9.如何看待新冠肺炎诊断体系中的“临床诊断”？

施毅（2月11日）

第五版方案专门为湖北省设定了“临床诊断病例”的诊断标准。在湖北地区大疫情的特殊状况下，由于核酸检测困难或难以及时进行，很多非常符合确诊条件的患者得不到诊断，反而造成感染源控制不好，导致传播扩散。以至于武汉一线的医生不得不提出以CT代替核酸检测的呼声；增加临床诊断病例可以缓解这一困境。当然，随着湖北核酸检测能力的改善，第六版诊疗方案，又取消了湖北以外省份和湖北省的区分。

瞿介明（2月28日）

我们注意到在第六版诊疗方案中取消了第五版中使用于湖北地区的“临床诊断”，而改回“疑似病例”和“确诊病例”两类。那么，为何要取消湖北省内外诊断标准的“双轨制”呢？这是因为这次新冠肺炎疫情的发生主要是在武汉和湖北。新发传染病，尤其是呼吸道传染病，从全世界的新发传染病的规律来看，原发地常常是病例集聚多、增长速度快，其他的地方通常是输入型病例。所以在湖北，尤其是在第五版诊疗方案的临床诊断有这样一个说法——没有核酸检测诊断的时候，只要临床诊断符合，比如有相应的临床症状、影像学CT表现，尤其是多叶渗出性磨玻璃阴影，部分也可以有实变，再加上实验室检查中白细胞总数正常或降低、淋巴细胞计数下降，符合病毒性肺炎特点的时候，可作为临床诊断。采用这种方法的原因是湖北以及武汉集聚了大量有待核酸检测确诊的患者，也就是疑似患者，数量相当多。按照当时湖北省的核酸检测能力，在短时间内很难及时完成这一系列的检查。所以从早诊断、早治疗的理念出发，为了使得这些患者能够得到及时治疗，而不发展成为重症或危重症，在湖北采用这样的临床标准，在当时也是符合临床实际需要的。同时对临床诊断的患者也可以及时隔离，以减少传染的风险。所以从这两个角度，我认为第五版诊疗方案采用了“双轨制”是符合当时的实际情况的。

现在第六版诊疗方案的出台标准是基于全国，尤其是在湖北省内已经达到在短时期内快速收治疑似病例的情况下，目前湖北省内以及全国其他省市病例明显下降，区分省内外已没有价值。在这种情形下，湖北省内外都可以使用统一的诊断标准。

张笑春（3月5日）

2月初，在湖北省有一类患者是核酸检测阴性、肺部CT呈现一定程度的损害（轻重不一，也有特别重的）。但按照当时第四版诊疗方案，他们不符合入院治疗的标准，并且当时定点医院的床位非常少，甚至我们会诊的一些患者已经呈现“白肺”，但PCR核酸检测为阴性，同样无法收治入院。这部分患者在家庭、社区自行隔离留观，但同时他们可能在家附近的社区医院门诊进行输液治疗。而无论他们在社区门诊，还是在家庭自行隔离治疗，当时医护人员的防护物资不足，甚至这些患者戴的口罩根本不符合要求，所以这部分患者传染他人的风险很高，也容易出现家庭聚集性的发病。这部分患者被纳入医院治疗后，第一，保证了患者的生命健康；第二，避免了他们在社会上游离、在家庭中传播，从某种意义上也遏制了疫情的进展。正是有了这项措施的实施，才迎来目前的良好形势。第五版诊疗方案指南中将CT影像学的表现列入了湖北省的诊断标准，为什么在全国范围它又不适用呢？因为全国的病例是散发的，可以有充分的时间对患者进行诊断，进行病原学检测，可优先直接隔离治疗。所以第五版的相关规定只适用于湖北省这一重点地区。2月19日的第六版指南又做了修正。有人质疑为什么又回到原点了？这是因为：第一，湖北省的病例，存量已经得到了控制；第二，对疑似病例的临床确诊，是用CT影像学来确诊的。对于疑似病例，第五版指南规定疑似病例应单人单间隔离治疗。第六版指南保留了该提法。所以，这时湖北省就没必要和全国不一致了，因为已经把存量解决了，使得这批存量患者都能住院。湖北省的统计数据从哪来的呢？社区、医院，这些数据每一个人员统计的标准不同，这样给统计人员增加了工作量。这时他们取消这个标准，是因为当存量解决以后，新增的疑似病例又按照单人单间隔离治疗，就已没必要另立标准了，就没必要再给统计人员增加很多工作负荷，这样有利于疫情的控制。所以又改回到了原来的标准，保留了疑似病例单人单间治疗。实际上，这时就不应叫“回到原点”，而应是“我们的非常措施完成了它的历史使命”。