前言

病历书写是培养医师临床思维能力、严谨工作态度和工作责任心的重要手段。书写科学、完整及逻辑缜密的病历，对于各级医师加强对疾病的认识、掌握病史采集技巧和方法、积累临床经验、提高临床诊断思维能力和语言表达能力等都具有重要培养作用。现阶段，病历书写不仅是正确诊断疾病和制订治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功；还是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料；进行临床科研和临床医学教育的重要资料；更是患者的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。此外，还承载了很多法律法规相关内容，一旦发生医疗纠纷或事故，医疗文书尤其是病历文书则往往成为判定的最终甚至唯一依据。因此，病历文书在新的医疗环境中还承担了医学专业以外的很多功能，其重要性不言而喻。

病历书写要求真实性、系统性和完整性，而且要按时、按质、按统一规格完成，文笔精炼，术语准确。随着信息化程度的提高，模板化电子病历上线。电子病历缩短了书写病历的时间，同时也避免了手写病历字迹潦草和书写过程中缺项、漏项以及因涂改而需重新书写等情况，但随着电子病历的推广，临床医师包括规培医师和实习医生在内都存在过分依赖模板，往往不假思索地进行复制、粘贴，忽视了病史的询问和采集，以及在此基础上进行的临床思维和对疾病的判断。久而久之，不仅对病历作为法律文本的严谨性、严肃性缺乏重视，更使医师产生思维惰性，缺乏独立思考和深入分析问题的能力，影响了医师的诊疗思路的拓展。目前，经过规范化培训进入临床的医师病历书写质量良莠不齐、临床诊疗思路差距较大，这对年轻医师的培养及临床业务能力的发展均有一定的影响。

另外，教学医院均是具有综合诊治能力的大型医院。每一位带教医师均面临着繁重的医疗业务和教学、科研等多重压力，临床带教过程中很难有精力面对面、手把手地指导帮助学生提高病历书写水平。如果学生无法通过自身努力和靠谱的参考书阅读，病历书写水平肯定难以得到有效提高。长此以往，等到这些学生成为带教老师后，他们也往往失去了指导学生病历书写的能力。医学是一门不断进步的科学，没有扎实的基础就没有继承，没有继承就不可能开拓和创新。标准化统一规格书写病历的出现也实现了部分临床带教和参考书的功能。

目前，针对医学专业的大学生、研究生及临床实习生已有的典型病例学习教材，多采用名人病案、病历分析以及教案等形式呈现，也有个别采用典型病例呈现病历书写形式，但往往仅提供入院记录（入院录）模板，而对临床实践中每位入院患者必需的三级查房、手术相关文书、有创操作类文书鲜有体现，对涉及医疗法律法规相关文书及告知类文书更没有具体涉及。国家出台住院医师规范化培训旨在帮助医学生形成较为完整的毕业后教育体系，完善高素质临床医师的成长渠道。但是目前规范化培训多以教材形式进行培训及考核，医师对临床病种能形成一定的概念和诊疗思路，但踏入临床面对患者时所需的第一步：病历采集及书写的整个流程缺乏一个系统性规范模板，使得上述这些人群虽然经历重重考核进入临床，但仍会在面对病史采集、三级查房及其医疗文书记录和制订诊疗方案时感觉无从下手。由此，我们希望为大学生、研究生、临床实习生以及低年资医师甚或高年资的医师提供一套完整的病历书写模板，以各临床专业常见病，多发病的典型病例为例，提供完整的入院录、三级查房、手术及操作类文书、法律法规相关文书和告知文书以及出院小结等一系列完整的病历书写模板。内容涵盖患者从入院开始直至出院所需的所有重要文书记录，使得所学人群能对临床患者入院后的诊疗过程有完整的认识，并产生相应的诊疗思路，即使在无上级医师带教情况下，也不至于束手无策。如果能对书内所列内容熟练掌握，不仅能帮助提高对本专业疾病的诊断分析能力，同时对其他学科的常见病及多发病也常学常新，开拓临床思路。当所诊治的患者出现合并症或并发症时，能及时认识并加以处理，从而也能在一定程度上减少医疗隐患，提高医疗安全性。

本书通过撷取各临床专业常见病、多发病作为标准病例，提供完整的入院患者病历书写，为医学院校学生、临床实习生以及临床医师提供病历书写模板，为医务人员尤其是刚刚进入临床工作的医师提供病历书写范本参考，使刚踏上医师岗位的人员能很快地适应临床病历书写工作，同时提供了内科、外科、妇科等临床专业常见病、多发病的临床诊疗思路，也为高年资专科医师提供简洁便利的学习材料。当患者出现其他专业的合并症或并发症时能及时加以辨别和处理，避免临床误诊漏诊，也在一定程度上规避医疗风险。推荐阅读人员：医学院校学生、医学临床实习生及研究生、临床规范化培训基地医师、专科基地培训医师及各专业临床医师。

本书在写作过程中得到了上海交通大学医学院医管处的热情鼓励与支持，获得了上海交通大学医学院毕业后医学教育教材建设项目基金资助。在本书编写过程中，各位作者总结临床经验，查阅大量文献，付出了大量时间和精力，使本书能呈献在读者面前。在此向参加编写的各位同仁致以衷心感谢。各位亲爱的读者朋友在阅读本书时可能会发现诸多不足、遗漏乃至错误之处，真诚盼望使用本书的读者朋友提出宝贵意见，对谬误之处予以指正。

编写组

2020年3月10日