注意逐邪勿拘结粪
【题解】
温疫之邪传里，贵在用泻下之法。但泻下之法，历来是被很多医家忌惮的。在东汉张仲景《伤寒论》中，所论多为外邪从表而侵袭人体，在治疗上强调解表，慎用泻下，所以有“下不厌迟”之说。吴又可之前的医者，都受《伤寒论》影响，往往必须大便干结，方敢议下，用下法后，也必须见到干结的大便才放心。吴又可则打破了这些顾虑，道破承气汤的真谛：不仅仅是用来泻下结粪的，还是用来逐邪的。其中所列三承气汤，均来自《伤寒论》，但不拘于原著剂量配比，这也是一大突破。
温疫可下者，约三十余证，不必悉具，但见舌黄、心腹痞满①，便于达原饮加大黄下之。设邪在膜原者，已有行动之机②，欲离未离之际，得大黄促之而下，实为开门祛贼之法③，即使未愈，邪亦不能久羁。二三日后，余邪入胃，仍用小承气彻其余毒④。
【注释】
①痞满：痞塞满闷。
②行动：指邪气松动后，或达表或入里，开始传变。
③开门祛贼：这里指用泄下法祛除病邪，给病邪以出路。
④小承气：指小承气汤，出自东汉张仲景《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》。由大黄、厚朴、枳实组成。彻：撤除，撤去。
【译文】
温疫，可以泻下的病症大约有三十多种，不必都具备，只要见到舌苔黄，心腹痞塞满闷，就可以用达原饮加大黄来泻下。如果邪气在膜原，已经开始松动，即将传变，在要离开膜原而又没有离开之际，有了大黄的促进，于是往下行，其实就好比把门打开，把贼赶走。即使病没有好，邪气也不能久留。两三天后，残余的邪毒进入胃腑，仍然用小承气汤清除。
大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘①，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。但要量人之虚实，度邪之轻重②，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过不及之弊。是以仲景自大柴胡以下③，立三承气④，多与少与，自有轻重之殊。勿拘于“下不厌迟”之说⑤。
【注释】
①掣（chè）肘：本义是拉胳膊，比喻从旁干扰、牵制别人的工作。
②度（duó）：揣度，推测。
③大柴胡：指大柴胡汤，出自东汉张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》。由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣组成。
④三承气：即大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。均出自《伤寒论》。大承气汤，由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成。小承气汤，由大黄、厚朴、枳实组成。大、小承气汤出自《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》。调胃承气汤由大黄、甘草、芒硝组成。出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》。
⑤下不厌迟：是后人对《伤寒论》中下法的总结，因为伤寒之邪从表而入，表邪未尽时切不可用泻下法，所以伤寒有“下不厌迟”之说。
【译文】
大凡外邪入侵人体，贵在尽早赶走，要乘着病人气血没有乱，肌肉没有消瘦，津液没有耗尽，人还没有到病危状态，用药才不至于受牵绊，愈后也容易恢复。想要治病的万全之策，不过是知道邪气在哪里，尽早拔去病根为主要考量标准而已。只需要衡量病人的虚实，推测邪气的轻重，观察病情的缓急，揣摩邪气有多少离开了膜原，然后药不漫无目的地用，用药不会太过，也不会不够。所以，张仲景在大柴胡汤以后，又立了三承气汤法，多用少用，自然有轻重的区别，不可拘泥于“下不厌迟”的说法。
应下之证，见下无结粪①，以为下之早，或以为不应下之证误投下药，殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必俟其粪结，血液为热所搏②，变证迭起，是犹养虎遗患③，医之咎也。
【注释】
①结粪：指大便秘结。结，凝结。
②搏：扰动。
③养虎遗患：语出西汉司马迁《史记·项羽本纪》：“楚兵罢食尽，此天亡楚之时也，不如因其机而遂取之。今释弗击，此所谓‘养虎自遗患’也。”比喻纵容敌人，给自己留下后患。
【译文】
当用泻下的病症，见泻下后并无结粪，就认为泻下过早，或以为这是不应泻下的病症而误用了泻下药，殊不知承气汤本来是用来为驱逐邪气而设计的，并不是专门用来泻下结粪的。如果一定要等到有结粪才敢用承气汤，势必使血和津液被邪热所伤，出现各种变证，这是养虎遗患，错在医者。
况多有溏粪失下①，但蒸作极臭，如败酱，或如藕泥，临死不结者，但得秽恶一去②，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉！假如经枯血燥之人③，或老人血液衰少，多生燥结；或病后血气未复，亦多燥结。在经所谓“不更衣十日无所苦”④，有何妨害？是知燥结不致损人，邪毒之为殒命也。要知因邪致热，热致燥，燥致结，非燥结而致邪热也。但有病久失下，燥结为之壅闭，瘀邪郁热，益难得泄，结粪一行，气通而邪热乃泄，此又前后之不同。总之，邪为本，热为标，结粪又其标也。能早去其邪，安患燥结耶？
【注释】
①溏粪：大便不成形，形似溏泥。溏，不凝结，半流动的。
②秽恶：秽浊、肮脏的东西。邪气在人体内酝酿，渐由无形而至有形，尤其是入胃后，以秽浊的形式存在。
③经枯血燥：经络脏腑津液亏乏，血亏而燥。
④更衣：上厕所的委婉说法，此处指排大便。“不更衣十日无所苦”，语出东汉张仲景《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》。
【译文】
况且，经常有溏粪没能泻下，只在体内被热气熏蒸得非常臭，像腐烂了的酱，像藕塘里的淤泥，到死也不会结成硬粪的，但只要这些秽浊肮脏的东西去掉了，邪毒从此就消失了，症状退去，脉象从此恢复正常，哪里需要非等有结粪然后再泻下呢！如果是经脉枯涸、血液枯燥的人，或者老人血和津液都亏虚衰少，就会多有大便燥结；或者病后气血没有恢复，也多有大便燥结。这就是《伤寒论》中所说的“十天不解大便也没什么难受”，这有什么妨碍和害处呢？可见，大便燥结并不会伤人，邪毒才是要人命的。主要应认识到是因邪气导致热，因热导致燥，因燥导致大便干结，并非因为大便燥结导致邪热。只是也有这种情况，久病未能泻下，大便燥结，壅闭气机，体内瘀结郁滞的邪热更加难以排出，干结的大便一解下来，气就通了，邪热就泄出来了，这又和前述不一样。总之，邪是本，热是标，干结的大便又是标，如果能尽早去邪，哪用担心大便燥结呢？
假令滞下①，本无结粪，初起质实，频数窘急者②，宜芍药汤加大黄下之③，此岂亦因结粪而然耶？乃为逐邪而设也。或曰：得毋为积滞而设与？余曰：非也，邪气客于下焦④，气血壅滞，郁而为积，若去积以为治，已成之积方去，未成之积复生，须用大黄逐去其邪，是乃断其生积之源，荣卫流通⑤，其积不治而自愈矣。更有虚痢，又非此论⑥。
【注释】
①滞下：指痢疾。
②频数窘急：次数多且泄下前困难急迫。
③芍药汤：药味组成为：白芍、当归、槟榔、厚朴、甘草。详见“战汗”条。
④客：袭入并停留。
⑤荣卫流通：荣气和卫气流行通畅。
⑥更有虚痢，又非此论：疑为衍文，或为后人批注误入正文，故删去。虚痢指虚症痢疾，在杂病之列，而本书论温疫，若有痢疾兼证，皆为实证，无需此句。
【译文】
如果是痢疾，本来没有结粪，刚开始的时候，病人身体还很好，下痢次数多，窘迫急痛，宜用芍药汤加大黄以泻下，这难道也是因为有结粪才用的吗？这其实是为驱逐邪气而用的。有人说，难道不是为清除积滞而用的吗？我说：不是。邪气停留在下焦，气血壅滞，产生郁积，如果以去积为治法，已成的积滞刚去掉，新的积滞又会产生。必须用大黄把邪气攻逐出去，这才是截断了积滞的源头，营卫流通了，其积滞可以不治而愈。
或问：脉证相同，其粪有结有不结者何也？曰：原其人病至，大便当即不行，续得蕴热①，益难得出，蒸而为结也。一者其人平素大便不实，虽胃家热甚②，但蒸作极臭，状如粘胶，至死不结。应下之证，设引经论“初硬后必溏，不可攻之”句③，诚为千古之弊。
【注释】
①蕴热：蕴积而生热。
②胃家：与胃相关的消化系统，通常包括胃、大肠、小肠等。
③初硬后必溏，不可攻之：指大便解出时先干后稀溏，为脾虚证，不可再度攻下。出自东汉张仲景《伤寒论·辨发汗吐下后病脉证并治第二十二》：“阳明病，下之，心中懊
而烦，胃中有燥屎者，可攻；腹微满，初头鞭，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。”
【译文】
有人问：脉象、症状都相同，为什么大便有的干结，有的不干结呢？我说：因为有人刚病的时候，大便马上解不下来了，接着邪热蕴积，大便就更难解出，被热蒸干了其中的水分，变为干结。或者这个人平素大便就不成形，虽然肠胃邪热很盛，也只能把粪便熏蒸得极臭，像粘胶一样，到死都不干结。这些都是应该泻下的症候，如果执着于《伤寒论》中“初硬后必溏，不可攻之”的字句，就是几千年来留下来的弊病了。
大承气汤①
大黄五钱 厚朴一钱 枳实一钱 芒硝三钱
水、姜煎服，弱人减半，邪微者各复减半。
小承气汤
大黄五钱 厚朴一钱 枳实一钱
水、姜煎服。
调胃承气汤
大黄五钱 芒硝二钱五分 甘草一钱
水、姜煎服。
按：三承气汤，功用仿佛。热邪传里，但上焦痞满者②，宜小承气汤；中有坚结者，加芒硝软坚而润燥③，病久失下，虽无结粪，然多粘腻结臭恶物，得芒硝则大黄有荡涤之能④，设无痞满，惟存宿结而有瘀热者⑤，调胃承气宜之。三承气功效俱在大黄，余皆治标之品也。不奈汤药者，或呕或畏，当为细末，蜜丸汤下。
【注释】
①大承气汤：本方与后文小承气汤、调胃承气汤合称三承气汤，出自东汉张仲景《伤寒论》，本书剂量与原方有出入，不可拘泥，宜临证参酌。
②痞满：痞闷胀满。
③软坚：使坚硬的东西软下来。芒硝味咸，咸能软坚，又能润下。
④荡涤之能：即洗涤推荡的作用，能去掉肠胃中的秽浊。
⑤宿结：因宿便未下而产生的硬结。瘀热：因气血瘀滞而导致的邪热。
【译文】
大承气汤
大黄五钱 厚朴一钱 枳实一钱 芒硝三钱
用水加姜煎服，体弱者剂量减半，受邪轻微者剂量再减半。
小承气汤
大黄五钱 厚朴一钱 枳实一钱
用水加姜煎服。
调胃承气汤
大黄五钱 芒硝二钱五分 甘草一钱
用水加姜煎服。
按：三种承气汤，功用差不多。当热邪传里，只有上焦痞满胀闷，适宜用小承气汤；肠胃中有坚硬结粪，可加芒硝滋润燥结，将其软化，病久未能及时用下法，即使没有结粪，但有很多黏腻秽浊恶臭的东西在里面，有了芒硝，则大黄有洗涤推荡的作用。假如没有痞满，只有宿结和瘀热，可用调胃承气汤。三个承气汤的功效都在大黄，其他都是治标的药。如果有人受不了汤药，吃了就会呕吐，或者对汤药心存畏惧，可以把这些药打成细粉，加蜂蜜搓成丸子，开水送下。