上篇 医论

一、 慢性萎缩性胃炎及其癌前病变的诊治与思考

当前慢性萎缩性胃炎(CAG)发病率较高,在中年以上的人群中较为常见,它是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、肌层增厚并多伴有肠腺化生为特征的慢性消化道疾病。临床多表现胃脘隐痛、上腹部饱胀、食纳不振、嗳气、泛酸等症状。从胃镜检查来看,CAG的程度有轻重之别,不少患者伴有幽门部黏膜糜烂、食管炎症,或合并消化道溃疡以及胆汁反流性病变,因而在症状表现上可能会有各种差异。从胃黏膜病理活检来看,腺体萎缩的病变伴有不完全性大肠型肠上皮化生和不典型增生,属于胃癌前病变,在防治措施上应引起临床重视。
慢性萎缩性胃炎是一个长期病变的过程,目前很难用药物的方法取得根本性治愈,但对伴有轻中度异型增生者,却可能经过中医药的治疗干预使病变获得逆转,这已是临床屡见不鲜的事实。目前西医对此尚无针对性治疗药物,从某种意义上讲,中医药防止胃癌前病变有一定优势,值得深入研究。兹将本人近年来对该病的治疗体会略述如下:
(一) 突出辨证,结合辨病
从临床实践来看,无论是CAG或其癌前病变,中医治疗有效果,仍然是在中医理论指导下,根据脾胃病的证治特点,采取辨证为主结合辨病的施治结果。中医认为,该病的病位虽然在胃,但与其他脏腑相互联系,当然也与机体正气强弱、虚实盛衰的内在因素有关。癌变的发生是一个复杂的渐进的病理演变过程,中医治疗之长在于调节阴阳,善于从整体着眼。长期构建的脾胃病学术理论和证治特色,为诊治该病积累了丰富的经验,我们应当遵循中医规律,“审因论治”、“辨证用药”,同时结合现代医学的研究成果,跟踪观察,提高疗效。
(二) 从本而治,补益脾胃
“久病多虚,纳食主胃,运化主脾”,慢性萎缩性胃炎及其癌前病变,以脾胃虚弱多见,如病程较长,食欲不振,大便不实,神疲倦怠,舌边齿印、脉细弱等。《脾胃论》说:“人以脾胃中元气为本”,“内伤脾胃,百病由生”,强调脾胃在抗御疾病中的重要作用,诊疗时应处处固护脾胃之本。“虚则补之”,临证又当分别气血阴阳,或补气健脾,或温养中焦,或甘凉濡润。由于脾胃气虚多见,我常以归芍六君子汤化裁,在此基础上加减,若伴有气虚明显者加炙黄芪,胃气虚寒者加桂枝或肉桂,脾阳不振者加炮姜炭、肉豆蔻,兼有中虚气滞者加木香、砂仁等。至于脾阴虚或胃阴不足者,又当避其辛温,远离苦寒,前者以参苓白术散为主,药如太子参、炒白术、云茯苓、淮山药、炒扁豆、莲肉、炒苡仁、炒白芍、炙甘草等;后者以益胃汤或沙参麦冬汤加减,药如:北沙参、麦冬、生地、川石斛、玉竹、天花粉、炙乌梅、白芍、炙甘草等,甘凉之中参以酸甘,又能增强滋阴养胃的效果。前人有“脾贵在运,胃贵在养”之说,补益脾胃,是CAG及其癌前病变的治本之法,但在药物配伍时要做到温而不燥、补而不滞、滋而不腻,适当加入轻宣流动的行气之品,使之不呆补、不碍胃、不滞气,也是有利于脾胃受纳、腐熟、运化功能的常用配伍。
(三) 重视疏调,治肝安胃
慢性萎缩性胃炎及其癌前病变,病在脾胃,但与肝的关系尤为密切。肝失疏泄可以影响运化功能。《沈氏尊生书》说:“胃痛,邪干胃脘病也,唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”指出肝郁气滞是引起脾胃病的一个重要病理因素。从临床实际来看,由情志因素,诸如急躁易怒,情怀不畅,忧思气结而引起者不占少数。更由于对该病的焦虑不安,“恐癌心理”而使症状加重者尤多。因此重视疏调气机,缓解情志,善于从肝论治,是取得良好治疗效果的重要方法。
对于胃脘胀痛、嗳气、胸胁胀闷者,当疏肝和胃,我常取用香苏饮加味,如肝经症状明显则以柴胡疏肝散化裁,药如:醋柴胡、枳壳、制香附、青陈皮、白芍、苏梗、郁金、佛手等。临证尚须注意有无郁火及阴伤现象,若兼口干、口苦、舌红、苔黄者,宜加丹皮、山栀或黄芩、蒲公英等清热凉肝;如为肝胃郁热、吞酸吐苦,胃脘灼热而痛者,则宜泄肝和胃,加入左金丸之类等。若兼舌红口干,夜不安寐,郁热阴伤者,又宜在疏肝、清肝的基础上参以滋阴养血之品。方如《医宗己任编》的滋水清肝散(熟地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、白芍、山栀、枣仁)可供临证加减选用。总之,有兼阴伤者,以理气不伤阴为原则。“忧思伤脾”,情绪紧张,心理障碍,会催生各种疾病的发生发展,而长期精神压力又是肿瘤发病的一个重要因素。因此,对慢性萎缩性胃炎患者而言,除药物治疗以外,还要注意疏导情志,抚慰患者,使之放松心情、减轻压力。
(四) 注意夹湿夹瘀,分清主次加减
脾虚生湿,湿阻中焦影响运化,可见脘痞腹胀、便溏、苔腻等症,慢性萎缩性胃炎伴有湿浊者以芳香化浊、苦温燥湿与清化湿热分别治之,不换金正气散、平胃散、清中饮或黄连温胆汤等方,均可随证选用。一般湿浊化,胃口开,肚腹松,则症状易于改善,故对夹湿者,临证当以化湿为先,尤宜注意舌苔厚腻者少用参芪之类,以免“甘能满中”,不利于宣化湿邪。临证亦有慢性萎缩性胃炎表现,如胸闷脘痛,胃塞如堵,舌苔白腻者,治宜通阳泄浊,方用瓜蒌薤白半夏汤或枳实薤白桂枝汤加减,取效颇佳。
关于慢性萎缩性胃炎是否兼有瘀血的问题,当前认识多不一致。有认为“久病入络”或舌下脉络青紫,以及胃黏膜微循环障碍即有血瘀存在,应参以活血化瘀治疗,有利于病情改善。也有认为,胃脘部固定不移之刺痛者不多,舌质瘀紫现象少见,以瘀血立论依据不足。据我临证观察,真正属于典型瘀血证者并不多见,个人认为,如在脾胃虚弱的同时确实兼有脘部刺痛隐隐,舌有瘀斑或黯紫者,可按瘀血论治,或在健脾的基础上加用桃红四物汤或失笑散之类方药;如果治不从证,过用化瘀药物,非但效果不佳,而且难以达到治疗目的。
(五) 关于幽门螺杆菌的治疗
幽门螺杆菌(HP)感染与慢性萎缩性胃炎的病程进展以及胃癌的发生有密切关系,根除HP感染,近年来一直是消化系统疾病的治疗研究重点。随着纤维胃镜的广泛使用和 14C检查的方便,被发现HP感染的人群逐渐增多,尽管西医抗HP感染的四联疗法强度较大,但仍然难以根除治愈,问题在于HP对药物的耐药性在增加,使之变得越来越不敏感,不断用药,不断复发。中医如何根治HP感染,目前研究报道颇多。一般将幽门螺杆菌作为“热毒”论治,所用药物以清热解毒为主,药物如蒲公英、苦参、黄连、黄芩、仙鹤草、白花蛇舌草等。据观察,HP感染者,除胃黏膜萎缩性病变外,多数还伴有幽门部黏膜糜烂,在活动期常出现胃脘胀痛明显、口中黏腻、口苦口臭、大便不畅、舌苔黄腻等脾胃湿热的表现,其症状有轻有重,与HP感染的程度有关。临证我每病证合参,而以辨证治疗为主,或清化和中或苦降辛开,并不一派苦寒。从临床来看,即使是HP感染,并非全是“热毒”或“湿热”,也有脾胃气虚甚至中虚胃寒者,故当遵循施治从证原则,宜在益气健脾、调气和血的基础上,略加辨病用药一二味为妥。“苦寒败胃”,若不加辨证,以大量清热解毒之品杀菌,非但幽门螺杆菌不易清除,反增胃痛、腹胀、泄泻等病情,实不利于病。中医学认为,人体是一个有机整体,内环境的变化是HP感染的内在因素,调整阴阳,以平为期,促进脾胃功能的正常运行,是从本治疗的一个重要措施。
综上所述,慢性萎缩性胃炎及其胃癌前病变,从中医病因病机而言,是以脾胃虚弱为本,气滞、湿阻、瘀血等兼夹因素为标,可以表现虚实相兼、寒热错杂的证候。治疗宜以健脾益胃为主,结合疏肝行气、清热化湿、和血消瘀等相关治法。病程中还要注意辨病观察,定期复查,从而进一步提高该病的防治效果。