20　冠脉支架与冠脉搭桥，该如何选择

胡振雷　心外科

冠心病患者和家属都知道冠脉支架与冠脉搭桥这两种不同的治疗方法，但又往往困惑于这两种治疗方法。为了避免致死性心肌梗死的发生，患者该选择放支架还是选择搭桥，令人难以抉择。更多的是自己懵懵懂懂，只能听主治医生的建议。也许，医学专家们的意见能让你从懵中窥知一二。

经皮冠状动脉腔内支架植入术（简称支架植入术）和冠状动脉旁路移植手术（简称搭桥术）是治疗冠心病的两个主要手段。长期以来，冠心病患者到底应该“放支架”，还是“做搭桥”，是一个颇有争议的话题。两种治疗方式是竞争的，还是互补的，哪一种效果更好，恐怕不能轻易下结论，而是各有千秋。

1．支架与搭桥的争议

先来谈一谈各自的原理。“放支架”顾名思义，是将严重狭窄（70%以上）的冠状动脉扩张，然后植入支架，支撑狭窄部位，恢复管腔通畅。该技术在20世纪90年代应用于临床，最初是金属裸支架，术后再狭窄的发生率为20%～30%。2000年后，药物洗脱支架进入临床。该支架植入后可以在局部释放抑制血管平滑肌细胞增生的药物，术后再狭窄发生率降至5%～10%。近年来，可吸收支架成为又一热点，但目前技术尚未过关，无法应用于临床。

“搭桥手术”诞生于20世纪60年代，是利用人体自身的血管材料（乳内动脉、桡动脉、大隐静脉等），绕过冠状动脉狭窄病变的地方，将来自主动脉的血流引向狭窄远端，恢复心肌的血供，因此，又称作冠状动脉绕道手术或冠状动脉旁路移植手术。手术后的心脏能够从新建的“桥”血管得到充足的血液供应，不再受“缺血”之苦。

然而，这两种治疗血管狭窄的方式原理不同，治疗方法也不同，一个主要在心内科实施，另一个主要在心外科实施，因而一直存在着争议。这些争议主要有以下几个方面。

（1）创伤大小之争：支架手术是在局麻下，经股动脉或桡动脉穿刺进行的，具有创伤小、恢复快的优势，尤其是对于急性心梗患者，能够以较小的创伤迅速明确病变血管，加以干预，挽救心肌。传统的搭桥手术需要在全身麻醉、体外循环下进行，创伤较支架手术大。目前，搭桥手术也有微创化的趋势，如：不停跳搭桥术，避免了体外循环带来的负面影响；经左胸小切口的微创“搭桥”，避免了胸骨的损伤。

（2）治疗效果之争：在大数据的时代，一切要用数据来说话。为了回答这一问题，2002 - 2007年，北美和欧洲的17个国家、85所心脏中心开展了迄今为止规模最大、随访时间最长的国际合作多中心随机对照临床试验（SYNTAX）。该实验对冠脉病变进行了详细的评分，客观地反映了冠脉病变的复杂程度。结果表明，对于冠脉病变比较简单的患者（评分0～22分），“支架”与“搭桥”效果相当；对于冠脉病变中度及高度复杂（评分23～32分及>32）的患者，“支架”效果不如“搭桥”，其术后远期因心肌梗死造成的死亡是后者的10倍。该试验的随访工作目前仍在进行，不断有新的数据公布。大家发现，随访的时间越长，以上的差别越明显。有学者质疑，该临床试验采用的是第一代药物洗脱支架，不能代表最新的技术。但最近的基于新一代药物洗脱支架的临床试验仍得出了类似的结论，即对于较为复杂的冠脉病变，虽然“放支架”创伤较小，但中、远期效果不如“搭桥”明显。深入分析其中的原因，主要有两点：①对于复杂的病变，支架有时不能彻底解决问题，会残留冠脉狭窄，这将显著增加术后风险。②支架归根结底是“异物”，很难将再狭窄率降到零，支架植入数量越多，相应的风险就越大。而“搭桥”是自体血管的吻合，只要手术技术过关，再狭窄的发生率是比较低的，尤其是乳内动脉到前降支“搭桥”，10年的通畅率达到97%以上。随着动脉“桥”的广泛运用，“搭桥”的远期效果会进一步改善。

（3）费用高低之争：“支架”植入手术的费用与植入的数量相关，即“支架”植入越多，费用越高。因此，对于复杂病变，植入数个支架会超越“搭桥”的手术费。考虑到术后再干预比例亦高于“搭桥”，因此对于复杂冠脉病变，“搭桥”有明显的经济优势。

2．竞争or合作

将“支架”和“搭桥”相互对立起来是不明智的，任何一种治疗手段都不可能解决所有的问题，给予患者最好的治疗才是终极目的。因此，应根据每一个患者的病情特点，制订最适合的治疗方案，获得最大的效益/费用比。一般来说，对于简单的只有少数血管支病变的患者，经皮冠状动脉腔内支架植入术或许比较合适，但对于复杂的多支血管狭窄的患者，冠状动脉旁路移植手术或许是更好的选择。

但是事情总有例外。比如对于一些“支架”并非最佳而“搭桥”也非最佳的患者来说，也许将“支架”和“搭桥”同时运用，即“杂交”治疗，可以带来最大的获益。

“杂交”治疗是指针对同一患者，左前降支病变行微创左乳内动脉-左前降支搭桥，非左前降支病变则植入药物洗脱支架，可以同期进行，也可以分期进行，分期间隔不超过60天。该治疗最关键的是需要在一个富有经验的心脏中心，由配合默契的心脏内科医生、心脏外科医生组成“心脏团队”来实施。原则上，“杂交”治疗适用于“搭桥”和“支架”治疗均为高风险、高难度的，或单一疗法无法达到最佳疗效的，左主干和前降支近端多支血管病变的患者。具体适合的情况：

（1）传统“搭桥”受条件限制，如升主动脉严重钙化、桥血管材料不足等。

（2）前降支不适合“支架”。例如，严重钙化、迂曲、弥漫甚至慢性闭塞病变等。

（3）左主干合并或不合并其他分支病变，且不适合单独做“支架”。

（4）合并严重的并发症，不能耐受体外循环或胸骨正中切开。例如，近期心肌梗死、肾脏功能不全等。

（5）年龄不是绝对影响因素，但是高龄和年轻患者可能更适合“杂交”治疗。两种方法结合后，患者不仅能够接受微创的治疗，而且可以获得最佳的远期效果，生存质量明显提高。

总之，一个有医德的、负责任的医师，会按照患者的具体情况，为其选择最适合的治疗方案，患者不必为之揪心。原则上来说，简单病变“支架”有优势，复杂病变“搭桥”效果好。而未来，两者将由竞争走向合作，用“杂交”的方式为患者带来福音。