关键词：淀粉样脑血管病　脑出血

患者男性，73岁，因“头痛7天余，右下肢无力伴性格改变4天”于2014年7月28日入院。患者无明显诱因起病，头痛呈持续性，4天前出现言语减少，性格改变，由固执变得非常顺从，伴走路稍不稳。发病当天有呃逆1次后自行好转，无头晕。家人诉1天前写字变差，门诊急查头MRI平扫+增强示“左额叶囊实性病灶，内有出血，约4cm×6.6cm；增强后病灶有环形强化，不除外转移瘤”，为进一步治疗收入院。

有高血压、高脂血症、2型糖尿病，慢性阻塞性肺病，慢性淋巴细胞增殖性疾病，慢性肾脏病等病史，规律药物治疗；有心律失常口服胺碘酮治疗；冠心病曾于2005年，2007年2次行支架植入术，长期口服阿司匹林每日100mg；2012年2月曾摔倒导致头外伤，右颞侧皮下瘀青，当时无不适，未诊治；发现前列腺癌1年余，内分泌治疗3个月后停用，2014年2月行前列腺癌根治术。否认药敏史。

久居北京，吸烟50余年，80支/日，近20年20支/日。无饮酒等不良嗜好。

其兄有慢性白血病病史，否认其他家族遗传病及传染病史。

体温36.5℃，脉搏63次/min，呼吸19次/min，血压112/67mmHg。内科查体：发育正常，营养良好，浅表淋巴结未触及肿大，心、肺、腹（-），四肢无红肿、畸形。专科查体：神志清楚，反应迟钝，定向力正常，无幻觉。计算力正常。部分命名性失语。视力、视野粗测正常，双侧瞳孔光反应好，眼球活动无受限，无复视、眼震。张口下颌无偏斜。额纹、鼻唇沟对称。双耳听力下降。伸舌居中。右下肢轻瘫试验（+），余肢体肌力正常、肌张力正常，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。右上肢腱反射高于左侧，双下肢腱反射对称引出，双侧病理征（+）。深浅感觉正常。

血常规：Hb 106g/L，WBC 11.67×10 ⁹/L，N% 24.7%，L% 68.7%。

血生化：CRE 120μmol/L，GLU 8.01mmol/L，HbA1C 6.5%。

甲状腺功能：RT ₃ 82.5ng/dl，TSH 6.75μIU/ml，余（-）。

尿常规、凝血功能、血沉、肿瘤标志物（-），血小板聚集抑制佳。

ECG：一度房室传导阻滞；异常左房P波；Q-T间期延长。

胸部CT平扫：新出现左下叶微结节。原有：右上叶尖段纤维索条及硬结钙化灶，双肺小叶中心型肺气肿，冠脉金属支架置入后。

头MRI：与2013年8月5日相比，左侧额叶囊实性占位，新出现，建议密切观察，定期复查；右侧顶叶、双侧大脑镰旁多发蛛网膜下腔出血；脑白质脱髓鞘病变，基本同前。

头MRA：轻度脑动脉硬化改变，较前略有进展。

超声心动图：主动脉瓣钙化伴关闭不全（轻）；左室舒张功能减退；左室收缩功能正常；静息状态下未见明确节段性室；壁运动异常；LVEF 65%。

①额叶占位性质待定（转移瘤不除外）；②高血压；③高脂血症；④冠心病；⑤ 2型糖尿病；⑥慢性阻塞性肺病；⑦慢性淋巴细胞增殖性疾病；⑧慢性肾脏病；⑨心律失常；⑩前列腺癌术后。

根据性格改变，考虑病灶定位于额叶；右下肢力弱，右侧病理征阳性，定位于左侧锥体束；双侧病理征阳性，提示双侧锥体束受累，结合头部MRI，病变定位于左侧额叶。

老年男性，既往有前列腺癌病史，亚急性病程，颅内占位病灶呈囊实性，内有出血，周围环形强化，转移瘤可能性大。

1.瘤卒中　是指脑肿瘤在生长过程中，由于多种因素而发生肿瘤出血，出血量少时，局限于肿瘤内，临床上无或轻微症状。出血量大者可侵及周围脑组织形成颅内血肿或蛛网膜下腔出血，表现为急性颅内压增高，酷似脑卒中发作，易被误诊为急性脑卒中而延误治疗。该患者老年男性，既往前列腺癌病史，此次突发起病，亚急性病程，头MRI示额叶占位病灶较大，临床体征不多，且病灶内有出血，支持该诊断。需进一步行PET/CT协助诊断。

2.脑出血　是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，临床表现为感觉、运动障碍、言语障碍等神经系统局灶缺损体征。该患者突发起病，有上述血管危险因素，头MRI提示有出血均支持，但是该病灶呈囊实性改变，MRI增强包膜有强化不支持。

3.梗死后出血　脑梗死多发生于老年人，多有高脂血症、糖尿病、高血压等血管危险因素，突发起病，神经系统局灶缺损体征持续超过24小时，仅从临床症状与脑出血不易鉴别。梗死区可发生继发性出血，即再通血管供血区的点片状出血，为梗死后出血。该患者头MRI病灶虽有出血，但囊实性占位病灶脑梗死少见，且不符合血管支配区，需进一步完善脑血管检查协助诊断。

入院后嘱患者卧床休息，避免剧烈活动及情绪激动；停用阿司匹林，继续降压、控制血糖等对症支持治疗；组织专家会诊，制订下一步诊疗方案。分析病情：患者老年男性，突发起病，亚急性病程，临床以突发性格改变为主要表现，神经系统查体定位于左侧额叶，患者2013年头MRI平扫未见异常，本次发病后MRI发现左额叶巨大囊实性病灶、单发、周围有轻度水肿，脑室受压，中线稍移位，梯度回波检查示有陈旧性脑出血，增强后有环状强化，内有血块，未见其他病灶。结合患者既往前列腺癌病史，高度怀疑转移瘤。患者虽有慢性淋巴细胞增殖性疾病，但是该病灶不是均匀强化，故淋巴瘤也不支持。下一步行PET/CT协助诊断。考虑患者颅高压症状不明显，神经系统体征不多，暂无特殊治疗，观察病情变化。

患者行PET-CT报告：左额叶稍高密度灶内伴新鲜出血，代谢活性缺损，基本除外原发或转移性肿瘤，多系良性，结合MRI考虑新旧出血性梗死可能大，脑其余部位未见明确异常代谢活性增高或减低区；前列腺癌术后，术区未见明确异常密度影和代谢活性增高灶；纵隔及双肺门少许小淋巴结，代谢活性增高，考虑良性。

结合PET-CT结果，是脑出血还是脑肿瘤进行讨论：PET/CT为代谢活性缺损病灶，考虑出血性病灶可能性大，老年人的脑叶出血，血管淀粉样变（CAA）需高度怀疑；若为CAA应该有颅内多发微出血灶，该患者没有。此外患者心脏支架术后长期规律口服阿司匹林，增加了颅内出血的风险。若为隐匿性血管畸形，出血量一般没有这么大。因此，不排除早期曾出血，无症状，又再次出血，形成囊实性血肿占位。另一方面，软化灶、出血、脑组织的部分容积效应可以导致肿瘤病灶在PET/CT代谢不高，因此仍不除外病灶为肿瘤，囊变后出血，至于哪种肿瘤目前尚不确定。综上，患者病变性质目前无法确定，原则上较大占位，应该解除，但患者病情有好转，且基础病较多，可暂不予脱水治疗，结合家属意愿，密切观察病情变化。

患者于2014年8月3日（入院后第七天）出现嗜睡。神经系统查体：神志清楚，查体配合，反应迟钝，近记忆力下降，阅读有部分臆造，可疑手指失认。双眼动自如，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，余脑神经（-）。颈软。右手并指力弱，握力正常，右下肢肌力4 ⁺级，行走时拖拽，左侧肢体肌力5级。双侧病理征（+），右侧腱反射高于左侧。右侧关节位置觉差。急查头CT，读片：囊性病变较前增大，边界不清，中线移位较前明显。给予甘露醇125ml每8小时1次静脉滴注。于2014年8月5日全麻下行左额开颅占位切除术，术中病变组织送病理，清除混合性脑内血肿。术后给予抗生素，雾化，呼吸道护理及补液治疗。2014年8月12日术后病理回报：（左额叶）淀粉样变性脑血管病，脑出血；脑组织萎缩，胶质细胞增生，可见大量老年斑及神经原纤维缠结，建议结合临床考虑阿尔茨海默病的可能。

患者术后恢复平稳，偶有发作性手术部位疼痛。专科查体：神清，言语尚流利，反应迟钝，部分命名性失语，计算力正常，记忆力减退。双眼动自如，无眼震及复视。额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中。颈软。右上肢并指力弱，握力尚可，右下肢肌力5-级，余肢体肌力5级，右侧腱反射高于左侧，双侧病理征（+）。于2014年8月17日复查头部CT未见再发出血，硬膜下出血较前吸收。给予带药出院。

出院2个月后复诊，查体：神清，言语流利，反应较前灵敏，计算力正常，近记忆力减退。双眼动自如，无眼震及复视。额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中。颈软。右下肢肌力5-级，余肢体肌力5级，右侧腱反射高于左侧，双侧病理征（+）。复查头MRI（2014年9月18日）：左侧额叶血肿切除术后改变，术后占位效应较前明显减轻；双侧额顶叶蛛网膜下腔出血，较前无明显变化。

淀粉样脑血管病是指β-淀粉样蛋白（amyloid β-protein，Aβ）在大脑皮质及皮质下的中小动脉（极少累及静脉）中层和外膜上的沉积 ^［1］。CAA是脑叶出血、脑微出血、微梗死、血管性认知障碍及阿尔茨海默病的危险因素，约15%脑出血患者存在CAA ^［2］。淀粉样脑血管病相关脑出血（cerebral amyloid angiopathy-related hemorrhage，CAAH）好发于枕叶，颞后-顶枕或额叶皮质及皮质下，多数有继发蛛网膜下腔出血，发病率与年龄成正比。CAA分为散发型和家族性两种类型，前者多见，后者包括遗传性脑出血伴淀粉样变（hereditary cerebral hemorrhage with amyloidosis，HCHWA）-荷兰型和HCHWA-冰岛型。本例患者无家族史为散发型。

CAA的病因和发病机制尚不清楚，目前研究认为载脂蛋白E（ApoE）基因型的多态性、β淀粉样蛋白（Aβ）在脑血管壁的沉积是导致CAA及CAAH的重要危险因素。ApoE ε 4促进了Aβ在脑血管壁的沉积，而ApoE ε 2是淀粉样蛋白沉积血管出血的危险因素 ^［3］。此外，HCHWA-冰岛型是由于半胱氨酸蛋白酶抑制剂 Cystatin C基因突变引起，Cystatin C的沉积是强烈提示CAAH的预兆 ^［4］。病理上，CAA血管淀粉样物质与阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）斑块淀粉样物质的主要成分都是Aβ，主要包括Aβ40和Aβ42，它们在脑组织中有不同分布，血管性淀粉样物质的主要成分倾向于Aβ40，而老年斑淀粉样物质Aβ42则更明显，这也是CAA与AD的不同之一 ^［5］。CAA还可引起相关的炎症反应（CAA-related inflammation，CAA-ri），又被称为Aβ相关性血管炎，是CAA的一个亚型。

MRI的T2加权或磁敏感加权成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）可较敏感的显示出脑微出血、脑白质病变和蛛网膜下腔出血等CAA相关表现 ^［6，7］。本例患者临床上表现为额叶受累的症状，病灶在左侧额叶，由于反复脑出血形成非典型的囊实性占位病灶，结合其既往曾有前列腺癌病史，且囊壁在MRI上有增强，因此初步诊断无法排除脑肿瘤，后行PET/CT病灶没有高代谢支持脑出血。此外，该患者T2加权成像上没有明显的脑微出血病灶，也是其不典型的一点，但是由于病情进展迅速急行开颅手术，因此没有完善SWI，在以后的随诊需将此检查完善。

CAA的经典诊断标准，即波士顿诊断标准 ^［8］于2001年制定沿用至今，分为4类：①肯定的CAA：完整的尸检资料显示脑叶、皮质或皮质-皮质下出血和伴有严重血管淀粉样物质沉积的CAA，无其他病变；②病理学证实的CAA：临床症状和病理学组织（清除的血肿或皮质活检标本）显示脑叶、皮质或皮质-皮质下出血或仅有某种程度的血管淀粉样物质沉积，无其他病变；③很可能的CAA：年龄≥55岁，临床症状和影像表现均显示局限于脑叶、皮质或皮质-皮质下（包括小脑）多发出血，而没有其他原因引起的出血；④可能的CAA：年龄≥55岁，临床症状和影像表现为无其他原因可以解释的单个脑叶、皮质或皮质-皮质下出血。

CAA目前没有有效的治疗方法可以阻止或逆转淀粉样蛋白的沉积。临床上治疗的重点是防治CAA引起的症状如反复发作的脑叶出血及进行性痴呆。同时应注意防止过度抗凝、慎用抗血小板类药物。对CAAH患者行血肿清除术是否会增加其再出血的风险仍有争议。目前多数学者认为对CAAH患者进行血肿清除术，能挽救由于血肿引起显著占位效应并有脑疝形成可能的患者的生命，血肿清除术的目的是降低颅内压。对于血肿为30～60ml、意识水平进行性下降的患者应及时进行血肿清除术。而当血肿>60ml且患者已经昏睡或昏迷时，手术清除血肿预后较差。本例患者在临床体征加重，意识水平下降时急查头颅CT显示病灶增大，中线移位时及时行开颅血肿清除术，手术时机把握准确，且术后恢复良好，是CAAH手术治疗的成功案例。

国红（北京医院神经内科　国家老年医学中心　主任医师）

反复出现的脑叶出血，临床应高度警惕CAA。MRI的T2 ^*加权像或磁敏感加权成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）是证实CAA的主要检查手段。

慢性扩展性脑内血肿（chronic encapsulated intracerebral hematoma，CEIH），又称之为慢性包膜性脑内血肿 ^［9］，其形成机制可能为血肿及其代谢产物持续刺激引起周围脑组织的炎性反应和增生。并与新生的毛细血管共同形成血肿包膜。包膜内新生血管细胞连接间隙较大，血液容易漏出，聚集在包膜处，使包膜进行性增厚；漏至腔内则使血肿逐渐扩大 ^［10］。当发展到一定程度或有新鲜出血时，病情可突然加重。CEIH发生机制多与隐匿性血管畸形、动静脉畸形、微动脉瘤、动脉粥样硬化或凝血功能障碍有关 ^［11］，淀粉样脑血管病（CAA），较少引起CEIH。可能是淀粉样物质沉积的血管内皮功能不全，从而不能抑制纤维蛋白溶酶和纤溶酶激活物，从而导致血肿不断增大。

CCA主要引起认知改变，临床上应重视其抗痴呆治疗，以改善其预后。