第一篇 肝脏

第一章 组织解剖学

第一节 解剖学

一、肝脏的形态、位置和毗邻
肝脏是人体最大的消化腺,呈红褐色,质地柔而脆,呈楔形,分为上、下两面,前、后、左、右四缘。
肝上面隆凸,与膈相接触,叫做膈面。该面与膈之间有相互移行的腹膜,为双层结构,略呈“Y”字形,呈冠状位的为冠状韧带,该韧带的两侧向左右延伸形成左、右三角韧带;呈矢状位的为镰状韧带,将肝脏分为左、右两叶,肝右叶大而厚,肝左叶小而薄。肝上面后部冠状韧带前、后层间的肝区无腹膜被覆,借结缔组织与膈相连,呈三角形,为肝裸区。
肝下面凹陷,与腹腔脏器接触,叫做脏面。此面可见“H”形的左、右两条纵沟及一条横沟(图1-1-1-1)。左纵沟窄而深,其前半部有肝圆韧带,是脐静脉闭锁后形成的索条;后半部有静脉韧带,由静脉导管萎缩形成。右纵沟较宽,其前半部为胆囊窝,容纳胆囊;后半部为腔静脉窝,下腔静脉从此穿过,肝左、中、右静脉在此注入下腔静脉,故称第二肝门(图1-1-1-2)。横沟位于中间部,有肝门静脉左、右支,肝固有动脉左、右支,肝左、右肝管以及淋巴管、神经出入,叫做肝门或第一肝门(图1-1-1-3)。这些进出肝门的结构,周围为结缔组织所包绕,叫做肝蒂。肝的脏面借“H”形沟分为4叶。左纵沟的左侧为左叶,右纵沟的右侧为右叶,两纵沟之间的部分又被横沟分为前方的方叶和后方的尾叶。
肝下缘锐利,有两个切迹,右侧为胆囊切迹,左侧为肝圆韧带切迹。
图1-1-1-1 肝
图1-1-1-2 第二肝门及其结构(虚线示镰状韧带的延长线)
图1-1-1-3 第一肝门及肝蒂
二、肝内管道系统及肝的分叶、分段
肝内管道包括Glisson系统和肝静脉系统。Glisson系统由互相伴行的门静脉、肝固有动脉及肝管的各级分支被结缔组织所包绕而构成(图1-1-1-4)。根据Glisson系统的分支与分布及肝静脉的行走划分出了肝段。Glisson系统分布于肝段内,肝静脉行走于肝段间,两者在肝内呈相嵌配布。按照Couinaud肝段划分法,以3个肝静脉作垂直平面形成纵行主裂(正中裂、左叶间裂及右叶间裂),并以左右门静脉主干进行分段(图1-1-1-5)。正中裂有肝中静脉经过,将肝分为左右两半;左叶间裂有肝左静脉经过,将左半肝分为左内区和左外区;右叶间裂有肝右静脉经过,将右半肝分为右内区和右外区。每一个区又被一个通过左右门脉支的假想平面分为上下段,共分为血流动力学上独立的8个肝段。这些段在正面观,从尾状叶(S1段)开始顺时针依次为S1、S2、S3、S4、S5、S6、S7、S8 段。Couinaud 分段法建立在门静脉分支和肝静脉走行基础上,各段之间分界明确,命名简单实用,因而很长一段时间被临床广泛采用,但其结论是以离体肝铸型标本为依据,因其失去了韧带等支持固定结构,血管等结构发生移位,因而Couinaud分段法的肝段方位与在体肝不完全相符。1957年,Goldsmith和Woodbume根据肝静脉分布提出肝段命名法,将肝分为2叶、5段和8个亚段,即肝中静脉分肝为左、右叶,右叶被肝右静脉分为右前、右后段,左叶被肝左静脉分为左内、左外段,每一个段又分为上、下两亚段,尾状叶为一独立段。1982年,有研究者在Couinaud肝段法的基础上,结合Goldsmith和Woodbume肝段命名法,用亚段代替段进行命名,即尾状叶(Ⅰ段);左外侧上亚段(Ⅱ段)、左外侧下亚段(Ⅲ段);左内侧亚段(Ⅳ段,左内侧上、下两亚段均用Ⅳ段);右前下亚段(Ⅴ段)、右前上亚段(Ⅷ段);右后下亚段(Ⅵ段)以及右后上亚段(Ⅶ段)。这更符合肝脏的功能分段。
图1-1-1-4 Glisson系统在肝内的分布
图1-1-1-5 Couinaud肝段
三、肝脏的淋巴和神经
肝脏的淋巴管分为浅、深两组(图1-1-1-6)。浅淋巴管位于肝被膜内,位于膈面中间后部的淋巴管经膈肌的腔静脉孔入胸腔,汇入膈上淋巴结及纵隔后淋巴结,左侧部者注入胃左淋巴结,右侧部者注入主动脉前淋巴结。脏面的淋巴管汇入肝淋巴结。深淋巴管分为升、降二组。升组伴随肝静脉走行,经第二肝门、膈肌下腔静脉裂孔入膈上淋巴结。降组伴门静脉的分支走行,大部分经肝门汇入肝淋巴结,小部分汇入胃左淋巴结或直接进入胸导管。肝淋巴结位于肝门,沿肝固有动脉和胆总管排列,其输出管注入腹腔淋巴结。由于肝的淋巴多经膈上淋巴结回流,故肝癌常转移至胸腔。
肝的神经来自腹腔丛和迷走神经前干的肝支,在肝固有动脉和门静脉周围形成肝丛,随血管分支而分布。
图1-1-1-6 肝的淋巴引流