第四节　肌张力障碍

一、Meige 综合征

Meige 综合征于1910年由法国医生Henry Meige 首先进行了描述，主要表现为眼睑痉挛和口- 下颌肌张力障碍，可分为三型：①眼睑痉挛型。②眼睑痉挛合并口- 下颌肌张力障碍型。③口- 下颌肌张力障碍。第I、Ⅲ型为Meige 综合征不完全型，第Ⅱ型为完全型。

【临床表现】主要累及眼肌和口、下颌部肌肉；眼肌受累表现为眼睑刺激感、眼干、畏光和瞬目频繁，后发展成不自主眼睑闭合，痉挛可持续数秒至数分钟。多数为双眼，少数由单眼起病，渐波及双眼，影响读书、行走，甚至导致功能性“失明”。眼睑痉挛常在精神紧张、强光照射、阅读、注视时加重，在讲话、唱歌、张口、咀嚼和笑时减轻，睡眠时消失。口、下颌肌受累表现为张口闭口、撇嘴、咧嘴、缩唇、伸舌扭舌、龇牙、咬牙等。严重者可使下颌脱臼，牙齿磨损以致脱落，牙龈撕裂，咬伤舌和下唇，影响发声和吞咽；痉挛常由讲话、咀嚼触发，触摸下巴、压迫颏下部等可减轻，睡眠时消失。

【辅助检查】目前尚无确诊本病的特异性检查。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　主要依据有眼睑痉挛和/ 或口面部肌肉对称性、不规则收缩，Tricks 现象以及睡眠时消失等临床特点，可诊断本病。

2.鉴别诊断

（1）面肌痉挛：面肌痉挛表现为阵发性单侧面肌的不自主抽搐，即一种间歇、不随意、不规则的阵发样面部肌肉收缩。大多局限于一侧，常发于眼睑，可波及面部肌肉，发作严重者终日抽搐不停。常在疲倦、精神紧张、自主运动时加剧。有些患者在抽搐时伴有面部轻度疼痛，少数患者可伴有同侧头痛、耳鸣。

（2）三叉神经痛：三叉神经痛是一种面部阵发性短暂的剧烈疼痛，疼痛严重时可伴有面部肌肉抽搐。Meige 综合征严重时也会出现面部疼痛的症状，但是疼痛感没有三叉神经痛强烈。

（3）抽动秽语综合征：抽动一般首发于面部，表现为眼和面肌迅速、反复不规则的抽动，如眨眼、鼻子抽动、扮鬼脸，以后出现其他部位的运动性抽动，如甩头、点头、颈部快速而短促伸展、耸肩，症状可逐渐向上肢、躯干或下肢发展，出现肢体或躯干短暂的、暴发性的不自主运动，如上肢投掷运动、踢腿、下跪、屈膝、顿足或躯干弯曲、扭转动作等。时常在抽动时不自主发声，呈现为咒骂状。

（4）干眼：指任何原因造成的泪液分泌的质或量异常，泪膜稳定性下降，伴有眼部不适和/或眼表组织病变的多种疾病的总称。常见症状包括眼干涩、眼疲劳、眼痒、异物感、灼热感、分泌物黏稠、怕风、畏光、对外界刺激敏感，但不表现为眼部肌张力障碍。

【治疗】目前尚无根本的治疗方法，临床以对症治疗、提高生活质量为主要目的。治疗方法包括口服药物、A 型肉毒杆菌毒素（BTX）局部注射、手术等。原则上一般对早期患者首先采取口服药物治疗，可结合局部注射治疗；对病程较长、口服及局部注射治疗效果不佳、患者日常生活明显受到影响者，可考虑手术治疗。方法的选择建议逐步升级，循序渐进。

二、扭转痉挛

扭转痉挛于1911年由Oppenheim 医生首先命名，是指全身性扭转性肌张力障碍，又称畸形性肌张力障碍，临床上以四肢、躯干甚至全身的剧烈而不随意的扭转运动和姿势异常为特征。按病因可分为原发性和继发性两型。

【临床表现】各种年龄均可发病，儿童期起病者多数有阳性家族史，多属于原发性，症状常从一侧或两侧下肢开始，可逐渐进展至广泛的不自主扭转运动和姿势异常，导致严重的功能障碍。成年期起病者多为散发，多可寻找到见继发病因，症状常从上肢或躯干开始，约20%的患者最终发展为全身性肌张力障碍，一般不会严重致残。

早期表现为一侧或双侧下肢的轻度运动障碍，足呈内翻跖屈，行走时足跟不能着地，随后躯干和四肢发生不自主的扭转运动。最具特征性的表现是以躯干为轴的扭转或螺旋样运动。常引起脊柱前凸、侧凸和骨盆倾斜。颈肌受累则出现痉挛性斜颈。面肌受累时可出现挤眉弄眼、牵嘴歪舌、伸缩嘴唇、伸舌扭舌等。肌张力在扭转运动时增高，扭转运动停止后则转为正常或减低。自主运动或精神紧张时加重，睡眠时完全消失。

常染色体显性遗传者的家族成员中，可有多个同病成员或有多种顿挫型局限性症状，如眼睑痉挛、斜颈、书写痉挛、脊柱侧凸等症状，且多自上肢开始，可长期局限于起病部位，即使进展成全身型，症状亦较轻微。

【辅助检查】血电解质、药物浓度、微量元素及生化检查，有助于鉴别诊断及分类；CT、MRI 及PET 或SPECT 等检查，对鉴别诊断有意义。基因分析对确诊某些遗传性肌张力障碍疾病有重要意义。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　扭转痉挛的诊断并不困难，因颈部、躯干四肢及骨盆等奇异的扭转运动为本病所特有诊断特征。

2.鉴别诊断

（1）痉挛型脑瘫：是指出生前至出生后早期（一般指生后4周之内），在脑发育未成熟阶段受到损害，而造成非进行性但永久存在的脑损害，引起的一种以运动障碍和姿势异常为主的综合征。强直型脑瘫表现为四肢僵硬、强直，不能自主活动。大脑发育不全是指婴儿出生后因各种原因而引起的大脑发育不全，表现为呆滞、多动、痴傻等现象。

（2）舞蹈症、僵人综合征：舞蹈症的不自主运动速度快、运动模式变幻莫测、无持续性姿势异常，伴肌张力减低；扭转痉挛的不自主运动速度慢、运动模式相对固定、有持续性姿势异常，伴肌张力增高。僵人综合征表现为发作性躯干肌（颈脊旁肌和腹肌）和四肢近端肌紧张、僵硬和强直，而面肌和肢体远端肌常不受累，僵硬可明显限制患者的主动运动，且常伴有疼痛，肌电图检查在休息和肌肉放松时均可出现持续运动单位电活动，易与扭转痉挛区别。

【治疗】

1.药物治疗

（1）左旋多巴类：对常染色体显性遗传的多巴反应性痉挛可明显改善症状，通常小剂量即可有效。左旋多巴类药物对其他类型的扭转痉挛效果较差。

（2）抗胆碱能药：抗胆碱能药物（如苯海索）可在左旋多巴类药物治疗无效时选用，对继发性扭转痉挛有较好疗效。

（3）GABA 能药物：如氯苯丁氨酸。对于继发性痉挛伴有疼痛和僵直的患者可考虑采用鞘内注入Baclofen，但此法的长期疗效未得到证实。

（4）其他药物：如中枢性肌松剂、安定类、止痛药等均可缓解本病的某些症状，抗多巴胺能类制剂的应用存有争议，因为有可能诱发肌僵直。

2.外科治疗　包括神经核毁损术和脑深部电刺激术（DBS）等。

三、手足徐动症

手足徐动症或称指痉症或易变性痉挛，是肢体远端为主的缓慢弯曲、蠕动样不自主运动；极缓慢的手足徐动导致姿势异常与扭转痉挛颇为相似，后者主要侵犯肢体近端、颈肌、躯干肌，典型表现为以躯干为轴扭转。

【临床表现】

1.先天性手足徐动症通常为出生后即出现不自主运动，亦可于生后数月症状才变明显。发育迟缓，开始起坐、行走或说话的时间均延迟。不自主运动起初皆不明显，直至患儿能做随意运动时才被发觉。症状性手足徐动症可发生于任何年龄，性别无差异性。由肝性脑病、吩噻嗪、氟哌啶醇或左旋多巴过量引起的手足徐动症常于成年以后或老年期发病。

2.特有的手足徐动性运动，是患者手足不断做出缓慢的、弯弯曲曲的或蚯蚓爬行样的奇形怪状的强制运动，四肢的远端较近端表现显著。下肢受累时，趾常自发地背屈，造成假性的巴宾斯基征。面部亦可受累，患者常弄眉挤眼，扮成各种鬼脸。咽喉肌和舌肌受累时，可有言语不清，构音困难，舌头时而伸出时而缩回，可有吞咽障碍。尚可伴有扭转痉挛或痉挛性斜颈。可于情绪紧张、精神受刺激或做随意运动时加重，完全安静时减轻，入睡时停止。

3.肌张力时高时低，故又称易变性痉挛，约半数患者因锥体束受累可出现双侧轻瘫或痉挛，特别是下肢。50% 以上的患者有智力障碍。

4.大多数为慢性疾病，病程可长达数年或数十年，少数患者病情可长期停顿不进展，手足徐动运动严重，且伴有咽喉肌受累者，可早期死于并发症。

【辅助检查】

1.血、尿、便常规及电解质检查，依病因不同可有不同结果；脑脊液检查有鉴别诊断意义。

2.脑瘫患儿的头颅MRI 检查，T2WI 多可见双侧下丘脑、壳核对称性高信号，部分可见侧脑室周围高信号。

3.SPECT 检查显示，发作时对侧基底核区脑血流量降低。其他脑部疾病导致的症状性手足徐动症，CT、MRI 可有相关表现。

4.基因检测对原发病因诊断有意义。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　手足徐动症有手足特殊姿势的不自主运动，故诊断并不困难。

2.鉴别诊断　本病应与假性手足徐动症区别。后者是因肢体位置觉丧失而造成的，伴有额叶、后索和侧索合并损害或周围神经损害。极缓慢的手足徐动导致姿势异常与扭转痉挛颇为相似，后者主要侵犯肢体近端、颈肌和躯干肌，典型表现以躯干为轴扭转。应注意与舞蹈- 手足徐动症等不同临床类型间的鉴别，舞蹈- 手足徐动症患者肢体、躯干及面部出现范围广泛的不自主运动，表现为粗大、多变和迅速跳动样。

【治疗】治疗疗效不肯定。脑瘫患儿采用立体定向术毁损丘脑后结节、背外侧核及小脑齿状核或不同位点相结合可改善运动障碍。发作性运动源性舞蹈- 手足徐动症与家族性发作性舞蹈- 手足徐动症相同，以镇静、抗癫痫为主，非特发性者应寻找病因治疗。

四、痉挛性斜颈

痉挛性斜颈于1652年由荷兰医生Tulpius 首先提出，常于30～50岁发病，也可发生于儿童或老年人，男女比例为1∶2。

【临床表现】以胸锁乳突肌、斜方肌为主的颈部肌群阵发性不自主收缩，引起头向一侧扭转或阵挛性倾斜。早期表现为周期性头向一侧转动或前倾、后仰，后期头常固定于某一异常姿势。根据基本症状可分为四型：旋转型、侧挛型、后仰型、前屈型。有的患者临床症状是多种类型的混合表现。受累肌肉常有痛感，亦可见肌肉肥大，可因情绪激动而加重，手托下颌、面部或枕部时减轻，睡眠时消失。

【辅助检查】一般需要行头颈部MRI、CT 检查，排除其他疾病。肌电图有助于明确痉挛的肌肉。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　根据病史、体检发现颈部有痉挛的肌肉群、肌电图检查可诊断本病。

2.鉴别诊断　需要与先天性肌性斜颈、寰枢椎半脱位相鉴别。先天性肌性斜颈是胎儿在出生过程中甚至在出生前胸锁乳突肌受伤、出血，随后受伤的胸锁乳突肌渐渐出现瘢痕挛缩，导致头颈部偏斜。一般在婴儿开始坐立前就能发现症状，与痉挛性斜颈不难鉴别。寰枢椎半脱位根据病史、体检及肌电图检查，与痉挛性斜颈不难鉴别。

【治疗】

1.药物治疗　有一定的效果，但难以根治。常用的药物有美多巴、巴氯芬、安定类、氟哌啶醇等。

2.肉毒杆菌毒素注射治疗　有效，但是药效持续时间约为3～4个月，患者需要反复注射才能获得长期的缓解。

3.手术治疗　手术方式有多种，有效率亦不同，有相应的风险。脑深部电刺激术（DBS）安全、有效，但费用较高。

五、书写痉挛

书写痉挛和其他职业性痉挛是指在执行书写、弹钢琴、打字等职业动作时手和前臂出现的肌张力障碍和异常姿势，患者常不得不用另一只手替代，而做与此无关的其他动作时则正常。患者书写时手臂僵硬，握笔如握匕首，肘部不自主地向外弓形抬起，腕和手弯曲，手掌面向侧面，笔和纸几乎呈平行。

【临床表现】好发于20～50岁长期从事书写的人，部分患者有阳性家族史。多数起病隐匿，缓慢渐进，常有过度疲劳书写或用手操作的诱因。先感觉手指部易疲劳或腕部疼痛，继之出现特有的书写痉挛，表现为书写时出现手及前臂肌肉痉挛，多为腕屈曲、向尺侧外旋，或手指不自主屈伸。患者在持笔时或开始写字时困难，此病最重要的特点是书写时痉挛，不写字时症状消失。肌力完全正常，有时只是单用钢笔、小笔困难，而用铅笔、大笔或对侧手写字时又完全正常，书写以外的手部活动不受影响。患者可以正常工作，不存在失用现象。约1/3的患者伴有震颤。如在儿童时期起病，可为帕金森病或进行性核上性麻痹的一部分。神经电生理检查发现做书写动作时，主动肌和拮抗肌同时收缩，与写字无关的肌肉如肩肘部肌肉也有收缩。

临床上将本病可分为三型：①痉挛型（肌张力亢进型）是最常见的一型，写字时很快引起手肌、腕部肌肉痉挛或交替收缩状态。②麻痹型（无力型）是写字时有疲劳无力感，不能随意支配，类似麻痹状态而不能用笔，有时沿神经走行出现疼痛。③震颤型（运动亢进型）是写字时可见手摇动性震颤，随着写字震颤逐渐增强，尤其是在精神紧张的影响下更为显著。

【辅助检查】血电解质、药物浓度、微量元素及生化检查有助于鉴别诊断。CT、MRI 检查对颅内疾病的鉴别诊断有意义。肌电图检查对鉴别诊断有意义。基因分析对鉴别某些遗传性肌张力障碍疾病有重要意义。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断

（1）所有患者都存在手部震颤，导致书写困难。需用该手的熟练工作和工具的使用时也可出现震颤，但程度较轻。

（2）体检时发现患者不仅在书写，而且在手部保持这种姿势时都有震颤。上肢尚有非特异性动作性震颤，幅度比书写震颤小。

（3）根据手部震颤出现的不同情况，可将原发性书写震颤分为两型：仅限于书写时出现震颤，称为任务诱导型；书写及保持书写姿位时均有震颤，称为姿位敏感型。

2.鉴别诊断　需要与特发性震颤、姿势性震颤、位置性震颤、帕金森病及其他肌张力障碍疾病导致的震颤和肌张力增高相鉴别。

【治疗】部分轻症书写痉挛患者饮酒后症状可改善。约1/2早期患者服用普萘洛尔和氯硝西泮可减轻症状。小剂量的扑米酮对震颤也有较好疗效。随着病程延长和病情进展，药物治疗的效果逐步下降。

六、多巴反应性肌张力障碍

多巴反应性肌张力障碍（DRD）又称伴有明显昼间波动的遗传性肌张力障碍或称Segawas 病，由Segawas 于1976年首先报道。本病常于儿童期发病，女性多见，男∶女之比为1∶（2～4）。起病缓慢，通常首发于下肢，表现为上肢或下肢的肌张力障碍和异常姿势或步态，步态表现为腿僵直、足屈曲或外翻，严重者可累及颈部。肌张力障碍亦可合并运动迟缓、齿轮样肌强直、姿势反射障碍等帕金森综合征的表现。症状具有昼夜波动性，一般在早晨或午后症状轻微，运动后或晚间加重。此种现象随年龄增大会变得不明显，一般在起病后20年内病情进展明显，20～30年趋于缓和，至40年病情几乎稳定。对小剂量左旋多巴有戏剧性和持久性反应是其显著的临床特征。长期服用左旋多巴无须增加剂量，且不会出现左旋多巴的运动并发症。

【临床表现】不同亚型的DRD 起病和临床表现各不相同。

1.鸟苷三磷酸环化水解酶缺乏综合征（CTPCH-DRD）这是最常见也是最典型的DRD类型。通常为儿童期起病，表现为局灶性或阶段性下肢肌张力障碍，伴有行走困难。这些症状可能在一天快结束时加重（日间波动），并可能伴有家族史（常染色体显性遗传）。患者的肌张力障碍可表现为节段性、全身性或轴性，但通常会累及下肢。在成人患者中，CTPCH-DRD 较为少见，这些患者主要表现为帕金森综合征或肌张力障碍性震颤。

2.墨蝶呤还原酶缺乏综合征（SR-DRD）　主要见于婴幼儿，大部分患儿表现为肌张力障碍、发育迟滞、轴性肌张力减低、眼动危象以及症状日间波动。由于出现运动和认知障碍，也容易被误诊为脑瘫。SR-DRD的患儿也可出现其他运动障碍的表现，包括舞蹈症或静止性震颤。

3.酪氨酸羟化酶缺乏综合征（TH-DRD）　这是最严重的DRD表现形式，主要见于婴儿，表现为婴儿帕金森综合征、痉挛性截瘫或进行性婴儿脑病。SR-DRD和TH-DRD有时也会被称为DRD叠加综合征。

【辅助检查】

1.血、尿、便常规通常正常；肝功能检查正常，有鉴别诊断意义。

2.脑脊液检查可正常，脑脊液中高香草酸及生物蝶呤含量可降低，脑脊液蝶呤分析中不同的DRD综合征脑脊液代谢物的情况不同，有助于鉴别不同的DRD。

3.脑电图、诱发电位、头颅CT、MRI 及PET 检查均可正常，如有必要可进行　FP-CIT SPECT检查用于鉴别其他的神经退行性疾病，比如年轻患者起病的帕金森病与帕金森综合征型的DRD。

4.遗传学检测包括导致　CTPCH-DRD的GCH1基因以及编码SR的SPR基因和TH基因检测，并对患者及其家属进行遗传学咨询。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　根据儿童或成人起病时，以原因不明的肢体肌张力异常、震颤、步态怪异等为首发症状，晨轻暮重为主要临床特点，尤其有家族遗传史者，且对小剂量多巴制剂有疗效，应高度怀疑本病。

2.鉴别诊断

（1）脑性瘫痪：以肌张力异常增高及痉挛为主要特征，常伴智力低下、惊厥及情绪障碍，症状无波动性，对多巴制剂无反应。

（2）少年型帕金森病：很少发生在8岁以下儿童，PET 检查示18F-dopa 摄取量下降，长期应用多巴制剂需要逐渐增加剂量，易出现副作用。

（3）肝豆状核变性：常伴肝功损害及智力、精神异常，角膜可见K-F 环。

（4）痉挛性截瘫：极少数患者初始症状、体征与痉挛性截瘫相似，小剂量多巴的戏剧性反应可能是最重要的鉴别要点。

【治疗】小剂量多巴制剂对DRD 有戏剧性的疗效。半数患者用药当天即见效，起效时间一般不超过7d。一旦怀疑本病，立即用药，可作为诊断性治疗。左旋多巴/苄丝肼（美多巴）可长期持续用药，副作用少；若停药，症状即再出现。

七、发作性运动障碍

发作性运动障碍表现为突然出现且反复发作的运动障碍（可分为肌张力障碍型和舞蹈手足徐动症型），发作间期正常。Demirkiran 于1995年根据病因、诱发因素、临床症状、发作时间将发作性运动障碍分成以下4类。①发作性运动诱发性运动障碍（PKD）：突然从静止到运动或改变运动形式诱发。②发作性过度运动诱发性运动障碍（PED）：在长时间运动后发生，如跑步、游泳等。③发作性非运动诱发性运动障碍（PNKD）：自发发生，或可因饮用酒、茶、咖啡或饥饿、疲劳等诱发。④睡眠诱发性发作性运动障碍（PHD）：在睡眠中发生。

【临床表现】典型PKD 多由突然动作诱发，如起立、接电话或起跑等，运动的形式、速度及幅度的改变以及意图动作或在持续动作中加入其他动作时可诱发；此外，情绪紧张、图像和声音等刺激亦可诱发。2/3的PKD 患者发作前可有先兆症状，多表现为受累肢体无力感、受累部位肌肉紧张感、浅感觉不均一以及头晕等。部分患者在出现先兆症状后可通过减慢患肢动作以阻止发作。发作形式包括肌张力障碍、舞蹈样动作、投掷样动作或混合发作，多为偏侧发作，亦可双侧或双侧交替发作。约1/3的患者发作时累及面部肌肉，出现挤眉弄眼和构音障碍。PNKD 多由摄入茶、咖啡或酒精、精神压力、疲劳等非运动因素所诱发，饥饿以及女性月经期亦可诱发，也可于安静状态下自发。40%左右的患者可有先兆症状，如肢体紧张感、口部不自主运动或焦虑，部分患者可控制发作。大多数患者表现为双侧的肌张力障碍、舞蹈样动作和手足徐动症，异常动作多起源于单侧肢体，逐渐累及其他部位；近半数患者伴有构音障碍。原发性PED 的发病年龄为2～30岁，多于儿童期起病，男女比例约为2∶3。PED 由长时间或持续性运动（15～30min）诱发，且不被酒精、咖啡等非运动因素诱发。发作持续时间为5～45min，一般不超过2h。发作局限于长时间运动后的肢体，近80% 的患者为下肢受累，部分患者可发生跌倒。PED 患者可能存在不同程度的认知功能障碍，可伴有癫痫、偏头痛、交替性偏瘫、溶血性贫血、侵袭性行为等。临床以散发性病例为主，仅约10%的患者存在家族史。PHD 目前已明确的疾病本质为夜间额叶癫痫，本病起病年龄为0～20岁，男女比例约为7∶3。发作形式包括阵发性觉醒、阵发性肌张力障碍和阵发性梦游样行为等。可伴有噩梦、言语、惊醒、哭喊、呼吸不规则及心动过速等，同一患者往往表现刻板。部分患者可有非特异性先兆，如肢体麻木、恐惧、颤抖、头晕、坠落感或牵拉感。发作期间意识清晰，发作后无意识模糊并可重新入睡，醒后能够清晰回忆。白天小睡时亦可发作，临床表现与夜间发作相似，觉醒状态下发作极为罕见。发作时脑电图可见尖波或棘波，发作间期睡眠脑电图可见低频痫样波。

【辅助检查】根据患者的情况完善相关辅助检查，如血电解质、甲状腺功能、头颅MRI、脑电图、多导睡眠监测、脑脊液生化检查以及认知功能检测等。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　主要依据患者的临床表现，详细了解起病年龄、发作特点、诱因、缓解规律、既往病史、家族史及诊治经过，并进行完整的神经系统体格检查。

2.鉴别诊断　应与癫痫、抽动、癔症、异常睡眠等疾病相鉴别。

【治疗】小剂量的抗癫痫药物对PKD 效果明显。有临床病例报道的药物有卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、托吡脂及左乙拉西坦等。睡眠可预防PNKD 的发作或缓解症状。可用苯二氮类药物治疗。PED 的治疗可采用乙酰唑胺、左旋多巴和苯海索。也有报告用巴氯酚治疗继发于创伤的PED 有效。