第4节 感染监测
一、手卫生
根据《医院感染管理办法》和《医务人员手卫生规范》制定本制度。
1.设施要求
ICU病房均按照《医务人员手卫生规范》的要求配备方便、有效的手卫生设施和相关物品。
应配足非手触式洗手设施和速干手消毒剂。洗手设施与床位数比例不低于1：2，单间病房每床1套，应使用一次性包装皂液，干手用品宜使用一次性干手纸巾。床旁配速干手消毒剂。
2.培训
ICU科室每季度组织一次手卫生培训，新员工（新入院的医护、进修、实习生）上岗前培训手卫生相关培训，使医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手和手消毒的效果。
3.监督检查
本科室感控员每月对ICU医务人员手卫生进行正确性督察并ATP抽样检查，提高医务人员手卫生依从性。
手卫生达标要求：
ICU病房医务人员手卫生培养法≤5fu/cm 2，ATP荧光快速监测为≤30RLU。
二、导管相关血流感染（CRBSI）预防与控制
留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后患者存在发生感染的危险。血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括：导管留置的时间、置管的部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。
1.置管时
（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求：置管部位应最大无菌屏障、置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
（2）严格按照《医务人员手卫生规范》：认真洗手戴手套，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。
（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
（4）选择合适的静脉置管穿刺点：成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。
（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。
（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
2.置管后
（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点。对于高热、出汗、穿刺点出血、渗血的患者应当使用无菌纱布覆盖。
（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为2天/次，无菌透明敷料为7天/次，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。
（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。
（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%乙醇横截面侧面反复消毒，时间>15秒，待干后可注射药物。如有血迹等污染物应当立即更换输液接头。
（5）在输入血液制品、脂肪乳后24小时内或停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或10U/h肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。
（6）严格保证输注液体的无菌。
（7）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔出导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。
（8）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应进行导管尖端的微生物培养。
（9）医务人员应每日对保留导管的必要性进行评估，不需要时应尽早拔出导管。
（10）不以常规更换导管为预防感染的手段。
三、呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防与控制
1.严格执行《医务人员手卫生规范》，执行无菌吸痰技术。
2.按需吸痰，给予肺部物理治疗。
3.每日评估是否可以停用呼吸机，尽早脱机或拔管。
4.及时倾倒集水器中的冷凝水，预防倒灌入呼吸道。
5.抬高床头30°～45°，床尾略微抬高。
6.镇静患者执行“每日唤醒”计划。
7.预防消化道溃疡。
8.预防深静脉栓塞。
9.每日氯己定（洗必泰）漱口液口腔护理。
10.避免用生理盐水冲洗气管插管。
11.保持气管插管气囊内压力在25～30cmH 2O。
12.充分口、鼻腔吸痰。
13.每隔7日更换呼吸机管道。
14.合理使用抗生素，每周3次痰培养及药敏试验。
四、ICU环境物表清洁监测
1.物体表面清洁消毒
（1）ICU区域的物体表面（使用中的监护仪按钮、治疗车、微量泵、除颤器、呼吸机、IABP机等治疗仪器和治疗本、护理记录夹子等文具）由白班责任护士每日用75%乙醇消毒1次并记录。治疗室、药疗室设备和各种物品由药疗护士每日用75%乙醇消毒1次并记录。注意要用清水擦干消毒剂，防止消毒剂残留对物表的腐蚀。
（2）一般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等）宜专床专用，如交叉使用应一用一消毒。
（3）普通患者交叉使用的医疗设备（如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等）表面，直接接触患者的部分应每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接触患者的部分应每日清洁消毒1次。
（4）多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用。物体表面应用1000mg/L的有效氯溶液擦拭消毒2次/日。注意医疗仪器的屏幕用75%乙醇擦拭3遍，清水擦干消毒剂，防止消毒剂残留对物表的腐蚀。
2.空气消毒
（1）安装具备空气净化消毒装置的集中空调通风系统。
（2）空气洁净技术应做好空气洁净设备的维护与监测，保持洁净设备的有效性。空气净化系统出、回风口应每周清洁消毒1～2次。
（3）紫外线灯照射消毒：应遵循WS/T367的规定。
（刘 媛）
五、多重耐药菌感染患者的抗菌药物管理
1.关于耐药的定义
多重耐药细菌（multi-drug resistant bacteria，MDR）主要是指对临床常用抗菌药物主要分类的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria，XDR）是指对常用抗菌药物几乎全部耐药的细菌，革兰阴性杆菌仅对多黏菌素和替加环素敏感，革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
泛耐药细菌（pandrug-resistant bacteria，PDR）是指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药的细菌，革兰阴性杆菌对包括多黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。
2.临床常见的多重耐药菌及泛耐药菌 （1）多重耐药菌 1）球菌类：
包括耐甲氧西林或耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）；耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌（MRCNS）；耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）；耐万古霉素的肠球菌（VRE），临床上比较多见的有粪肠球菌和屎肠球菌。
2）杆菌类：
包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等；产染色体介导Ⅰ型β-内酰胺酶（AmpC）细菌如阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等；耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）或产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌。多重耐药的结核分枝杆菌（MDR-TB）。
（2）泛耐药菌：
泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）；泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）；产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶细菌（NDM-1）。
3.细菌耐药监测结果
（1）2016年北京市细菌耐药监测网三级医院耐药监测结果（2015年10月—2016年9月）（表2-9～2-12）。
表2-9 革兰阳性菌中前五位分离菌及占比情况
表2-10 革兰阴性菌中前五位分离菌及占比情况
表2-11 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率
表2-12 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率
（2）2017年阜外医院全年抗菌药物耐药监测结果：2017年阜外医院革兰阳性菌分离前5位分别为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、屎肠球菌和粪肠球菌；革兰阴性菌分离前5位分别为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌和粘质沙雷菌（表2-13、表2-14）。
表2-13 阜外医院主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率
表2-14 阜外医院主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率
4.耐药菌感染患者的选药原则 （1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：
确诊为重度MRSA感染患者，可选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等一线治疗药物，必要时还可与其他药物联用。
如果不是重度MRSA感染患者，则不必选用上述一线药，可根据药敏试验结果选用。
疑似重度MRSA感染患者，可经验性选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺，药敏试验证实不是MRSA感染则应停用上述药物，选用敏感药物。
（2）耐万古霉素肠球菌（VRE）：
应根据药敏结果选用四环素、氟喹诺酮类、利福平、替考拉宁、利奈唑胺等抗菌药物。
（3）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌：
产ESBLs革兰阴性杆菌，不建议使用包括三代头孢菌素在内的β-内酰胺类抗生素，也不提倡应用头孢吡肟等第四代头孢菌素。可选用阿莫西林/克拉维酸钾、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂复合制剂。氨基糖苷类、喹诺酮类、头霉素类（头孢西丁）可能对产ESBLs革兰阴性杆菌保持一定的疗效，可根据药敏结果选用。最有效的抗菌药物仍然是碳青霉烯类药物。
（4）产染色体介导Ⅰ型β-内酰胺酶（Ampc酶）革兰阴性杆菌：
对青霉素类、头霉素类、单环β-内酰胺、氧头孢烯类和第一、二、三代头孢菌素均耐药，不宜选用。可选择第四代头孢菌素、碳青霉烯类药物。
（5）铜绿假单胞菌（PA）：
对于非耐药铜绿假单胞菌可根据药敏结果选用哌拉西林、氨基糖苷类药物（阿米卡星）、第三代头孢菌素（头孢哌酮、头孢他啶）、含酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、第四代头孢菌素（头孢吡肟）、喹诺酮类药物（环丙沙星、左氧氟沙星）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）以及多黏菌素等药物。
对于多重耐药铜绿假单胞菌应采用联合、足量给药治疗。有效的联合方案包括：抗PAβ-内酰胺类+氨基糖苷类，或抗PAβ-内酰胺类+抗PA喹诺酮类，或抗PA的喹诺酮类+氨基糖苷类；也可采用双β-内酰胺类药物治疗，如哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南。而对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部感染，国外推荐在上述联合的基础上再加多黏菌素。
（6）鲍曼不动杆菌（AB） 1）非多耐药鲍曼不动杆菌感染：
可根据药敏结果选用β-内酰胺类等抗菌药物。
2）MDR-AB感染：
根据药敏结果选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗菌药物，可联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物等。
3）XDR-AB感染：
常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。
两药联合用药方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多两环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类、碳青霉烯类抗菌药物等；②以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗菌药物；③以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类、多黏菌素E、喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物。
三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）+多西环素+碳青霉烯类抗菌药物、亚胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素等。
（7）嗜麦芽窄食单胞菌：
对多种抗菌药物天然耐药。治疗药物可选用SMZ/TMP、β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂复合剂（头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四环素类（米诺环素、多西环素）、替加环素。
5.多重耐药菌的防控措施 （1）医务人员手卫生：
医务人员在直接接触患者前后，进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
（2）严格实施隔离措施
1）尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
2）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品，如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
3）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生消毒。
（3）遵守无菌技术操作规程：
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
（4）加强清洁和消毒工作
1）要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒；
2）对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头、开关等）采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒；
3）被患者血液、体液污染时应当立即消毒；
4）出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次；
5）在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
（5）合理使用抗菌药物：
应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
（6）加强对多重耐药菌的监测：
对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，应及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
6.阜外经验
（1）重视医务人员手卫生，严格遵守无菌操作规程，加强清洁和消毒工作，严格实施隔离措施。
（2）对于危重症患者的抗感染处理，首先应去除感染灶（脓肿引流、更换导管及气管套管），留取标本送检，然后再进行抗感染处理。
（3）优化抗菌药物治疗策略，包括降阶梯治疗（最初经验性治疗“广覆盖”、明确病原学诊断后降级换用相对窄谱抗菌方案）、短程治疗（减少抗菌药物暴露时间，以减少耐药菌的选择）、优化药动学/药效学原则（减少细菌耐药性的产生）。
（刘亚欣 陈星伟）