第3章 心血管重症相关的特殊影像及检查
第1节 超声心动图和血管超声
一、超声心动图
1.床旁超声的概念
（1）在床边进行超声检查，设备可以是掌上超声、便携式超声、小型台式超声，也可以把大型超声设备推至床边。
（2）即时超声的概念：即时超声（point of care ultrasound，POCUS）的概念，早在2011年《新英格兰医学杂志》刊发文章提出，并在2014年再次刊文强调临床医师及麻醉医师应该掌握这门技能，POCUS不同于超声科医师所掌握的技能，其具有床旁、即时的特点，尤其适用于紧急临床状况下，号称临床医师的“可视化听诊器”。
2.开展床旁超声的意义
急诊床旁超声不是超声科传统超声的简单模仿，而是急诊医师运用其独有的临床思维模式，借助超声影像技术，选择性地针对急危重症的快速评估，指导早期诊断和干预，是传统超声的补充和延伸。
3.床旁超声的适用范围
①患者行动不便，卧床，需要了解病情变化的；②重症监护室的患者：③介入导管室及手术室患者，需要术前再评估、术中监测。
4.床旁超声心动图 （1）床旁超声心动图的常见适应证
1）卧床患者；
2）心衰患者；
3）循环不稳定患者；
4）术后患者留观期；
5）心包积液及胸腔积液的定量及定位；
6）发热患者，怀疑感染性心内膜炎。
（2）床旁超声心动图的声窗部位及常用切面 1）胸骨旁：
胸骨旁左室长轴切面；胸骨旁大动脉短轴；二尖瓣口水平左室短轴切面；乳头肌水平左室短轴切面；心尖水平左室短轴。
2）心尖部：
心尖四腔心切面；心尖二腔心切面；心尖三腔心切面。
3）胸骨上窝：
主动脉弓长轴切面；左肺动脉导管切面。
4）剑突下：
四腔心切面；双房切面；左室短轴右室流出道肺动脉长轴。
（3）床旁超声心动图的临床应用及优势：
是心脏急重症工作中病情判断的重要手段，广泛应用于急诊的诊断及鉴别诊断。
1）在急性胸痛中诊断及鉴别诊断，鉴别主动脉夹层、急性冠脉综合征、胸膜炎、急性心包炎、主动脉窦瘤破裂、张力性气胸；
2）在急性左心衰病因诊断中，鉴别扩张型心肌病、心脏瓣膜病、急性心梗后并发症及爆发性心肌炎；
3）在右心衰病因诊断中，鉴别急性肺栓塞、限制型心肌病、致心律失常右室心肌病，右室心肌梗死、三尖瓣下移畸形、三尖瓣脱垂及肺动脉高压；
4）在心包积液诊断中，诊断及鉴别介入术后反应、外科术后、夹层破裂前兆、心梗后心脏破裂、急性心包炎；
5）介入及外科术后随访；
6）呼吸困难的鉴别诊断：急性左心衰、肺源性心脏病；
7）外科术后容量控制：低血压、血色素下降、心功能；
8）CPR评估；
9）急性心梗后并发症评估：急性左心衰、急性乳头肌功能不全、室间隔穿孔、心脏破裂。
（4）急诊中常见疾病的超声影像表现
1）主动脉夹层：主动脉内飘动内膜片、真假腔、主动脉壁局部新月形增厚，主动脉扩张、主动脉内异常回声。
2）急性冠脉综合征：室壁节段性运动减低或可能并发的乳头肌功能不全。评价节段性室壁运动情况：室壁运动不同步/不协调，运动幅度减低（收缩期室壁增厚率<30%，心内膜运动≤5mm）、消失（心内膜运动≤2mm）、矛盾运动、正常运动。
3）急性肺栓塞：急性右心扩大，三尖瓣反流、肺动脉压增高，右室扩大，室间隔平直，左室收缩期呈D型。
4）急性心包炎。
5）心包积液及填塞：定量及穿刺定位。
6）主动脉窦瘤破裂：主动脉窦与周边结构交通，持续性分流。
7）瓣膜赘生物：部位、数量、大小、穿孔、瓣膜毁损程度。
8）评价左室收缩功能：目测心功能：左室短轴向心运动，径线缩小，内径变化率>50%，甚至排空，提示左室高动力状态；内径变化率10%～25%，室壁增厚率30%～50%，提示左室收缩功能中度减低；内径变化率<10%，室壁增厚率<30%，提示左室收缩功能重度减低；M型超声：可以快速测量左室EF；双平面辛普森法测量左室EF，LVEF<50%，提示左室收缩功能减低。
9）左室容量评估：下腔静脉较瘪，二尖瓣乳头肌“亲吻征”提示左室容量不足，见于低血容量性休克。
10）各种休克的超声影像特点
低血容量休克：心脏收缩增强，心腔变小；下腔静脉、颈静脉塌陷；血管超声可发现主动脉瘤、主动脉夹层。
心源性休克：心源性休克可以出现在心肌病晚期、心肌梗死或者急性瓣膜衰竭的患者中。其典型的超声表现包括：心脏收缩减弱，心室腔扩大，下腔静脉、颈静脉扩张；可出现胸腔积液、腹腔积液。
梗阻性休克：通常由心脏压塞、张力性气胸或肺动脉栓塞导致。其典型超声特点包括：心脏收缩增强；中-大量心包积液，心脏压塞；右室壁塌陷；心脏血栓；下腔静脉、颈静脉扩张；肺滑行征消失（气胸）。
分布性休克：分布性休克是由于血管系统扩张，以致有效血容量不足以维持终末器官灌注。其典型范例是脓毒症休克。除此之外，还包括神经源性休克（脊髓损伤导致）、过敏性休克。其典型超声特点包括：心脏收缩亢进（脓毒症早期）或减弱（脓毒症晚期）；下腔静脉正常或变窄（脓毒症早期）；可出现胸腔积液和（或）腹腔积液。
11）心肺复苏：直接显示有无心脏运动，判断心搏骤停。在心肺复苏过程中，自主循环恢复的识别可以评估心肺复苏的效果和预后，可以早期识别引起心脏骤停的可治疗的可逆性原因，包括心脏压塞、低血容量、气胸、栓塞（肺栓塞）等，为早期纠正这些病因争取时机。
12）为急性胸痛患者的早期诊断和干预提供帮助。
13）围术期主要运用于两方面，一方面为引导穿刺，包括超声引导下神经阻滞、动静脉血管穿刺、组织（心包积液、腹腔积液、胸腔积液等）穿刺引流等。另一重要方面是围术期机体状态的实时监测，包括循环监测、呼吸功能的监测等。通过超声实时监测，及时发现问题，积极采取干预措施，同时通过超声监测结果反馈干预的治疗效果；评价膈肌功能。
14）超声引导定位的中心静脉置管及动静脉穿刺。
15）胸腔和腹腔积液的监测：急诊床旁超声心动图的阳性率较高，常在85%以上，诊断心血管疾病准确率也较高，检查用时及诊断用时相对较少，利于急性心血管疾病的快速诊断与早期干预治疗。床旁超声心动图为急危重症心血管疾病的诊断及治疗提供便捷、及时、安全、可靠的信息，也是监测病情变化、判断疗效和预后的重要工具，具有重要的临床应用价值。
16）人工心肺支持的监测和评估，包括心室辅助装置、体外膜肺氧合。
二、颈部血管超声
1.概念
颈部血管超声包括颈动脉、椎动脉、颈内静脉、椎静脉的血管超声检查。
2.适应证 （1）颈动脉及椎动脉超声检查适应证
1）合并脑血管病高危因素（高血压、高脂血症、糖尿病）的患者；合并脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、黑矇等神经症状的患者；颈部血管杂音或合并心脏杂音的患者或计划接受心血管手术的患者；
2）既往发现颈动脉狭窄病变者；
3）颈部介入操作史，颈部搏动性包块；
4）主动脉夹层的患者；
5）大动脉炎患者。
（2）颈内静脉超声检查适应证
1）颈内静脉置管患者；
2）颈部血管杂音。
3.操作手法 （1）颈动脉检查手法
1）颈部横切，由锁骨上窝向上连续滑行扫查，显示颈动脉、颈静脉短轴截面，可以观察血管内中膜层次变化及血管腔内回声情况；
2）颈部纵切，沿血管长轴，可由内向外侧滑，显示颈动脉内径最大直径，近场及远场管壁平行，启动多普勒，可以显示腔内血流状态并矫正角度，进行流速及阻力指数的测量；
3）对颈动脉近心段及远段线阵探头观察不满意，或颈部组织较厚的，可以使用凸阵或相控阵探头探查，补充血流信息。
（2）椎动脉检查手法
1）颈动脉长轴基础上，向外侧滑动探头，一般可显示椎间隙声像图，椎体回声强，椎间隙可见椎静脉、椎动脉平行排列，椎静脉在前，多普勒有助于识别；
2）椎动脉颅内部分可由枕骨大孔处探查，采用相控阵探头；
3）逆行向下可追溯椎动脉起始段及锁骨下动脉。
4.意义
（1）了解颈动脉是否存在动脉硬化及血管狭窄或闭塞；
（2）椎动脉有无狭窄或闭塞；
（3）颈静脉有无血栓、静脉置管血栓；
（4）夹层是否累及颈动脉；
（5）颈部血管杂音属性：血管狭窄或动静脉瘘，动脉瘤；
（6）是否存在椎动脉窃血。
5.注意事项
（1）操作轻柔，避免压迫；
（2）尽量清晰显示颈动脉分叉及颈内动脉远端。
三、外周四肢动脉及静脉超声
1.概念 （1）外周四肢动脉：
上肢动脉包括锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉。下肢动脉包括股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫腓干、胫后动脉、足背动脉。
（2）外周四肢静脉：
上肢静脉包括锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉、肘静脉、尺静脉、桡静脉、贵要静脉及头静脉。下肢静脉包括股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、大隐静脉及小腿肌间静脉。
2.适应证
（1）四肢的肿胀、疼痛；
（2）血管穿刺介入手术术后出现局部疼痛加剧、血管杂音、包块、搏动性包块、皮肤瘀斑或无脉；
（3）可疑肺栓塞患者；
（4）间歇性跛行患者；
（5）糖尿病患者；
（6）双上肢血压不对称、脉弱患者；
（7）起搏器植入、深静脉置管、PICC置管患者。
3.操作手法
（1）动脉检查讲究追根溯源，由近到远，或逆行由末端到近心段，横切及纵切扫查，注意管壁及血流频谱变化；
（2）静脉检查采用间断按压探头，探头加压管腔消失，解除压力管腔回复。挤压远端血管，近端回心血量增加；直立位或屏气动作，下肢静脉血管充盈，静脉瓣关闭，反之解除压力，静脉回流增加。
4.意义
（1）可以诊断动脉硬化及程度，有无狭窄；
（2）诊断动脉内血栓、闭塞及侧支情况；
（3）诊断静脉内血栓及闭塞后再通情况；
（4）评价静脉瓣功能；
（5）穿刺并发症：皮下血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘；
（6）监测引导动静脉瘘及假性动脉瘤的治疗：局部压迫或注入凝血酶。
5.注意事项
（1）血管检查动作要轻柔，压力过大动脉壁也可压瘪；
（2）高度怀疑静脉内新鲜血栓的，尽量避免压迫。
四、肾动脉超声
1.概念
评价肾动脉有无狭窄、肾内血流分布情况及移植肾评估。
2.适应证
（1）高血压患者排除肾血管性高血压；
（2）肾动脉狭窄；
（3）肾动脉病变治疗效果评价；
（4）移植肾评估。
3.手法 （1）腹主动脉评价：
纵切评价腹主动脉结构，测量血流频谱流速；
（2）肾动脉肾外段血管评价：
腹正中横切显示肾动脉主干及开口，冠状面横切或肋缘下横切扫查。
4.意义
（1）排除肾血管性高血压；
（2）肾动脉狭窄疗效评估；
（3）休克或低血压状态下肾灌注情况的评估；
（4）移植肾的灌注，是否排异反应；
（5）肾动静脉瘘诊断。
五、腹部大血管超声
（江 勇）