19　心脏杂交手术，难治房颤的“杀手锏”

周　霄　张庆勇　心内科

英文“hybrid”，译为混合、也译作杂交。如今，满大街跑的混合动力汽车就叫“hybrid”。而在心脏手术领域，也有一种名叫“hybrid”的手术。这是一种心脏外科与心脏内科联合完成的手术，它能彻底解决难治房颤患者以及房颤诱发心衰患者的痛楚，甚至挽救他们的生命。作为国内率先开展心脏杂交手术的实践者，通过此文介绍心脏医学领域内外科跨界融合的奇妙之处。

1．心脏杂交手术，挽救房颤合并心衰患者生命

50岁的肖先生做完心脏杂交手术已有2周了，感觉如同重获新生一般，困扰着他2年的房颤合并心衰症状已经消失了。曾经，胸闷、气喘发作得越来越频繁，持续时间也越来越长，爬个楼梯、稍微走几步路就一身汗。而现在，他已经重新回归正常生活了。

两年前，肖先生去医院诊断后发现，他已经患有严重的心脏病：房颤合并心脏扩大和心力衰竭。如果他能每年养成体检的习惯，如果他能注意劳逸结合，不把所有公司的重担都往自己身上压，病情绝不至于一发现便如此棘手。

在当地医院，肖先生接受了药物优化治疗，起初还有一定效果，但后来渐渐失效，房颤仍然发作，心脏功能并未得到恢复。在病友的推荐下，他来到上海交通大学附属第九人民医院心内科。

在医生处肖先生说：“张医生，我上有老，下有小，公司里还有几十号人等着我养活，我不能倒下。请你一定要替我想想办法。”

当时，肖先生的EF（射血分数）值只有29%，而健康人的EF值都是大于50%的。EF值反映了心脏左心室的收缩能力，直接代表了心脏功能的健康状况。而扩张性心脏病患者的5年生存率目前只有50%。

虽说心力衰竭是心脏疾病发展到中晚期的阶段，但是经过进一步检查后发现，肖先生的心力衰竭根子上是由房颤引起的。如果我们能彻底控制住房颤，就能解决心力衰竭。如今，最适合治疗房颤的方法——导管射频消融术，对于已经出现心脏扩大的肖先生来说，已经无能为力了。唯有一种房颤手术方法——心脏杂交手术才能解决。

2．里应外合，取长补短，内外科联合攻克房颤

杂交手术，英文名称“hybrid”，又常译作混合手术，就像现在满大街跑的混合动力汽车也用“hybrid”名称。心脏的“hybrid”手术，主要指的是心脏外科与心脏内科联合完成的手术。

目前，心脏杂交手术，治疗最多的就是房颤。其实，房颤的射频消融，心内科、心外科都在做。心内科做的是导管下的内膜消融，它是在CT引导下完成对肺静脉的点烧，能够实现适时监控。但是内膜消融也有明显缺点，探头是在心脏跳动时打的点位，点位与点位之间有空隙，而且无法保证点位与点位之间排列完全呈直线，这就让房颤的电生理传导信号无法被完全切断，因此为日后房颤的复发留下了伏笔。

而心外科做的消融术是胸腔镜下的外膜消融，同样也是在心脏不停跳的情况下完成。但是外科消融的优势在于通过夹子把肺静脉夹住，如此就可在肺静脉外膜上烧出一条直线，这样就能保证灼烧部位的完整性、透壁性和连贯性，从而能在根本上阻断房颤电生理信号的传导。但是，外科消融术的缺点在于没有CT的引导，无法做到对手术效果的实时监测。

如果将内科的内膜消融与外科的外膜消融融合在一起，对肺静脉的消融就能做到里应外合，发挥各自消融术的优势。对于房颤多次复发、持续时间长的患者，心内射频消融术后再复发的患者，出现房颤并发症的患者如心脏扩大、心力衰竭等，也适合做心脏杂交手术。

此外，心脏杂交手术还可附加一个额外的好处：在完成射频消融治疗的同时，将房颤容易诱发脑梗的心脏左心耳封堵住。如此，不光解决了房颤的问题，还可避免因房颤诱发脑卒中的风险。

3．杂交手术虽好，但推广仍有难度

心脏杂交手术在国内虽然已经开展了一段时间，但是真正在实施的医院并不多，因此受益的房颤患者也有限。一站式复合手术室的“刚需”、高水准的MDT（多学科合作）团队和相对较高的手术费用，都可能制约心脏杂交手术的进一步推广。