肠易激综合征（简称IBS），是临床常见的功能性肠病。这类病症一般以腹痛、肠鸣、腹泻、便秘、黏液便等为主要特征，多伴有情志因素的影响。

现代医学检查常难以明确病理形态学或生化方面的诊断，故多从胃肠功能紊乱来解释。临床首先要排除器质性疾病，避免误诊。肠易激综合征的病理生理学基础，主要是胃肠动力学和内脏感觉异常方面的改变，而肠道感染或精神心理障碍又是其发病的重要因素。

本病所表现的各种症状，是一个以肠道症状为主的综合征，属于脾胃病证治范畴，且与情志不调、饮食不节、运化功能失常有关。从脏腑辨证来看，病在肠腑，但每与肝脾有关，其病理性质有寒热虚实以及兼夹气郁、湿阻之不同。临证治法当根据腹痛、腹胀、泄泻、便秘的不同表现，辨其脏腑，分清寒热，察其虚实，注意兼杂因素，方能谨守病机，方药妥帖，治有效果。据个人经验，肠易激综合征虽以肝郁脾虚为基本病机，但并非“痛泻要方”所能盖全。兹将三种常用治法略述如下：

适应证：适用于腹泻型肠易激综合征证属肝郁脾虚者，以腹痛、腹泻、泻后痛减为其主要特征，多有情志方面的影响。又称“木侮土”。

主方：痛泻要方。

常用药物：炒白术、炒白芍、炒陈皮、炒防风、制香附、枳壳、佛手、台乌药、茯苓、炙甘草等。

病案举例：

陈某，女，47岁，2010年4月初诊。患者腹痛、腹泻反复发作4年余。大便每日5～7次，便溏或泻下如酱，泻前腹部胀痛，泻后松快，肠鸣矢气多，嗳气胸闷口苦，每因精神刺激、情志不畅而症状易发或加重，苔薄白，舌质偏红，脉细弦。证属肝旺脾虚，治拟抑木扶土。药用：炒白术10g，炒白芍15g，炒防风10g，炒陈皮5g，炒枳壳10g，制香附10g，佛手10g，黄芩10g，炙乌梅5g，煨葛根15g，白夕利10g，沉香曲15g。7剂后腹泻、腹痛缓解，症状改善。

由于肝气郁结，疏泄失常，克侮脾土，影响脾的运化，治法的重点在于疏肝调气，使郁结之肝气得以疏畅，脾运恢复正常。关于肝郁脾虚之痛泻，从临证来看，有以下几点辨证用药时的具体方法：

一是关于疏肝。吴鹤皋曰：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，故令痛泻。”临证施治，“先以泄肝制其胜，后以健脾收其功。”刘草窗的痛泻要方虽是此证的常用方剂，但药仅四味，药面较窄，疏肝之力尚嫌薄弱，故临证用时每多加减。余常参用费伯雄的抑木和中汤，或以痛泻要方加入枳壳、郁金、佛手、制香附、白夕利等药物以增强疏肝的作用。

二是关于泄肝。肝郁日久可以化热，在痛泻的同时，表现口干口苦，泻下如酱热臭，大便黏滞不畅，急躁而怒，胸胁胀痛，尿黄，舌红苔黄等症，治法应以泄肝为主，可参用化肝煎（《景岳全书》）、金铃子散（《圣惠方》）一类方药加减，药如：川楝子、玄胡索、丹皮、山栀、炒陈皮、生地、炒白芍、枳壳、泽泻、郁金、黄芩等，清肝泄热，以复脾运。

前人有肝旺郁火，脾土受克，腹痛而大便艰涩难下者不用柴胡、当归，认为此能助长气火，不利于病，临证可供参考。

三是关于健脾。久泻脾虚，轻则脾气虚弱，重则脾肾阳虚，运化无权，以致食少便溏，腹寒肢冷，肠鸣辘辘，或完谷不化，舌淡苔白，脉沉细。临证除疏肝之外，还应根据脾虚程度，用痛泻要方加四君子汤、附子理中汤或四神丸等，既疏肝郁，又温阳健脾。

适用于便秘型肠易激综合征属于气郁肠结者，其特点是以排便不畅或大便不通为主要表现，腹部常有胀满不舒，得矢气则松，或便意不尽，肛门坠胀等，每因情志变化，或夜不安寐而症状加剧。

主方：六磨汤

常用药物：枳壳、厚朴、陈皮、木香、杏仁、槟榔、台乌药、沉香、皂荚、全瓜蒌等。

病案举例：

倪某，男，61岁，2012年初诊。患者排便不畅两年多，大便溏软，每次排出量少，甚则努挣汗出亦难以得便，腹胀，右上腹隐痛，肛门坠迫，喜怒，口干苦，尿黄，舌质偏红，脉细弦。B超检查：轻度脂肪肝；胃肠纤维镜检查：慢性浅表萎缩性胃炎伴肠上皮化生，慢性结肠炎，是由肝郁气滞，肠腑通降失常所致。治拟疏利通降，药用：枳壳10g，川朴10g，木香10g，槟榔10g，台乌药10g，黄芩10g，大生地15g，白芍15g，陈皮6g，杏仁10g，皂荚10g，全瓜蒌15g。服药7剂，大便通畅，肛门坠胀亦轻，后以上方略事加减调治，症状进一步改善。

“六腑以通为顺”，由于气机郁滞，肠腑通降功能失常，以致腹胀疼痛，大便虽无硬结但黏滞难下，若仅以苦寒通下或润肠通便则常难以奏效，治法当疏泄厥阴，宽肠利气，通过疏调气机以使肠腑通降功能复常。对于“秘”的理解，并非都是便坚硬结，主要是指滞涩难下、闭塞不通而言。关于“气秘”的治法方药前人论述甚多，但总不离疏利二字，以顺气行滞为治。肠易激综合征有腹泻与便秘交替的患者亦属不少，其中属于肝经郁热，肠结气滞者，宜从清热疏腑着手。《内经》云“热则闭，寒则泄”，由于气机郁滞，偏于气火，故临证配方，在疏调气机的基础上，适当配伍甘寒或苦寒之品，有利于腑行通降。

适用于黏液便型肠易激综合征属于脾虚湿热者。其特点是：腹痛、腹泻已久，脾虚，中阳不运，而肠腑积滞未清，表现大便不实或溏薄，便中夹有黏液，腹部隐痛不适，舌苔薄白，或黄白相兼，脉细。

主方：附子理中汤，香连丸等。

常用药：炒党参、炒白术、茯苓、炮姜炭、川连、木香、槟榔、炒陈皮、炙乌梅、马齿苋、炙甘草、焦楂曲等。

病案举例：

陈某，男，26岁，2009年3月初诊。患者慢性泄泻反复发作已五年余，据诉病起于饮食不节，肠道感染。近两个月来腹部作胀，左下腹疼痛时可触及肠形硬结，大便溏薄夹有多量黏液，纳谷不香，腹部怕冷畏寒。舌质偏红，苔薄白腻，脉细弦。肠镜检查：肠道黏膜轻度充血、水肿，诊断为慢性结肠炎。病程已久，脾阳不振，湿热积滞未尽，虚实寒热夹杂。治拟温阳运脾，清化湿热。药如：炒党参15g，炒白术10g，炮姜3g，川连3g，制附片5g，制军5g，木香6g，槟榔6g，炙乌梅5g，陈皮5g，地榆炭15g，炙甘草3g，焦楂曲（各）15g。两周后大便逐渐成形，黏液减少，腹痛、腹胀随之缓解。二诊：去制附片、制军，加煨葛根15g，继服，大便基本正常。

古人云：“肠腑一日不清，泻利一日不止”。中阳不运，表现为久泻不愈，腹冷畏寒；湿热积滞症见腹痛肠型、大便黏液夹杂，在病证上是属脾虚兼夹湿热积滞，治以温清并施，消补并进。如用附子理中汤中配用制军、地榆、木香、槟榔，既温补脾阳，又清热化滞，伍以乌梅，亦寓仲景苦辛酸法，治久利寒热错杂证颇合。