16　心肌梗死、脑梗死源自同一疾病

蒋美琴　王长谦　心内科

我们平时经常会把心血管病和脑血管病联系在一起，因为它们预防和治疗的方法都颇为相似。事实上，这两大类疾病从发病机制上来讲，是属于同一类疾病。它们的罪魁祸首大多是动脉粥样硬化，国际上称这一类疾病为“动脉粥样硬化性心脑血管疾病”，因为心脑血管疾病大部分都是动脉粥样硬化引起的。

1．心脑血管疾病的元凶——动脉粥样硬化

动脉粥样硬化是一种动脉血管壁的病变。由于脂质沉积到血管壁的内膜下，逐渐向管腔内突出，造成管腔狭窄甚至完全堵塞，引起器官的缺血。

心、脑是人体两大非常重要的脏器，而且这两个脏器上分布的血管发病也相对更多一些，因此我们平时遇到最多的就是这两大脏器的疾病。比如心绞痛、心肌梗死、脑梗死。其实，动脉粥样硬化除了对心、脑这两大重要器官的影响外，对全身其他各个器官也都会产生影响。只要是有动脉的地方都会受到影响，体内的中等动脉甚至大动脉血管都会发生动脉粥样硬化，从主动脉发出分布到达的各个脏器都会受到影响，出现缺血的表现。

比如，外周血管也会发生动脉粥样硬化。有些人腿上的动脉硬化堵塞血管，就会造成下肢缺血，一走路就会痛；肾脏的动脉也会形成动脉粥样硬化，导致肾功能受损；有些人会出现高血压、甚至肾萎缩，应激状态下甚至可能发展为尿毒症。

总之，全身的动脉都有可能会发生动脉粥样硬化，只不过最多见的是心血管和脑血管。

2．教你读懂血管B超检查报告

随着血管B超检查的普及，不少人发现自己的检查报告上出现了动脉斑块，包括软斑、硬斑等不同类型。这究竟是怎么回事呢？有什么危害呢？

其实，这些都是动脉粥样硬化的表现，通过血管彩超检查可以看出病变严重程度，也可看出血管狭窄的程度。

1）第一期：脂肪纹

动脉粥样硬化的早期可能只是在血管内壁表面留下脂质沉积痕迹，临床上称之为脂肪纹。内膜面看上去是一条条的脂肪沉积，表面光滑，管腔也没有变小、变细，这是最早期的动脉粥样硬化的病变特征。

动脉粥样硬化都发生在中动脉和大动脉。一般管腔都有一定的空间，所以最早期的时候不会有症状，我们就发现不了，但是疾病已经在形成和发展了。最早期的形成过程可能发生在青少年时期，部分青少年的动脉内壁上就开始出现了脂肪纹。

2）第二期：动脉斑块

发生动脉粥样硬化的血管都是中动脉或大动脉。这类动脉的管壁有内膜（内皮层）、中膜、外膜三层结构。脂质在内膜下沉积，停留在不该停留的地方，机体就会对它产生反应，血液中的单核-巨噬细胞被吸引过去，将脂质吞噬掉，同时产生炎症反应，造成局部细胞坏死，坏死组织在局部沉积下来，这样沉积物就越积越多，造成动脉粥样硬化的不断发展。

随着脂肪纹的不断沉积，逐渐形成斑块，即动脉斑块。其特点就是粥样脂质坏死组织沉积在内膜下，形成像黄色瘤一样的“粥样”斑块。刚开始的时候，表面突出比较轻，不会造成器官缺血，只有向管腔突出严重，造成管腔狭窄，才会引起疾病，表现出器官缺血的症状。

3）困惑：软斑和硬斑

那么，检查报告上的“软斑”和“硬斑”又是怎么回事呢？

在动脉粥样硬化的形成过程中，如果斑块一直在缓慢地发展，即我们所称的稳定斑块，其危险性并不大，即使造成很严重的狭窄，体内的代偿机制也会形成很多侧支循环。好比大路堵住了，就开通很多小路，可以绕过堵塞的部位，不至于造成严重的后果。

而在动脉粥样硬化的形成过程中，最怕的是不稳定的斑块。

什么是不稳定斑块呢？动脉粥样硬化斑块就像水饺，斑块表面覆盖的一层纤维帽就像饺子皮，而包裹在斑块内部的脂肪核就像饺子馅。我们都知道，皮薄馅多的饺子容易破裂，所以纤维帽越薄，斑块就越容易破溃，表面一旦产生裂隙，就会破溃；而脂肪核越大，斑块也越容易破溃。医学上的特点就是，局部沉积的脂肪核越大、纤维帽越薄，斑块就越容易破溃，这样的不稳定斑块就容易造成急性事件的发生，这是形成心肌梗死、脑梗死的一个主要的病理生理机制。

纤维帽破溃造成破裂是发病的一个方面，还有一种是斑块没有破溃，但是表面变得很不光滑，炎症造成斑块表面糜烂。就像我们身上的皮肤，表面没有破但是形成了溃疡，这样也会造成急性事件。

理论上说，硬斑趋向于稳定，软斑更趋向于不稳定，但是两者的防治措施是一样的。动脉粥样硬化从青少年时期就开始了，患者如果没有表现出器官缺血的症状，管腔没有严重的狭窄，这种情况下应该采取预防性措施。不管是硬斑还是软斑，都要积极采取预防性措施。

在没有形成动脉粥样硬化斑块的时候，我们就要注意预防风险因素。有了动脉粥样硬化斑块之后，还要注意尽量使斑块变稳定。斑块在血管内就像一座火山，如果是死火山就不会造成很大危害，如果是活火山危害就大了。我们要尽量使活火山变成死火山，同时避免死火山变成活火山。

3．“火山”爆发，6小时内抢救心脏

如果血栓造成管腔狭窄限制了血流，甚至完全闭塞了，肯定会引发急性疾病，比如急性心肌梗死、急性脑梗死，此时要积极采取血管再通的治疗措施。心肌梗死发生后，如果能在很短的时间内使堵塞的血管再通畅，就能减少心肌梗死的范围；如果管腔完全堵塞，要马上予以疏通。

解决血管堵塞的关键就是使血管再通畅，在急症的情况下，药物溶栓效果不如机械救治措施。

心肌梗死治疗最早期的再通血管的方法是使用外源性溶栓药物。后来发现溶栓治疗的效果不是很理想，而且会增加出血的风险，于是就采用介入治疗植入支架的方式，相对来说，比溶栓的效果更好。支架手术有时间限制，超过了一定时间，心肌细胞都死亡了，再撑支架，挽救回来的心肌也不多了，对预后的改善效果就不大了。所以，心肌梗死的抢救是要争分夺秒的。

脑梗死的治疗走的是跟心肌梗死一样的路，但起步比心肌梗死晚10年左右，早期也是溶栓治疗。心肌梗死的溶栓时间最好是在6小时内，而脑组织更容易出血，所以最早的时候限制溶栓时间为发病3小时内，这个时间窗更限制了脑梗死的救治。脑梗死治疗发展到了现在，也是采用介入技术使血管再通畅。