Piece 14
难搞的老鼠药中毒

2006年3月，在感染科工作了11年的我调任急诊科主任，工作之初临床思维相对局限。有天上午，来了一位60多岁的男性农民，因鼻出血来我院就诊，五官科已经给予鼻腔填塞治疗，还是有少量出血，予转急诊治疗。患者随病例带来两张化验单，血常规基本正常，凝血功能异常，PT、APTT均显著升高，肝功能正常，无口服华法林。

因为经济原因，患者拒绝住院。我当时怀疑是血友病，建议患者到上级医院血液病专科诊疗，也被患者拒绝。因为没有搞清楚病因，首要措施是止血，给予补充血浆，维生素K1治疗，当天晚上血止住了。第二天复查凝血功能也明显好转，患者一再要求离院，血化验也趋于正常，便回家了。

三天后，患者回医院取鼻腔填塞物，鼻腔没有了填塞，又是出血不止。复查凝血功能，与上次化验结果大致相同。再次止血，给予补充血浆，维生素K1治疗，并反复询问病史与诱因。趁家人不在时，患者偷偷告诉我：“十几天前，心情不好时我吃过一包老鼠药，本以为很快会死去，但一直没有感觉。”这时诊断完全可以明确了——敌鼠钠中毒。我开了留观三天的医嘱，每天20mg的维生素K1静滴，三天后患者凝血功能完全正常，鼻腔填塞纱条顺利拿掉，患者非常开心地出院了。隐藏的原因被我发现，又增加了自己的诊断阅历，我也非常开心。

我洋洋得意地到处分享诊断经过。一周后，患者再次出现在急诊科，让我很是意外。患者又鼻出血了，复查凝血功能，还是老样子。我再次怀疑会不会真是血友病，建议转院，患者坚决不同意。我拨通了浙一医院血液科同学的电话，老同学回答：“我认为这个年龄发现血友病的可能性不大，结合老鼠药中毒史，是敌鼠钠中毒不会错，建议应用维生素K1治疗时间要长一点，估计需要一个月。”得到肯定，接下来先是每天肌注20mg维生素K1，逐渐减量到10mg，再后来隔天肌注一次，这样逐步减少，一个月后才停药，为了不重蹈上次的覆辙，复查几次凝血功能，完全正常后治愈出院。