肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是指发生于胆管二级分支上皮的肝内胆管恶性肿瘤。居原发性恶性肿瘤的第二位，好发年龄为50~70岁，男女发病率无明显差异，预后不良。确定的危险因素有原发性硬化性胆管炎、肝吸虫感染、肝内胆管结石、胆道畸形例如 Caroli’s diease。另外肝硬化和病毒性丙型肝炎和乙型肝炎也被认为是胆管癌的危险因素。在国内，乙型肝炎是肝内胆管细胞癌的危险因素，而在国外，丙型肝炎是与发生肝内胆管细胞癌相关的危险因素。肝内胆管细胞癌在形态上分为：巨块型、结节型及弥漫型。从生长方式分为：外生型（肿块型）、浸润型（管周型）及息肉型（管内型），以肿块型最多见，胆管内生长型少见。根据肿瘤含有纤维比例不同分为：硬化型与非硬化型，硬化型预后较差。ICC可能来自于两种类型的恶变前胆道病变：胆管上皮内瘤变（BilIN）和胆管导管内乳头状肿瘤（IPNB）。ICC的临床表现通常不是特异性的，患有早期疾病的患者通常无症状。患者可能出现多种症状，包括体重减轻、腹部不适、肝大及腹部肿块等。ICC患者的胆道梗阻相对比较少见，若发生胆管梗阻，则可能出现瘙痒、黄疸、腹部隐痛。

病理特征：大体病理上，肿瘤呈灰白色，因纤维间质丰富而质地坚实，切面富有黏液感，癌旁肝组织一般不伴有肝硬化。癌细胞成立方体形或柱状，细胞内或间质中常有黏液成分，无胆汁成分，呈浅染色，细胞排列呈小导管或腺样结构，具有丰富的间质。ICC的组织学外观可与由胃肠道或胰腺来源的其他肿瘤引起的转移性腺癌相似。癌细胞主要分布在病灶周围，能分泌多少不等的纤维及黏液，肿瘤内富含纤维是影像上延迟强化的病理基础。ICC与转移性腺癌的鉴别需要进一步的免疫组化评估：TTF1、CDX2、DPC4 阴性，胆管上皮 AE1/AE3、CK7和CK20阳性。ICC和混合肝细胞肿瘤之间的鉴别可能需要进一步评估肝细胞特异性标志物（例如Hep-Par-1、GPC3、HSP70、EpCAM 等）。 ICC 的血浆血清标志物具有高特异性，但灵敏度低，例如CA19-9可作为证据之一，但不足以用于诊断。

影像上病灶可呈分叶状，边缘模糊，动脉期周缘增强和胆管扩张的存在是诊断ICC的重要征象。胆管细胞癌对门脉血管的侵犯以包埋、压迫致管腔狭窄以及闭塞为主，癌栓形成较肝细胞肝癌相对少见；由于病变起源于胆管上皮，导致相应部位胆管狭窄、闭塞，从而导致肿瘤周围胆管扩张。但是起源于外周毛细胆管的ICC的肝内胆管可以不扩张。肿瘤邻近的肝包膜萎缩是其另一个重要特征，更常见于肿块型肝内胆管细胞癌，与癌细胞分泌大量纤维组织，牵拉邻近肝包膜使其凹陷有关。胆管细胞癌对门脉血管及神经、淋巴管均有明显侵蚀性，另外胆管细胞癌较易出现肝门或腹膜后淋巴结转移。

自US和CT应用以来，ICC的诊断率大为提高，螺旋CT提供了更快的扫描时间、更短的扫描间隔，可以提供多时相扫描，充分显示病灶的强化特点，在显示肿瘤的部位、形态、血供、胆道改变、周围侵犯、淋巴结转移及远处转移等方面优于US，对ICC的诊断及鉴别诊断、肿瘤分期及预后评估有重要价值，能为临床手术提供依据。另外，MRI有较好的软组织对比，在显示肿瘤本身及周围肝组织情况的改变方面较CT更有优势；MRA可直观地显示血管三维信息，有效地评价门静脉系统受肿瘤侵犯的范围；MRCP更能完整、直观、有效地显示肝内外胆管内肿物，对判断胆管侵犯范围的准确率高，且具有非侵入性、无放射性、无需造影剂等优点。MRI、MRA及MRCP三者联合应用可得到更全面、准确的诊断信息。

常缺乏特异性，可表现为类圆形或不规则、边界不清的低回声肿块，内部回声可均匀或不均匀，边界可欠清晰或呈毛刺状，也可边界清晰；可伴近端胆管扩张、肝内胆管结石、肝门淋巴结肿大、胆管内瘤栓等，伴钙化或结石可影响病灶显示。超声造影有助于明确病灶边界。肝内胆管细胞癌在彩色多普勒超声下多显示为乏血供型（图1-8-3-1）。由于肝内胆管细胞癌的超声表现具有多样性，结合多种影像学诊断方法及临床病史有助于该病的诊断。

超声造影有助于显示病灶的边界，但肝内胆管细胞癌可能会与肝细胞肝癌的造影模式有交叉。肝内胆管细胞癌在动脉期有多种增强模式，主要表现有动脉相肿块周边环状增强、不均匀增强及整体增强等，但多数在门脉相早期即出现造影剂廓清，延迟相呈明显低增强（图1-8-3-1）。研究显示，以造影剂廓清时间>60s到门脉晚期消退为明显低增强为诊断标准，对鉴别HCC与ICC的诊断灵敏度和特异度可达到78.8%和88%，与CT相当（灵敏度和特异度分别为64.5%和81.3%）。这与增强CT或CEI延迟相高增强正好相反，肝内胆管细胞癌增强CT或MRI可表现为延迟强化。

典型的外观是边缘欠清的低密度肝脏肿块，平扫具有不规则的边缘，呈分叶形状，边缘模糊，动脉期的周边边缘增强，以及静脉和延迟阶段的进行性过度增强，其中病灶周围胆管扩张是它的重要特征（图1-8-3-2、图1-8-3-3）。肝内胆管细胞癌最常见的特征是病灶持续强化（图1-8-3-2~图1-8-3-4）。

胆管扩张是ICC的重要征象（图1-8-3-5、图1-8-3-6），ICC通常在T ₁WI图像上显示低或者等信号；在T ₂WI图像上显示稍高信号，T ₂WI图像还可以显示对应于纤维化区域的中心低信号。这些信号强度变化与肿瘤成分如纤维组织、黏液及坏死组织的构成有关。当纤维组织多、黏液坏死组织少时，T ₂WI为等或稍低信号（硬癌型）；当纤维组织少、黏液坏死组织多时，T ₂WI为高信号，特别是分泌大量黏液的胆管细胞癌，此时T ₂WI信号十分明亮，甚至高于水的信号。动态增强图像显示动脉期病灶周边强化，然后造影剂逐渐和向中心填充肿瘤。在延迟图像上由于瘤内富含纤维，所以延迟趋于持续强化，可能与造影剂滞留于肿瘤中丰富密集的纤维间质有关，有许多作者认为该征象是胆管癌的特点（图1-8-3-5）。肿瘤所在肝叶在动脉期常会出现大片状或楔形的强化区，门脉期似略有强化或为等信号，而延迟期为等信号，这一征象多为肿瘤包绕浸润门静脉，导致肝动脉供血增加，发生异常灌注（图1-8-3-6）。部分病灶周边肝实质受肿瘤压迫形成脂肪变。肝内胆管细胞癌常发生淋巴结转移（图1-8-3-7）。若胆管细胞癌含大量肿瘤细胞而仅有轻中度纤维化时，动脉期也可整个肿瘤明显强化，并持续至延迟期。MRCP有助于观察导管系统的结构，从而确定肿瘤的解剖范围（图1-8-3-7）。

动脉期轻度强化或周边明显强化、静脉期及延迟期持续性强化的方式及伴随征象是诊断肝内胆管细胞癌的重要依据。伴随征象包括胆管结石、胆管扩张、病灶周围异常灌注及肝包膜回缩，其中最重要的是病灶内胆管扩张。

1.肿块型胆管癌需与以下疾病相鉴别

（1）肝脓肿：病灶呈环形厚壁强化（单环或者多环），分隔强化，壁周可看到水肿带，临床有高热、白细胞升高、肝区压痛等典型症状。

（2）肝血管瘤：由于肝内胆管细胞癌与肝血管瘤增强后持续强化峰值都很长，而且都是边缘强化，但是动脉期血管瘤的边缘呈结节样明显强化，密度与同层面主动脉的密度较接近，并且强化逐渐向病灶中心填充，延迟期血管瘤被完全或大部分填充，胆管无扩张。但对于肝硬化型血管瘤要注意，其缺乏肝血管瘤的特征性表现，表现为动脉期边缘轻度强化，常有延迟强化特点，易与肝内胆管细胞癌混淆，此时应观察有无胆管扩张。

2.浸润型胆管癌需与胆管炎鉴别，浸润型胆管癌可见肿块及扩张的胆管截断征象。

3.腔内生长型因肿块较小，不易发现同时不发生延迟强化，诊断较困难，需结合其他检查。