第二节　作业疗法评定的流程、步骤与方法

本节所介绍的评定流程、步骤与方法是遵循作业疗法专业思维模式和理论框架所进行的实践模式。初学者要在理解的基础上掌握它。

一、评定的工作流程

作业疗法评定的工作流程与物理疗法的工作流程在总体上基本相同，即收集、归纳分析资料、作出诊断和制订治疗计划，但在某些环节上体现出作业疗法专业的特点。在收集资料时，首先对患者的作业活动能力进行评定；在此基础上展开对于影响作业活动的各种因素，包括躯体因素、精神因素以及各种环境因素的评定；通过全面检查，发现哪些日常生活活动受到影响，找出原因，进而提出针对性的治疗计划。作业疗法评定的工作流程如图3－4示意。

二、评定步骤

如上所述，确定患者存在哪些作业活动障碍以及发生障碍的原因是作业疗法评定的主要内容。作业治疗师通过各种渠道或采取多种方法收集相关信息与资料以确定问题所在。无论初期、中期或末期评定，这一评定的过程或步骤包括：①查阅病历；②与患者面谈；③观察患者的作业活动完成情况；④评价影响作业活动完成的功能障碍因素；⑤综合总结所得信息，进行作业疗法诊断；⑥制订治疗计划。

三、评定方法

以下就初期评定的内容与方法进行讨论。作业疗法初期评定的目的是：①找出问题、建立作业疗法诊断；②确定患者优先治疗的重点；③制订出能够反映患者需求的治疗目标和治疗计划。

（一）查阅病历

通过阅读病历可以了解患者的病史、疾病诊断、治疗经过、用药或手术情况以及其他专业的检查、评定结果。

特定的疾病诊断与某些作业活动障碍存在着必然的联系。例如，一位右利手的左侧脑卒中患者，其偏瘫上肢有可能出现屈肌痉挛型异常运动模式并因而出现不能双手端碗吃饭，不能使用筷子等多种作业活动障碍；而一个心肌梗死的患者不会出现肢体功能障碍，但通常存在耐力不足的问题。因此，了解患者的疾病诊断，有助于治疗师对其作业活动障碍种类和发生障碍的原因进行预测。了解患者的疾病诊断也有助于治疗师考虑下一步选择何种类型的检查。例如，在对脑卒中引起的偏瘫患者进行检查之前，治疗师会准备有关检查偏瘫患者肢体功能的评定量表而非肌力检查用具；对心肌梗死恢复期的患者会重点注意观察其过度用力的症状与体征。此外，通过了解病史和疾病诊断，可以使治疗师提前考虑在评定与治疗的过程中应注意的问题，从而避免发生不良反应。对于类风湿性关节炎患者，治疗师要特别注意患者的疼痛和疲劳水平；对于心肌梗死恢复期的患者，治疗师必须清楚哪些活动会加重心肌梗死恢复期患者的心脏负荷。然而，病历仅仅为治疗师提供了有关患者的病史和疾病诊断，要获得与作业疗法专业有关的问题还需与患者和其家属或照顾者进行交谈。

（二）与患者面谈

面谈是在特定的环境下与患者面对面进行的。从广义上说，在一般场合与患者的交谈如检查、测量中或作业活动训练中与患者的交流，在食堂、休息室里的聊天等均可视为面谈的方式，治疗师应充分、有效地利用这些机会与患者进行沟通。本节所强调的是在患者初诊时的正式场合下，作业疗法工作流程中的面谈。

1.面谈的目的与意义　面谈的目的可以分为两个方面。

（1）听取患者关于过去、现在和将来的情况以及对未来的需求和想法等　OT师与患者交谈时需要重点了解的内容包括：①患者以往所承担的角色以及特定角色所承担的任务和今后所期望实现的角色；②患者的感受；③患者是否愿意参加治疗以及治疗的期望值、兴趣；④相关的家庭、社会、教育和职业背景。通过谈话了解其认知情况。这些情况不可能通过阅读病历或观察获得。关于患者的需求或想法等也可以通过其他方式如通过书面提问的方式进行收集，但通过面对面的谈话，可以从患者的表情、语气、态度、动作等获得书面答题所不能得到的内容。

（2）培育和建立与患者的和谐关系，利用交谈对患者进行治疗。

2.OT师在面谈时应注意的技巧　以治疗为目的（如心理疗法）的谈话，应遵循特定的原则与技术；在评定患者的社会心理技能时更要求OT师具备一定的谈话技能，有关内容将在第二十五章中专述。与以躯体障碍为主或以精神障碍为主的患者面谈时，由于谈话对象的障碍性质不同而具有不同的意义和重要性。在此不涉及面谈对象的具体障碍，而是根据作业疗法专业特点，对面谈的基本原则进行讨论。

·面谈应从自我介绍开始。此外，患者往往对作业疗法是什么专业，能够帮助他/她解决哪些问题，用什么特有的治疗手段解决问题等并不十分清楚，为此，有必要将作业疗法这一专业向患者做简明扼要的介绍和解释。

·OT与患者之间可能会在文化、社会、教育、宗教等背景或价值观上有所不同，但重要的是不要拘于成见，不要将治疗师自己的价值观强加给患者，在谈话中要尽量注意回避可能会使患者感到有不同观点的语言。

·希望了解的内容要在面谈前整理好，即预先组织谈话内容。可采用加拿大作业活动测量（the Canadian occupational performance measure，COPM）表与患者进行交谈（见第二十三章）。提问时不要机械、生硬地一项一项追问，而要从容地、声调和缓地提问。当患者对提问发生抵触或出现无言状态时，应转换到与提问内容无关的话题上，切忌急于求成。当有时间限制或是发现患者出现疲劳、混乱或强烈抵触时要考虑终止谈话，改日继续进行。

·提问的方法、治疗师的目光、语态、姿势、态度、谈话时与患者的距离、面谈的环境，面谈注意事项以及面谈的内容等请参考第二章第二节。

以上面谈中的注意事项，作为初学者应加以训练但不必刻意设计成为正式的“面谈技术训练”场景，可以在日常生活中与亲友、朋友聚会时进行交谈练习。初学者要有意识地进行自我训练，达到能够自然地并有目的地与患者进行面对面的交谈，把握谈话的进度、广度和深度，并在面谈中逐渐赢得患者的信任，打下合作的基础。

除了与患者交谈之外，还应与患者的家人进行交流。治疗师可以从中了解他们对患者恢复的期望目标，残疾对患者日常生活的影响、对患者性格的影响以及对家庭的影响。

（三）观察

治疗师通过与患者交谈了解到其能做什么、不能做什么、期望能做什么以及优先考虑的治疗目标后，需要进一步观察患者实际完成这些作业活动的情况。在观察的过程中，治疗师要注意活动障碍种类和为完成日常生活活动所需要帮助的水平（即帮助量）。可以使用标准化的ADL评定量表进行观察。第二十三章将对不同的评定方法和量表进行介绍。

在患者不能完成特定的作业活动时，治疗师要进一步寻找限制完成该活动的原因，即哪些躯体或精神功能缺损是导致特定作业活动发生障碍的原因。这种假设是在对作业活动进行分析的基础上提出的。一个人能够成功地完成作业活动取决于构成该活动的基础功能正常并根据不同的作业活动需要能够将这些功能协调地整合在一起。穿一件套头毛衣时，上肢要具备一定肌力和关节的灵活性并需要一定的躯干控制功能和平衡功能；要能够区别领孔和袖孔之间有何不同，知道身体的哪个部分伸进哪个孔里；穿着的过程中能够感觉到各“孔”的位置和每个“孔”的不同用处才不至于穿错。此外，还应当能够判断在某一天、某种场合下穿这件毛衣是否合适。由此可以看出，尽管穿套头毛衣是非常简单的活动，但需要具备正常的运动、感觉、知觉以及认知功能并能够将其协调地整合在一起。患者不能独立完成该活动时的表现特点（种类）可以提示某种特定的功能缺损。患者由于不能举起一侧上肢而无法独立地完成穿套头毛衣时提示该上肢肌力、关节活动范围或感觉异常；如果患者能够举双上肢过头，但表情困惑地拿着毛衣，则提示患者有可能存在认知或知觉障碍。

（四）检查相关的功能障碍因素

对哪些功能障碍进行检查，是治疗师在了解了病史、疾病诊断之后，并在与患者交谈以及亲自观察的基础上作出的选择。一旦确定作业活动障碍的方面或种类并提出导致作业活动障碍的可能原因，治疗师需要进一步通过具体的评定来检验自己的假设或判断是否正确。例如，治疗师在观察一个患者的饮水动作时看到患者虽然能够拿起一只较重的陶瓷杯子，却不能送到嘴边。这种情况提示患者上肢的肌力可能不是引起动作受限的原因，而关节活动范围不足则是限制完成进食动作的重要因素。治疗师据此将选择做上肢肌力和关节活动度的检查。有关影响作业活动的躯体功能、认知功能以及心理社会成分的评定详见本章附录。

（五）建立作业疗法诊断

在综合、归纳和总结所有资料的基础上，提出作业疗法诊断。作业疗法诊断包括各种作业活动障碍和影响作业活动完成的各种相关因素。例如，一位脑卒中患者的作业疗法诊断包括如下内容：

1.作业活动障碍　①进食障碍；②梳洗障碍；③穿衣障碍；④上下楼梯障碍。

2.影响作业活动的因素

（1）躯体运动功能障碍　①患侧上肢痉挛、联带运动（病理性协同运动）模式；②下肢部分分离运动。

（2）认知障碍　①记忆障碍；②单侧忽略。

（3）环境障碍　①住宅内门的宽度不允许轮椅自由进出；②住宅入口处无斜坡、扶手。

建立作业疗法诊断后，为了确定治疗重点，治疗师还需要对种种作业活动障碍按照重要程度的先后顺序进行一些调整，使之与患者的考虑和需求一致。为此，治疗师要与患者及其家属坐在一起，从作业疗法诊断的角度向他们介绍患者存在的问题，并提出治疗目标。作业治疗师必须清楚，一个患者可能存在多种作业活动障碍，但是只有那些对患者来说是重要的活动才是治疗师需要优先、重点帮助解决的。如果一位脑外伤的主妇由于判断力、记忆力以及序列思维受损而不能做饭，但她的家里常年雇着保姆而并不需要她做饭，那么做饭这一项障碍就不必列入诊断和治疗中。如果患者的要求不切实际，治疗师则需耐心疏导、解释，帮助患者建立安全、可实现的治疗目标。

作业疗法的治疗目标一定要紧紧围绕提高作业活动的独立性来制订。例如，“扩大肩关节活动度至160°”不是作业疗法的治疗目标，而“扩大肩关节运动范围使患者能够用手摸到头，从而达到独立地洗头和梳头的目的”才是作业疗法所要实现的目标。

（六）病历记录

病历记录包括初期评定记录和治疗经过记录。

1.初期评定记录　记录内容如下：

（1）主诉

（2）现病史及治疗经过

（3）既往史

（4）家族史

（5）职业史

（6）作业活动史

（7）作业疗法评定所见及结果

（8）合并症

（9）问题点

（10）治疗目标（远期目标、近期目标）

（11）治疗计划

2.治疗经过记录　按照SOAP格式进行记录。举例如表3－1。

小　结

作业活动既是作业疗法的治疗手段，又是作业疗法康复的目标。因此，作业疗法评定围绕作业活动展开，包括作业活动状况的评定、影响作业活动的内在因素与外在因素的评定。作业疗法评定的流程反映了作业疗法的理念与思维方法；评定内容反映了作业疗法的工作特点。初学者必须建立清晰的概念，才能以正确的方向指导实施作业疗法。

思考题

1.面谈的内容、方法与技巧有哪些？

2.在工作中如何选择不同的测量及评定方法？

3.与作业疗法相关的常规评定项目有哪些？

附：作业疗法专业评定学授课内容与顺序

（恽晓平）