关键词：肝硬化首诊　原发性心肌淀粉样变

患者男性，68岁，因“腹胀、乏力半年，呕吐、腹泻1天”于2017年7月入住消化科。患者半年前无明显诱因出现腹胀、乏力，反复于外院检查提示“肝硬化食管静脉曲张、腹水”，给予保肝、利尿等治疗，症状无好转且逐渐出现尿色变黄，1天前出现呕吐、腹泻，为进一步诊治入院，患者自发病以来体重减轻10kg。

否认感染、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认药物、食物过敏史。个人史和家族史无特殊。

体温36.3℃，脉搏60次/min，呼吸17次/min，血压77/47mmHg。神清，精神差，皮肤巩膜黄染，颈静脉怒张，心肺听诊未见异常，腹膨隆，肝脏肋下约4cm，剑突下5cm，质硬，移动性浊音阳性。

血常规：Hb 139g/L，WBC 10.59×10 ⁹/L，PLT 419×10 ⁹/L，N% 82%。

尿液检查：尿液Ig轻链KAP 12.6mg/dl，尿液Ig轻链LAM 0.48mg/dl，尿免疫电泳（KAP），尿胆红素（-），尿胆原（-）。

凝血象：PT 17.6s，PT% 58%，AT Ⅲ 58%。

血生化：AST 120.5U/L，Alb 31.8g/L，TBIL 95.5μmol/L，DBIL 34.8μmol/L，ALP 375.3U/L，cTn T 0.162ng/ml，Mb 258.7ng/ml，CK 80.6U/L，CK-MB 13.80ng/ml，Urea 10.44mmol/L，CRE 97.9μmol/L，K 4.10mmol/L，Na 115.6mmol/L，AMY 24.6U/L，proBNP 8 440pg/ml。

肿瘤标记物：CA125 237.30U/ml，余正常。

免疫学检查：IgE 1 380IU/ml，补体C3 54.1mg/dl，PA 7.47mg/dl，余正常。自身抗体谱阴性，ANCA、AMA、SAM、AMA-M2、抗肝肾微粒体抗体阴性。血清八项阴性。

心电图：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，肢体导联低电压，少量心包积液。

胃镜：胃多发息肉，慢性浅表性胃炎，食管静脉曲张。

PET-CT：肝体积增大，肝脏密度弥漫性减低，PDG代谢未见异常。

肝胆胰脾MRI：腹水，肝脏微小囊肿，双肾微小囊肿。

超声心动：左室肥厚，室间隔内可见颗粒样回声，左房扩大，左室舒张功能减退，主动脉瓣、二尖瓣轻度反流，微量心包积液，下腔静脉26mm，室间隔厚度15mm，左室后壁14mm，LVEF 61%。

腹壁脂肪活检：脂肪组织内可见淀粉样物沉着，刚果红染色（+）。

患者老年男性，以腹胀、乏力起病，临床特点：①慢性病程，急性加重；②以消化道症状为主（腹胀、食欲缺乏、黄疸、消瘦）；③合并门脉高压（食管静脉曲张、腹水），肝脏功能减退（凝血酶原活动度减低、前白蛋白减低），表面上看似乎是典型的肝硬化表现，入住消化内科后诊断肝硬化失代偿期，急性胃肠炎，给予抑酸、保肝、抗菌药物控制感染，补充白蛋白、利尿消肿，营养支持等治疗，血常规：WBC 5.81×10 ⁹/L，PLT 161×10 ⁹/L，N% 51%。生化指标：天门冬氨酸氨基转移酶57.5U/L，总胆红素59μmol/L，脑利钠肽前体4 176pg/ml，但患者仍感活动后胸闷、喘憋不适。

患者存在的临床疑点：①患者已进展到肝硬化失代偿期，但影像学检查提示肝脏体积增大；②临床常规检查未发现肝炎、自身免疫肝病、肝脏肿瘤等肝硬化常见病因，而患者病情进展迅速；③患者超声心动图提示心肌异常肥厚，但心电图却为肢导低电压，结合上述表现高度怀疑系统性淀粉样变，转入心血管内科，完善腹壁脂肪活检证实为淀粉样变，免疫学检查不支持多发性骨髓瘤继发性淀粉样变，考虑原发性心肌淀粉样变诊断，虽然心肌淀粉样变导致的心功能不全也可导致肝脏体积增大，但单纯淤血性肝脏与患者严重的黄疸及肝酶异常不符，临床考虑淀粉样变同时累及心脏和肝脏，但因肝脏穿刺活检易发生严重出血、肝破裂，考虑患者一般情况较差，未行肝穿明确，在给予强化利尿、保肝治疗后，BNP降至2 447pg/ml，患者症状明显改善，出院后继续口服药物治疗。

淀粉样变性是一种系统性疾病，其特征是异常的前体蛋白的错误折叠形成不稳定的自动聚合物导致淀粉样原纤维形成主导β-折叠结构 ^［1］。根据淀粉样物质中纤维蛋白前体的化学结构种类的不同，淀粉样变性可分为原发性、继发性、透析相关性、家族性、老年性以及局限性等6种类型。这些纤维可沉积在不同的器官，并逐渐影响器官的结构和功能，最常见的累及器官包括心脏、肾脏、肝脏、胃肠道、自主和周围神经系统 ^［2］。本例患者表现为免疫球蛋白增高，血和尿免疫蛋白电泳正常，应诊断为原发性淀粉样变。

原发性心脏淀粉样变是由于免疫球蛋白轻链沉淀于心脏造成心脏结构、功能的改变，表现为浸润型心肌病样改变 ^［3］。心脏淀粉样变患者的临床表现多变，取决于淀粉样蛋白浸润的部位和范围。由于淀粉样物质浸润并在间质沉积可导致向心性左心室肥厚、心肌顺应性下降，故任何类型的心肌淀粉样变均以限制性心肌病为主要表现，早期是进行性舒张功能障碍，以后发展到右心衰竭的症状和体征，部分患者引起难治性充血性心力衰竭，伴有心律失常。淀粉样物质在心脏沉淀会产生相应的心电活动和结构的异常，部分患者心电图可呈肢导低电压和胸前导联R波递增不良（假性心肌梗死波形），临床上可与左室高电压性肥厚相鉴别 ^［4］。心脏超声可以从结构与功能两个方面评价淀粉样物质在心肌组织的沉积，是临床诊断和评估心肌淀粉样变的有效手段。无论心肌收缩功能是否减低，当心脏超声提示左室肥厚、左房扩大、舒张功能中重度减退且心肌内可见颗粒样回声时，应当高度怀疑本病的可能 ^［5］。心内膜活检是诊断的“金标准”，但取材困难，相比之下腹壁脂肪活检操作简单，并发症少，多数患者容易接受。如组织病理活检阳性，加上典型的超声心动图和心电图改变，可明确诊断 ^［6］。

肝脏淀粉样变性临床表现有如下特点：肝脏巨大、质硬；不明原因的肝酶升高；蛋白尿；血清或尿单克隆蛋白阳性。影像学检查最常见的表现为肝脏弥漫性增大 ^［7，8］，本例患者以消化道症状入院，结合病史及实验室检查，临床推断淀粉样变同时累及肝脏。

淀粉样变性累及多脏器的患者的病死率高，预后差，一旦出现器官功能衰竭症状，生存期显著降低。因此提高对该病的认识，减少漏诊，早期干预对改善预后非常重要。

智光（解放军总医院心血管内科　主任医师）

1.淀粉样变的临床表现多样，可累及全身多个器官如肾脏、心脏、舌、肝、脾、胃肠道及皮肤等。因此，患者在来心内科就诊前常会就诊于肾内科、消化科、血液科等科室，对于可疑患者，临床医生应结合多系统临床表现、尽早筛查心脏超声，缩短诊断周期。

2.心脏淀粉样变的临床表现特征为舒张功能进行性减低，逐渐出现舒张性心力衰竭，可表现为喘憋进行性加重、肺动脉压升高、右心功能不全和周围性水肿等；心电图可表现为低电压，超声心动对于诊断心肌淀粉样变具有较高的诊断价值，其特征表现为左心室向心性肥厚，心肌颗粒样回声以及限制性舒张功能不全。核磁也是重要的无创诊断方法，其诊断特征为左室心内膜下或心肌弥漫性斑片状或颗粒样延迟强化。

3.心肌淀粉样变确诊的“金标准”是心内膜活检，然而其操作的有创性限制了其在临床的应用；腹壁脂肪活检是一种创伤及并发症较小的选择，目前成为临床确诊心肌淀粉样变的常用手段，而对于其他脏器的确诊仍需局部组织活检明确。

4.虽然临床观察显示淀粉样变的总体预后不佳，但是对于继发性淀粉样变特别是骨髓瘤患者，早期发现、及时治疗对于改善患者预后具有一定价值。