类风湿关节炎寒热错杂证病机分析

类风湿关节炎是一种以慢性、对称性、多关节非化脓性炎症为主要临床表现的全身性自身免疫疾病，晚期关节可出现不同程度的僵直和畸形，中医归属为“痹证”、“尪痹”范畴。风、寒、湿、热、痰、瘀、虚为本病基本病因，而其辨证的关键在于分清病性寒热之所属。临证类风湿关节炎往往有寒痹兼热象或热痹兼有寒象者，辨为寒热错杂证，治疗较纯寒纯热证更为棘手。现对寒热错杂证的病因病机加以分析，以进一步指导临床治疗。

一、类风湿关节炎“寒热错杂”证的含义、表现及辨证标准

“寒热错杂”一词原本是对《伤寒论》诸痞证的病机概括，主要是以方测证归纳而来。张仲景在《伤寒论》中涉及寒热互见、寒热并治的内容颇多，较为详细地阐述了寒热错杂理论。古人对于痹证的寒热错杂现象亦有较多论述，《金匮要略·中风历节病脉证治》提出：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”吴鞠通在《温病条辨·中焦湿温》中阐述痹证认为：“因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少。误用辛温，其害立见。”可见，古代虽未将寒热错杂证单独作为痹证的一个证型，但对于寒热错杂的现象早有认识，并做了较详细的阐述，为后世治疗寒热错杂证奠定了基础。

寒热错杂证，即寒证和热证交错，同时出现的病症。临床上不论是寒证兼见热象，或热证兼见寒象，或寒热并见皆可归为寒热错杂证。类风湿关节炎寒热错杂证常见的大致有以下几种表现：肢体关节作痛、肿胀，自觉局部灼热，关节活动不灵，可涉及一个或多个关节，又感畏风恶寒，脉象紧数，舌苔黄白相间；关节红肿热痛，或伴见结节红斑，但局部畏寒喜热，且得寒痛不减，苔黄或白，脉弦或紧或数；关节冷痛，沉重，局部喜暖，但伴有身热不扬，口渴不喜饮；肢体关节疼痛较剧，逢寒更甚，局部畏寒喜暖、变形、伸屈不便，伴见午后潮热，夜卧盗汗，舌质红苔薄白；又如，寒邪所致之典型痛痹症状，但舌苔色黄；或临床一派热痹表现，但观其舌苔色白而厚，皆属寒热错杂之象。

类风湿关节炎寒热错杂证辨证标准可参照《中国风湿病学》^[1]的类风湿关节炎“寒热错杂证”标准：关节肿痛而热，屈伸不利，晨僵，遇寒加重，得温则舒，或有关节畸形，舌质淡红或偏红，舌苔薄白或黄，脉弦数或缓。抑或1993年中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》^[2]中的诊断标准：①肌肉关节疼痛，局部触之发热但自觉畏寒；②肌肉关节疼痛，触之不热但自觉发热，全身热象不显；③舌苔白或黄或黄白相间；④脉弦数。具备①或②，参照③或④辨证即可确立。

我院风湿科2008年共观察102例类风湿关节炎患者，各种证型中湿热阻络证最常见，共61例（58.8%），其次为寒热错杂证18例（17.6%），瘀血痹阻证10例（9.8%）。2009年共观察类风湿关节炎152例，各种证型中湿热阻络证仍最常见，共104例（68.4%），与RA活动期的表现相符，其次为寒热错杂证21例（13.8%），瘀血痹阻证15例（9.9%）。可见寒热错杂证属临床常见的辨证分型之一。

二、类风湿关节炎寒热错杂证的病因病机分析

（一）体质因素

体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质^[3]。体质因素在疾病的发生、发展、转归等各方面具有重要作用。①体质决定疾病的发生，现代中医学认为疾病的内因在很大程度上归于体质，即体质决定着疾病的发生与变化。②体质决定对某些病因及病变的易感性，不同体质对某种致病因素或某些疾病有着特殊易感性。③体质决定疾病的证候与发展过程。体质“从化”不同，决定了中医证候的不同和发生并发症的倾向性不同，具体治疗方法和选方用药也不同^[4][5][6]。

同样，在类风湿关节炎寒热错杂证的形成中，患者的体质因素也扮演着重要角色，不仅在很大程度上决定了其容易感受寒邪或热邪，还决定了其在发病后病情易发生寒化还是热化，是形成寒热错杂证的内在生理基础。《素问·痹论》云：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”说明了素体阳气不足，阴盛体质，易感受寒邪、湿邪，风寒湿邪入侵，从阴化寒，阻滞经络，凝滞关节，形成风寒湿痹；而湿热之体，易感受湿热之邪，或风寒湿邪入侵湿热之体，阴不胜阳，邪可从阳化热，阻于经络，痹阻气血经脉，滞留筋骨，发为热痹。表明疾病因为体质的差异而出现不同的寒热属性。《伤寒广要》曰：“凡人禀气各有盛衰，宿病各有寒热，因伤寒蒸起宿疾，更不在感异气而变者，假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾或变阴毒也；素有热者，多变阳盛阴虚之疾或变阳毒也。”无论最初感邪如何，在其病程发展过程中，体质往往决定了最终的寒热状态及进一步的演化趋势。现代研究通过各种统计分析方法及科学技术亦证实了这一理论。如李英帅^[7]研究发现，以阳气不足、虚寒表现为主要特征的阳虚体质者，阴寒内盛，卫外不固，气化无力，固摄不足，易患痹证、泄泻、感冒、自汗、水肿、痰饮、咳喘、遗尿；以阴液亏少，虚热表现为主要特征的阴虚体质者，阴津匮乏，易生内热，易患便秘、咳嗽、血证、消渴、肺痿。

（二）外邪因素

邪气入侵是致病的重要条件。《素问·痹论》中记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”历代医家多由此认为风、寒、湿三种邪气是痹证发生的主要外在因素。至《诸病源候论》又有复合邪气之风湿痹论，之后逐渐出现热邪为病之湿热、暑湿论。汉代华佗在《中藏经·论痹》说：“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。”首次提出暑邪也为致痹之因。延至现代，名老中医路志正又提出燥邪为病，也有医家认识到六淫过盛，化而成毒，邪毒侵蚀是类风湿关节炎的病因病机^[8][9][10]。总之，类风湿关节炎致病的外因有风、寒、湿、热（暑）、燥、毒6种。

虽然某种类型的体质对某种致病因子具有易感性，即中医学所说的“同气相求”，然而如果邪气太盛，则各种体质均可侵犯，如瘟疫之邪性烈易感，且感者必有热证；严寒烈风，避之不及，亦多有风寒外束之证。这就使体质易于感寒或寒化之人遭遇热邪，或易热之人冒触风寒时，必然产生寒热错杂之证。

类风湿关节炎患者，若素体阳虚，阳虚则阴盛，故平素有面色白、畏寒、喜暖等里寒之象，当感受湿热之邪时，湿热之邪既可单独作用，又可引动阳虚不化形成内湿，流注关节肌肉，出现局部红肿热痛等热痹之象，由此形成了内有里寒、外有湿热的寒热错杂证；若素体阴虚，阴虚则阳亢，素日可有午后潮热、盗汗、心烦、舌红等阴虚火旺之象，当感受风寒湿邪时，风寒之邪凝滞经络，痹阻关节，又可见肌肉关节冷痛、拘急、屈伸不利、局部畏寒喜暖等寒痹表现，由此形成了内有虚热、外有风寒的寒热错杂证；若素体阳气偏盛，平日可有面赤口苦、烦躁、便秘等实热之象，当感受风寒湿邪时，又有风寒湿邪凝滞经络，留恋关节肌肉，致关节肌肉疼痛、麻木不仁、屈伸不利、得温则减的风寒湿痹之象，由此形成内有实热、外有风寒湿的寒热错杂证，《圣济总录》中“盖脏腑壅热，复遇风寒湿三气至……”即是指此。

（三）内外合邪的影响

内外合邪是指内生之邪与外感之邪合而为病的情况。内生之邪主要包括内寒、内热（火）、内湿、内燥、内风、痰饮、水湿、瘀血等。外邪不仅可单独致病，相兼致病，也可与内邪合而致病，内邪与外邪两者相互纠缠，相因为病，使病机复杂化，产生寒热错杂之势。《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”即是指外感风寒，约束肌表，卫气迎拒，寒重郁遏，转而化热烦躁，变为里热之邪，内外混杂而成外寒里热之势，是为内生热邪与外感寒邪合而致病之理。此内生之热邪是由表寒不解，入里郁而化热产生的。

类风湿关节炎患者风寒湿痹日久不愈，则“风变为火，寒变为热”，即可内生郁热之邪，热又可伤阴，由此形成外有风寒湿、内有郁热或虚热的寒热错杂证，临床表现为既有肢体关节疼痛，或游走不定，或痛有定处，或手足沉重、关节屈伸不利、得温痛减的风寒湿痹之象；又有风寒湿邪郁而化热或伤阴致关节肿大、舌苔薄黄等里热之象。类风湿关节炎后期，久病成瘀，瘀阻经络，脉络不通，瘀久化热，复感风寒之邪，则可形成内有瘀血、郁热或虚热，外有风寒湿的寒热错杂之证；临床表现为痛有定处，关节周围皮下结节或出现瘀斑、低热、关节红肿的瘀热表现，又有畏寒怕冷，遇寒加重的现象。平素嗜食辛辣，肥甘厚味者，可内生湿热之邪，湿热与外感风寒湿邪相合，可形成内热外寒之势，临床表现为胃脘灼痛、拒按、渴喜冷饮或胃脘嘈杂、消谷善饥、饥不欲食、痞胀不舒等胃热炽盛证或胃阴不足，阴虚内热之证，以及肢体关节疼痛，或游走不定，或痛有定处，或手足沉重、关节屈伸不利、得温痛减的风寒湿痹之象。而平素嗜食寒凉，可致脾胃虚寒，脾胃气机运化不畅，寒湿内停，当复感风湿热邪之时，可形成内寒外热之势，临床表现为纳呆食少、腹胀腹痛、身重便溏的中焦虚寒、中阳不足、寒湿困脾证，以及关节局部灼热红肿，得冷则舒的风湿热痹之象。

（四）失治误治

治疗类风湿关节炎时，如果对患者病机把握不准，用药不对症或失去最佳治疗时机，邪气入里传变等，会使患者病机更加复杂化，而成体内寒热并存、寒热错杂之证。祛风散寒是治疗痹证的常用方法，遣方多用辛温苦燥之剂，但是辛温苦燥之剂更易化燥伤阴，对阳常有余、阴常不足的痹证患者最易造成寒热错杂之势。西药中，激素是治疗类风湿关节炎的常用药物，许多学者，如罗月中、贾红莲、蔡仿等根据中医基本理论，观察激素使用以后的证候，认为激素乃“纯阳”之品，应用后中医证候易往热毒证、阴虚阳亢证及阴虚燥热证转变^[11][12][13]。临床中，我们也发现，如果患者长期、过量或不规则应用激素，可使中医证候向阴虚阳亢、阴虚燥热方面转化，从而出现寒热错杂证。临床表现为既有肢体关节疼痛、痛有定处、得温则减的风寒湿痹之象，又有温热药物耗伤阴津而出现口干、舌红、小便涩、大便干的阴津耗伤化热之象，由此形成外有风寒湿、内有阴伤化热的寒热错杂证。

古代文献中也有因失治误治引起寒热错杂证的记载，如《杂证会心录》中有“又有服热药太过，胃中蕴热太深……医家不知清热降火，泥于风寒湿三气之说……愈服愈热”。《儒门事亲》中有“医家不分脏腑，不辨表里，便作寒湿脚气，乌之附之，汤之炕之”，均指此种寒热错杂证。

寒热错杂证是类风湿关节炎常见的证型之一，体质因素是寒热错杂证形成和转化的基础，风、寒、湿、热（暑）、燥、毒6种外因及内外合邪是致病和寒热错杂证形成的条件，临床的失治误治是促发和加重寒热错杂证的重要因素。谨守病机，寒热并调是临床治疗寒热错杂证的关键所在。

刘英　庄秀萍

参考文献

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