后记与经验分享：

虽然经过曲折的调解和解释，最后得到妥善处理，家属也理解接受了，但是这件事情给我留下难以磨灭的深刻印象。总结如下。

1．急诊医学的高风险、高压力、高要求，在这个病例上体现明显。一个典型休克，但休克原因待查的患者，入急诊，在非常有限的3~5分钟内问诊、查体、查血压指标，立即识别出病危，而且告知家属签字。并在20多分钟内，进行了抽血，吸氧，监护，告知病重，签字，床边心电图，送化验，建立静脉通路，快速补液，以及多巴胺针微泵升压。可以说，速度很快，一点也没有耽搁，急诊素养非常不错。当时我是首诊医师，那个时候也是干了七八年急诊的主治医师。急诊护士的配合也很默契。心电图、留置针、化药、输液等都需要时间，而且用的都是急诊备用药物，不是常规开药、付钱、药房取药这种流程，速度已经是当时最快了！虽然已经全力以赴，做到做好，但是，病情从来不会因为医生的努力而晚来半分钟。患者来的时候意识模糊，20多分钟就心跳停止。不管多么高质量的心肺复苏，患者心脏就是没有反应，而且输液时间不久。但在家属眼里，仅仅是20多分钟，他们就与父亲天人永隔。就在20分钟前，父亲还在说话，而现在，他们以后的生活中就再也没有父亲了！这个时候，家属就把所有的情绪都发泄在医护人员身上，风险之高和压力之大，显而易见。急诊工作中遇到过形形色色、各种各样的危重病，尤其是来的时候已经濒危，但还没有死亡，走进急诊很快就死亡的病例，不管你的抢救速度如何高效，水平如何高，还是多么权威的专家或者多么高层次的医院接诊，都不敢保证百分之百救回所有的危重病患。谁也不敢保证，这是科学，毋庸置疑的！虽然如此，但我一直认为急诊医学需要高素质、经验丰富的急诊医师。高素质，不仅是专业水平高，而且在沟通能力方面也要很强。

2．有效而且高效的沟通对于急诊医师以及医疗安全很重要。这个病例，入急诊就是危重，典型休克，马上告知了病重，请家属签字，判断非常快。但是，在告知和签字的同时，作为首诊医师的我对患者的判断是随时会有生命危险。但家属的理解是，医师都是套路，吓一吓家属，可能是病情重，但不认为马上会死。这就是医务人员和家属在认知上的差别，也是在信息方面的不对称。作为医师，本科学医五年，实习，老师带教，从小医生做起，千锤百炼，对疾病的认识专业得多。而家属是普通老百姓，哪里见过多少次生死离别，或会死人的场景。而且，医师告知病重，如果不说清楚患者有可能马上会死，患者家属在心理上、思想上，常常也认识不到。除非你清清楚楚告诉家属：你的亲人很可能马上会死亡，并向其分析病情危急的原因，通俗易懂地告诉家属，哪个脏器，出了什么致命的问题。必须通知所有主要亲人。就算你这么清清楚楚明明白白地告知了，有的时候，家属仍然不理解，比如心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞，有时候有的患者并没有剧烈胸痛，人也清醒，但是却是凶险万分。家属如果对医务人员不够信任，或者医疗常识不足，很容易以为没事情，不配合。或者虽然在病重通知书上签字了，但内心深处并不认同。一旦突然死亡，才会号啕大哭或者悲愤交加，或者迁怒于医务人员，等等。沟通、告知、签字，是分层级的，首先建立在首诊医师对疾病风险程度快速识别的基础上，识别出危险，快速告知。一定要记得用通俗易懂的语言告知家属病情和危险程度，快速签字。真正在随时有生命危险的时候，用词要直白一点。“随时会死”，或者“已经濒临死亡边缘”，这种直白的语言虽然听起来有点残酷，但是，会更加直接，更加容易理解，不容易误解。告知签字的时候，要弄清楚是什么家属，还有哪些主要家属没有到医院。如果主要家属，如配偶、父母、子女、兄弟姐妹等都没有到，应尽快让在场家属通知未到家属，转告病情危险。必要时，打电话跟家属简要沟通。通俗直白的语言，如“有可能马上会死”，比无关痛痒的语言，如“有生命危险”，会让家属更加明白事情的严重性。根据情况，以及在场家属的文化层次、理解能力选用合适的沟通方法。

3．医院管理和充足人力资源配备很重要。如果给急诊配备的人力充足，在抢救这个休克患者时，有工友帮忙送血标本，送心电图去心电图室，而患者儿子、女儿没有离开，也许沟通会更加深入有效，后面的误会有可能不会产生。如果没有凑巧的事情，如生化仪器故障等，结果又将不同。这些管理方面需要改进的问题、人力不足的问题，难道不会增加急诊风险？一股脑儿把各种因素造成的急诊风险都压到急诊首诊医师身上，其实是非常不公平的。

（刘启茂）