花(或忍冬藤)、红藤、徐长卿、猪苓、虎杖、蜂房、甘草等。
此基本方以《成方便读》“四妙丸”为基础进行加减。黄柏、土茯苓、虎杖清热利湿,金银花清热解毒,薏苡仁利湿,红藤清热通络,川牛膝活血通络、祛风除湿,猪苓利湿除热,徐长卿祛风除湿,蜂房解毒止痛,甘草调胃和中。全方以甘淡寒凉为主,兼以苦寒,清热解毒、利湿通络而不伤正。
(二)疑难怪症,解毒为先——解毒方
风湿免疫性疾病疑难怪症比较多,周教授在临证时,尤其重视毒邪在病因病机中的作用,认为毒既是一种致病因素,又是一种病理产物,起着致病的始动与导致复发加重的双重作用。毒邪性质酷烈顽恶,致病迅猛,进展急速,或病势缓但病情深,顽固难愈。所以周教授在遇到疑难怪症时,常使用一些有解毒作用的中药,组成“解毒方”:金银花、连翘、白花蛇舌草、蒲公英、蜂房、土茯苓、红藤。
方中金银花、连翘、白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓、红藤均有清热解毒的作用,其中连翘、蒲公英又能散结,红藤又能通络;再加攻毒止痛之蜂房,全方清热解毒,散结通络。
临床诊断疑难怪症有时比较困难,这时应抓住患者的主要矛盾先果断应用中药,同时进行相关检查尽快明确诊断以进行更有针对性的治疗。
(三)引经达节,辨位用药
不同的痹病常累及不同的关节,周教授在辨证和辨病的基础上,根据不同的病变关节,运用引经药独特的搜剔穿透之力,引导诸药直达病所,有利于提高疗效。如上肢关节痛多选用片姜黄、桑枝、羌活、威灵仙等;痛在下肢可选独活、川牛膝、防己、木瓜等;四肢小关节肿胀、灼热疼痛者可选土贝母、猫眼草、漏芦、蜂房等;两膝关节肿胀、有积液者可选土茯苓、薏苡仁、猫爪草、猪苓、车前草等;两膝关节疼痛为主可选全蝎、赤芍、白芍等;两踝关节肿胀疼痛可选地龙、钻地风等;颞颌关节受累、张口咀嚼困难者可选白芷、细辛、川芎等;颈椎受累,出现颈部僵硬不适、疼痛、转侧不利者可选用葛根、赤芍、白芍等;腰背疼痛、僵硬可选续断、狗脊、杜仲、桑寄生、独活、土元等;筋脉拘挛者选用木瓜、白芍、伸筋草、海桐皮等。
周教授还根据中医学取象比类的原理,认为茎藤类药物善走四肢而通利关节,还有引经功用,常选用青风藤、忍冬藤、络石藤、海风藤、鸡血藤、红藤、桑枝等茎藤类通络药,以增强疗效。
二、按病论治
(一)尪痹(类风湿关节炎)
1. 病机特点 周教授认为,尪痹活动期之邪,以湿热毒为主,稳定期之邪,以湿瘀毒占先。毒邪贯穿尪痹的始终,不论活动期还是缓解期。活动期表现关节肿胀热痛,或伴发热,一派湿热毒象。经过治疗,病情缓解,关节时有疼痛微肿,局部色黯,或有结节,病势缠绵,则表现为湿瘀毒象。
就虚实而言,邪气贯穿始终,而中晚期会出现虚实夹杂的证候。湿热、痰瘀、寒毒等邪气,都会在尪痹病程中出现,有时同时出现,有时交替发生,活动期邪气盛,缓解期邪气仍存,一直到终末期。我们在临床上就经常看到老年尪痹患者,关节已经明显变形,但病情仍时有反复,说明邪气一直存在。而到了疾病中晚期,或因邪气、或因药毒,损伤正气,或年老体衰,致正气亏虚,出现虚实夹杂的表现。
2. 用药特点
(1)经验方:周教授在治疗尪痹时最常用的两个经验方,一个是活动期的“痹速清方”,一个是稳定期的“痹清饮加味方”。
痹速清方 功效:清热解毒,利湿通络。方药组成:雷公藤15g(先煎),金银花20g,虎杖15g,蜂房15g,薏苡仁20g,猪苓30g,羌活12g,独活20g,徐长卿12g,荜茇12g,甘草6g。方中金银花、虎杖清热解毒,虎杖并有活血之功,蜂房攻毒止痛,雷公藤、羌活、独活、徐长卿祛风除湿,雷公藤现代研究具有免疫抑制和抗炎作用,薏苡仁、猪苓利水渗湿,荜茇散寒温中止痛,甘草调胃和中。
痹清饮加味方 功效:清热利湿,活血通络。方药组成:土茯苓20g,黄柏12g,忍冬藤30g,蜂房15g,细辛3g,徐长卿12g,独活20g,羌活12g,川牛膝20g,猪苓30g,猫爪草20g,薏苡仁30,红藤20g甘草6g。方中土茯苓、黄柏、忍冬藤、红藤清热利湿通络,羌活、独活、徐长卿、猫爪草、祛风除湿,猪苓、薏苡仁利水渗湿,川牛膝、红藤活血通络,蜂房解毒止痛,细辛散寒止痛,甘草调胃和中。
(2)随证变化:由于本病多种病理因素常相兼致病,寒热之间亦有消长、转化,故周教授在临床用药时非常注意随证变化。虽然湿热毒邪在尪痹的病机中占重要地位,但周教授认为,如遇有寒邪的患者,治疗不应拘于解毒利湿化瘀之法,而应分清寒热的孰轻孰重以及寒热间的相互转化,寒热并举或大胆应用温热药,常用药物如桂枝、制川乌、细辛、补骨脂、骨碎补、羌活、独活、麻黄、熟附子等。
部分患者长期应用激素出现阴虚内热的表现时,多以丁氏清络饮加减,药用金银花、连翘、知母、青蒿、生地黄、秦艽、石斛、牡丹皮、麦冬、地骨皮等清热养阴药物,而慎用辛热之品。
部分患者因长期应用激素及非甾类抗炎药,损伤脾胃,或素体脾胃虚弱,在用药时慎用苦寒,常加入干姜、高良姜、荜澄茄、吴茱萸、荜茇等温中散寒之品,部分经上述处理仍难以耐受者,可选加健脾、消食、和胃之品,如党参、炒白术、茯苓、焦神曲、焦山楂、焦麦芽、鸡内金等。
(二)脊痹(强直性脊柱炎)
强直性脊柱炎是一种慢性进行性、主要累及中轴关节的炎症性关节病,病变主要在骶髂关节、脊柱、髋关节,部分周围大关节亦可受累。本病现规范名称为“脊痹”,焦树德先生则用“大偻”之名代指强直性脊柱炎。《素问·痹论》言:“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。”与本病晚期脊柱畸形,严重影响患者日常生活的表现类似。
1. 病机特点 结合临床观察,周教授指出肾虚督空,筋骨关节失于濡养是发病的内因,风、寒、湿、热等邪气及痰瘀毒等病理因素为诱发、加重本病的因素。肾精亏虚,髓不得充,而督脉出于胞中,与肾关系密切,督脉、筋骨不得濡养,成为外邪滞留之所,正所谓“至虚之处,必是容邪之所”,或曰“邪之所凑,其气必虚”。腰为肾之府,而脊柱为督脉循行部位,故一旦感受风寒湿热等邪气,或体内痰瘀毒等病理因素蓄积,易损伤腰府及脊柱,出现腰痛及脊柱疼痛、变形等表现。
脊痹的辨治也有活动期及缓解期的不同。活动期常有腰背疼痛剧烈,或伴有外周大关节的肿胀热痛,或有发热、目赤等表现。周教授认为此期的病机特点为湿热毒滞。缓解期表现为腰背酸痛不适,活动不利,或有关节畸形,常伴腰膝酸软,病逝缠绵不愈。周教授认为此期病机关键为肾督空虚,痰瘀毒滞,多表现为虚实夹杂,晚期则以正气亏虚为主。
2. 用药特点
(1)经验方:周教授在治疗脊痹时常用的两个经验方,一个是活动期的“脊痹清方”,一个是缓解期的“脊痹饮方”。
脊痹清方 功效:清热解毒,利湿通络。方药组成:土茯苓30g,金银花20g,黄柏12g,葛根20g,赤芍20g,白芍20g,独活20g,川牛膝20g,狗脊15g,猪苓30g,王不留行15g,木瓜15g,徐长卿12g,薏苡仁20g,甘草6g。方中土茯苓、金银花、黄柏清热解毒利湿,狗脊、徐长卿祛风除湿,猪苓、薏苡仁利水渗湿,赤白芍、木瓜通络柔筋,葛根清热,川牛膝、独活祛风除湿并补益肝肾,王不留行活血通经,甘草调胃和中。针对脊痹累及部位在腰背脊柱及下肢大关节的特点,本方运用多种引经药物,其中金银花、葛根走头颈部,狗脊、独活走脊柱、腰背,川牛膝、木瓜走下肢,王不留行通行经脉。
脊痹饮方 功效:补肾强督,化瘀散结。方药组成:骨碎补30g,狗脊15g,续断15g,蜈蚣2条,独活20g,刘寄奴15g,白芥子12g,伸筋草12g,红花12g,川芎15g,黄芪20g,当归15g,忍冬藤30g,徐长卿12g,薏苡仁20g,甘草6g。方中骨碎补、狗脊、续断、独活补肾强督,刘寄奴、红花、当归、川芎活血通络,忍冬藤清热通络,白芥子化痰散结,黄芪补气以行血,徐长卿、伸筋草祛风除湿,薏苡仁利水渗湿,蜈蚣攻毒散结、通络止痛,甘草调胃和中。
(2)随证变化:脊痹的发病部位与尪痹有所不同,治疗时所用引经药物亦有所不同。脊痹常出现肌腱附着端点的炎症,根据部位的不同,酌用相应药物。如足跟痛加两头尖、皂刺;胸痛用郁金、元胡;胁肋部疼痛,常用柴胡、白芍。上肢关节痛多选用片姜黄、桑枝、威灵仙、羌活等;下肢疼痛可选独活、川牛膝、防己、木瓜等,并善用黄柏、薏苡仁等清利下焦。两膝关节疼痛为主可选全蝎、赤芍等;两踝关节肿胀疼痛可选地龙、钻地风等。筋脉拘挛者选用木瓜、白芍、伸筋草、海桐皮等。有椎旁韧带硬化者,常用蜂房、山甲、王不留行、夏枯草等活血散结,软坚祛痰。
(三)骨痹(骨关节炎)
1. 病机特点 人进入老年后,脏腑功能逐渐减退。就“骨痹”而言,正气亏虚主要是指肝肾亏虚,筋骨失养。在此基础上,一旦感受风寒湿热等邪气,邪气入里,着于筋骨,痹阻脉络;或者感受外伤,或者劳损过度,瘀血阻于脉络,损伤筋骨,均可导致骨痹的发生。
活动期的病理因素多责之湿热,因患者常表现为关节的肿胀热痛,活动不利。而慢性期则多虚实夹杂,既有痰瘀阻滞,又有肝肾亏虚。
2. 用药特点 周教授在治疗活动期骨痹的常用经验方为“蠲痹饮”。
蠲痹饮 功效:清热利湿,舒筋通络。方药组成:薏苡仁30g,土茯苓30g,苍术12g,黄柏10g,川牛膝20g,独活20g,猪苓30g,车前草15g,王不留行15g,木瓜15g,海桐皮15g,甘草6g。全方以清热利湿之四妙丸为基础,加入清热解毒利湿之土茯苓,加猪苓、车前草加重利水渗湿之效,王不留行通行经络,海桐皮祛风除湿,木瓜祛风湿并引药下行。甘草调胃和中。本方重点清下肢湿热,适用于老年人常见的膝骨关节炎急性期。
至缓解期,关节肿胀渐消,仍时有关节疼痛,活动后加重,或伴关节粗大,局部或有瘀斑,或有腰膝酸软乏力,此时辨证为肝肾亏虚、痰瘀痹阻,治宜补益肝肾,祛痰散瘀,蠲痹饮方去渗湿之车前草、猪苓,加白芥子、炮山甲祛痰软坚散结,加桑寄生、骨碎补、杜仲补益肝肾、强筋壮骨,加川芎、土元、红花活血祛瘀。
(三)痛风(痛风性关节炎)
1. 病机特点 周教授认为,痛风非风,而为湿热瘀毒也。痛风的发病以内因为主,或由素体阳盛,复因饮食不节,嗜食肥甘厚味,或饮酒过度,或劳倦过度,情志过极,脾失健运,聚湿生痰,血滞为瘀,久蕴不解,酿生浊毒。湿热瘀毒流注经络骨节则肢体疼痛,甚则痰瘀浊毒附骨,出现痛风结节。本病以脾肾失调、脏腑蕴热为本,以湿热痰瘀浊毒为标。其中,毒是本病的关键因素。痛风性关节炎与六淫外邪无直接关系,病因病机不同于正气不足、外感风寒湿热,邪气痹阻经络之痹证。
2. 用药特点 周教授治疗痛风时常用的协定方为“痛风饮”。
痛风饮 功效:清热解毒,利湿泄浊。方药组成:薏苡仁30g,土茯苓30g,虎杖30g,山慈菇15g,大黄9g,猪苓30g,郁金15g,秦皮30g,白芍20g,赤芍20g,甘草6g,山药30g。方中有土茯苓、虎杖清热利湿解毒,薏苡仁、猪苓利水渗湿,使浊毒从小便而出,大黄泄热通便,使浊毒从大便而解,赤芍清热凉血通络,白芍、甘草酸甘相配,缓急止痛,山药补益脾肾,而山慈菇、秦皮、郁金的应用则体现了周教授一直给我们强调的“西为中用”的原则,因山慈菇含秋水仙碱,对痛风急性炎症发作有明显的抑制作用,秦皮和郁金现代研究有促进尿酸排泄的作用。全方以解毒排毒为先,既有清热解毒之品,又能通利前后二便,使邪有出路。
热毒之象明显者,加金银花、蒲公英、白花蛇舌草、漏芦等。关节肿胀,湿毒明显者,加用萆薢、防己、泽泻、黄柏、云苓等。病程日久,局部色暗红有瘀斑甚至有痛风结节形成,瘀毒之象明显者,加牡丹皮、丹参、土元、蜂房等。关节变形,或有结石形成,痰毒之象显著者,加白芥子、夏枯草、皂刺、牡蛎等。
痛风进入缓解期,则应注意调理脏腑功能,以健脾补肾为首要治法,前方可伍用六君子汤、参苓白术散、六味地黄丸等进行加减。
樊冰