关键词：恶性脑梗死　脑疝　去骨瓣减压术

患者女性，68岁。因“突发言语不清、左侧肢体无力5小时”于2010年11月29日入院。患者入院5小时前（2010年11月29日9pm）无明显诱因突然摔倒在地，左侧肢体活动不灵，同时家人发现患者言语含糊不清、口角歪斜。急送至我院急诊，查头部CT未见出血，考虑急性缺血性脑血管病。急诊留观，并予“阿司匹林片”抗血小板聚集，“舒血宁”、“马来酸桂哌齐特”输液治疗，患者症状相对平稳，没有明显进展。发病以来，患者无头痛、头晕，无恶心及呕吐，无发热。饮食正常，二便正常。

风湿性心脏病和心房颤动病史40余年，平时口服“地高辛”0.125mg每日1次、“拜阿司匹林”0.1g每日1次；高血压病史14年，血压最高达160/90mmHg，平时口服“络活喜”5mg每日1次治疗，血压控制平稳。1个月前，患者自行停用上述药物。否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，无手术及输血史，对磺胺类药物过敏。

体温36.9℃，脉搏72次/min，呼吸17次/min，血压140/80mmHg。神志清楚，表情淡漠，查体合作。言语欠清，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，眼球各向活动无受限，未见眼震。额纹对称，左侧鼻唇沟浅。伸舌偏左，悬雍垂居中，软腭活动正常，咽反射正常。左上肢肌力2 ^-级、左下肢肌力3 ^-级，左侧肢体肌张力减低；右侧肢体肌力、肌张力正常。双侧肢体腱反射对称引出。左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-）。右侧肢体指鼻试验及跟膝胫试验稳准，左侧肢体共济活动不能完成。脑膜刺激征（-）。心、肺、腹查体未见明显异常。

头部CT：未见明显异常，未见出血及明确新鲜梗死灶。

血、尿、便常规，血生化，凝血象及心肌梗死三项均未见明显异常。

心电图示心房颤动心律。

入院后予阿司匹林抗血小板聚集、抑酸剂抑酸、保护胃黏膜、甘露醇降颅压，以及维持水电解质平衡、出入量平衡、营养支持等对症治疗。

2010年12月1日3pm患者突发恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，神经系统查体较前无特殊变化。6：30pm患者再次呕吐咖啡色胃内容物约50ml，并出现意识水平下降，呈嗜睡状态，心电监测：HR 70次/min，R 20次/min，BP 158/96mmHg，SpO ₂ 96%。查体：嗜睡，查体不能配合，双侧瞳孔等大，直径3mm，但左侧瞳孔对光反射减弱、右侧瞳孔对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌不配合，左侧肢体未见自主动作，痛觉刺激亦无回避，右侧肢体可见自主活动，双侧Babinski征（+）。

2010年12月2日6：30am发现患者意识障碍水平加深，呼之不应。心电监测：HR 88次/min，R 22次/min，BP 150/80mmHg，SpO ₂ 96%。查体：昏迷，无呼吸困难，压眶时可见右上肢小幅活动，双侧瞳孔不等大，左∶右=2mm∶4mm，对光反射消失，左侧鼻唇沟浅，痛觉刺激双下肢可见收缩反应，双侧肢体未见自主活动，双侧病理征（+）。复查头部CT：右侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死，右侧海马沟回疝、大脑镰下疝。予停用阿司匹林，1pm急诊行全麻下右额颞开颅去骨瓣减压术，切除颞极及部分额叶以减压。术后患者意识未恢复，左侧瞳孔仍大。

2010年12月4日复查头部CT示右侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死术后改变；右侧海马沟回疝消失，脑干未见明显受压；大脑镰下疝较前减轻。2010年12月6日，术后第4天，患者意识障碍有所恢复，呼之能睁眼，肢体能按指令完成简单动作。2010年12月7日，顺利拔除气管插管。

后经积极治疗肺部感染并发症，康复训练，以及对症支持等治疗，患者意识水平逐渐恢复，遗留左侧肢体无力及言语障碍，出院。

2011年2月9日随访复查头部CT：右侧额、顶、颞骨部分骨质缺如，右侧额、顶、颞叶及基底节区可见大片低密度影，为陈旧性脑梗死病灶。2013年5月随访时查体：神志清楚，言语欠流利，能进行沟通交流。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中。左侧肢体肌张力低，左侧肢体肌力0级。左侧偏身痛觉减退。左侧Babinski（+），右侧Babinski征（-）。颈软，Kernig征（-）。

心房颤动是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常，临床表现为脉律绝对不整，心电图主要表现为P波消失、RR间期绝对不规则。65岁及以上人群的心房颤动称老年心房颤动。流行病学研究显示中国心房颤动发病率为每年0.05/100，患病率为0.8%～2.8% ^［1］。年龄是发生心房颤动的独立危险因素，与较年轻人群（51岁～60岁）比较，71～80岁人群心房颤动患病率增加5倍，80岁以上高龄老人心房颤动发病率增加6倍 ^［1］。

心源性脑栓塞是心房颤动最严重的并发症，是心房颤动患者致残的主要原因。抗凝治疗能减少心房颤动患者脑栓塞风险，华法林是目前研究证据最充分、使用最普遍的抗凝药物，在心房颤动患者脑卒中的一级预防及二级预防中均有明确的治疗价值。研究表明，心房颤动患者口服华法林抗凝治疗能使脑栓塞风险下降60%以上 ^［2］。然而，在临床实践中，心房颤动患者的华法林使用存在严重不足，一是老年心房颤动患者华法林抗凝治疗率低，二是部分华法林抗凝治疗的患者治疗达标时间不够，即所谓的“华法林困境”。即使在欧美国家，华法林在高龄心房颤动患者中的使用也存在上述问题。研究显示，国内老年患者中，抗凝治疗率仅为14% ^［3］。尽管随着对抗凝认识的提高，大型城市、三级甲等医院的心房颤动抗凝治疗率有所提高，但在高龄患者中，抗血小板药物的使用仍然较为普遍。

“华法林困境”现象主要与剂量个体差异大、药物-药物或药物-食物相互作用常见、需频繁监测凝血指标、医生对华法林导致出血的过度担心等因素有关。近年来，直接作用于凝血瀑布中单个凝血因子的新型口服抗凝药陆续问世，主要有凝血因子Ⅹa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和因子Ⅱa抑制剂（达比加群酯）。与华法林比较，新型口服抗凝药具有剂量固定、药物和（或）食物间相互作用少、无需常规监测凝血、颅内出血并发症减少等优点，有效弥补了华法林的不足，在数项大规模非瓣膜病心房颤动患者临床研究中均显示出更好的风险/获益比，为心房颤动患者提供了更多的治疗选项 ^［4-7］。当然，新型口服抗凝药也存在一些不足，如半衰期短、停药后很快失效，缺乏评估抗凝强度的实验室检查，价格较高等。国内专家共识建议有以下情况的非瓣膜病心房颤动患者优先使用新型抗凝药物 ^［8］：①不能或不愿意接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测INR。②未经过抗凝治疗的患者。③以往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者。

本例患者为68岁女性，为老年心房颤动患者，以突发神经系统功能缺损入院，入院时头部CT排除脑出血，因此，心房颤动、脑栓塞的诊断相对明确。使用CHA ₂DA ₂S-VASc评分评估患者病前脑卒中风险，其中年龄、高血压及女性三项各得1分，总分3分，为脑卒中高风险人群，具有抗凝治疗指征。但患者发病前未进行抗凝治疗，仅口服阿司匹林抗血小板聚集治疗，且在此次发病前1个月自行停用阿司匹林。上述因素可能与此次脑栓塞事件的发生有关。

大脑半球大面积脑梗死是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。大面积脑梗死患者发病早期如果神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝，则称为恶性大脑中动脉梗死。恶性大脑中动脉梗死病死率高达80%，即便患者存活，也将遗留严重神经功能残疾 ^［9］。本例患者入院后出现反复呕吐，考虑由大面积脑梗死后脑组织水肿、颅内压升高引起。第2天患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大以及对光反射减弱，提示脑疝形成。头部CT检查证实了上述临床判断。

恶性大脑中动脉梗死的治疗，除了基础生命支持与监护，部分颅骨切除减压治疗至关重要。2007年一项荟萃分析显示，大面积脑梗死患者发病48小时内颅骨切除减压治疗患者12个月生存率高于非手术患者（78%比29%） ^［10］。2014年一项纳入112例60岁以上大面积脑梗死患者的随机对照研究显示：发病48小时内颅骨切除减压患者病死率低于非手术患者（33%比70%），手术组6个月预后良好患者高于对照组（38%比18%） ^［11］。2017年发表的国内专家共识推荐18～80岁的大面积脑梗死患者，有手术指征者应在发病48小时内尽早实施部分颅骨切除减压治疗 ^［12］。本例患者在入院后第3天行部分颅骨切除减压术治疗，成功挽救了患者生命。经后续积极治疗肺部感染等并发症，患者病情稳定好转、出院。

由于新型口服抗凝药物目前仅在非瓣膜病心房颤动患者中进行过评价，在瓣膜病心房颤动患者的应用尚证据不足。所以，在合并风湿性心脏病的本例患者，恢复期缺血性脑卒中二级预防选择使用华法林进行抗凝治疗，目标INR值在2～3。

龚涛（北京医院神经内科　国家老年医学中心　主任医师）

随着年龄增长，心房颤动的发病率升高。在老年健康人群或脑卒中患者，可以进行长时程心电图检查，甚至植入式心电监测，以提高心房颤动的检出率，用于指导脑卒中的预防。新型口服抗凝药的出现，为解决“华法林困境”提供了新的思路。近年来，新型口服抗凝药拮抗剂的研发取得重大进展，能迅速纠正、恢复出血并发症患者的凝血功能，为进一步扩大新型口服抗凝药的临床应用打下了基础。

恶性脑梗死具有很高的致残率和死亡率，现有循证医学证据显示，发病48小时内部分颅骨切除减压能改善患者预后。在此，需要特别强调的是手术的时机，早期进行手术治疗是改善预后的关键。