病例2 急性心肌梗死（介入治疗）

入院记录

一、上海交通大学医学院附属第九人民医院入院记录

二、病史和体征

【主诉】

持续胸痛2小时^［1］。

【现病史】

患者今天中午12时左右午餐时出现心前区闷痛，向左前臂放射，呈压榨样，伴出冷汗、头昏^［2］，无黑蒙晕厥，无气促，无呼吸困难，无端坐呼吸，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛，无恶心呕吐^［3］，自行服用麝香保心丸，症状持续1小时左右仍不缓解^［4］，家人随即拨打“120”救护车。救护人员到达现场后，患者突发意识丧失，四肢抽搐^［5］，无呕吐白沫，无二便失禁^［6］，测血压80/60mmHg，心率165次/min，氧饱和度90%^［7］，心电监护提示室性心动过速及室颤，即刻予360J非同步电除颤，胸外按压，面罩吸氧^［8］，后意识恢复，心律转为窦性心律，心率75次/min，氧饱和度99%，血压120/90mmHg，心电图检查提示V1～V5导联ST段广泛抬高，13:40送至我院急诊室。急诊心电图检查提示V1～V6导联ST段广泛抬高，较前有动态变化；肌钙蛋白6.44ng/ml^［9］，立即给予拜阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg口服，并于14:00启动胸痛急诊绿色通道^［10］，收入我科。追问病史，患者入院前1个月，偶有活动后胸闷、胸痛，经休息和服用保心丸后10min左右可自行缓解，未就诊^［11］；有高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg，长期口服缬沙坦80mg×1次/天，血压控制可^［12］；有糖尿病史10余年，平素皮下注射中效胰岛素10～20U，血糖控制不佳，餐后血糖浓度约20mmol/L^［13］；有吸烟史30余年，10支/天^［14］。否认脑梗死等病史。

患者入院以来，神志清，精神可，食欲一般，睡眠安，二便无殊。

【既往史】

一般健康状况：一般。

疾病及传染病史^［15］：有高血压病史数20余年，最高血压180/100mmHg；有糖尿病病史10余年；否认传染病史。手术及外伤史：否认；输血史：否认；药物及食物过敏史：否认；预防接种史：不详。

【系统回顾】

呼吸系统 慢性咳嗽：无；咳痰：无；胸痛：无；呼吸困难：无；咯血：无；其他异常：无。

循环系统^［16］ 心悸：无；胸闷：有；胸痛：有；端坐呼吸：无；水肿：无；其他异常：无。

消化系统 反酸：无；呕吐：无；呕血：无；黑便：无；腹痛：无；腹泻：无；其他异常：无。

泌尿生殖系统 尿频：无；尿急：无；尿痛：无；排尿困难：无；血尿：无；其他异常：无。

血液系统 头晕耳鸣：无；乏力：无；皮肤苍白：无；出血倾向：无；其他异常：无。

内分泌系统 多饮：无；多尿：无；多食：无；畏寒：无；多汗：无；消瘦：无；其他异常：无。

神经精神系统 头痛：无；感觉异常：无；意识障碍：无；其他异常：无。

运动系统 关节畸形：无；骨折外伤：无；运动障碍：无；其他异常：无。

【个人史】

出生地：上海；长久居留地：上海市黄浦区局门路××弄××号××室。

疫区居住史、疫情接触史：否认；化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史：否认；吸毒史：否认；饮酒史：否认；吸烟史^［17］：有吸烟史30余年，10支/天；冶游史：否认。

【婚育史】

婚姻状况：已婚，结婚年龄32岁；配偶：体健。

生育状况：育有一子，体健。

【家族史】

父：已故；母：已故^［18］；子女及其他亲属：体健。

家族类似疾病：无。

家族遗传病史：否认。

三、体格检查

【一般检查】

常规检查 体温：36.8℃；脉搏：88次/min；呼吸：18次/min；血压：120/90mmHg（右上臂）。

外形 发育：正常；营养：良好；面容：正常；表情：痛苦。

体位 卧位；神志：清醒；配合检查：配合。

皮肤黏膜 色泽：正常；皮疹：无；皮下出血：无；弹性：正常；破溃：无；毛发分布：均匀。

淋巴结 全身浅表淋巴结：无肿大。

【头部】

头颅 外形：正常；畸形：无；头发：均匀。

眼 眼睑：正常；结膜：正常；眼球：正常；角膜：正常；瞳孔：等大、等圆，左侧3mm，右侧3mm；对光反射：左侧正常，右侧正常；巩膜：无黄染；其他异常：无。

耳 耳廓：正常；乳突压痛：无；听力障碍：无；外耳道分泌物：无；其他异常：无。

鼻 外形：正常；鼻窦旁压痛：无；其他异常：无。

口 唇色：正常；黏膜：正常；伸舌：居中；牙龈：无肿胀；齿列：整齐；扁桃体：无肿大；咽：正常；声音：正常。

【颈部】

抵抗感：无；颈动脉搏动：正常；颈静脉：正常；气管：居中肝静脉回流征：阴性；甲状腺：正常。

【胸部】

［外形］

胸廓：正常；乳房：对称。

［肺］

视诊 呼吸运动：对称；肋间隙：正常。

触诊 语颤：对称、正常；胸部摩擦感：阴性；皮下捻发感：阴性。

听诊 呼吸：规整；呼吸音：粗；啰音^［19］：无；捻发音：无；语音传导：对称、正常；胸膜摩擦感：无。

叩诊 对称、正常。

［心］

视诊 心前区隆起：无；心尖冲动：可见，位于左侧第Ⅴ肋间隙锁骨中线内侧0cm；搏动弥散：无。

触诊 震颤：无；心包摩擦感：无。

叩诊 心脏相对浊音界^［20］（见表2-1）。

听诊 心率：88次/min；心律：齐；杂音：无；震颤：无；额外心音：无；心包摩擦音：无；周围血管征：无。

【腹部】

视诊 外形：正常；腹式呼吸：存在；脐：正常；分泌物：无；腹壁静脉：未见曲张；其他异常：无。

触诊 腹肌紧张度：腹软压痛：无；反跳痛：无；包块：无。肝：未触及；胆：未触及；墨菲征：阴性；脾：未触及；肾：未触及；输尿管压痛点：无。

叩诊 肝浊音界：存在，肝上界位于右锁骨中线（肋间）Ⅴ；移动性浊音：无；肾区叩击痛：无。

听诊 肠鸣音正常；气过水声：无；血管杂音：未闻及。

【肛门及外生殖器】

未查。

【脊柱】

外形：正常；棘突压痛：无；压痛：无；活动度：正常。

【四肢】

关节：外形正常，无红肿、无疼痛、无水肿，活动正常^［21］。

【神经系统】

腹壁反射：正常；肌张力：正常。

巴宾斯基征：左侧未引出，右侧未引出。

克尼格征：左侧未引出，右侧未引出。

肱二头肌反射：左侧正常，右侧正常。

跟腱反射：左侧正常，右侧正常。

膝跳反射：左侧正常，右侧正常。

四、专科检查

无。

五、辅助检查

急诊心电图提示V1～V6导联ST段广泛抬高，较前有动态变化；肌钙蛋白6.44ng/ml。

六、诊断

首次病程记录

一、病例特点

（1）患者为男性，62岁，因“持续胸痛2小时”于2017年9月12日14:00收入我院。

（2）现病史：患者今天中午12:00左右午餐时出现心前区闷痛，向左前臂放射，性质钝，呈压榨样，伴出冷汗、头昏，无黑蒙晕厥，无气促，无呼吸困难，无端坐呼吸，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛，无恶心呕吐，自行服用麝香保心丸，症状持续1小时左右仍不缓解，家人随即拨打“120”救护车。救护人员到达现场后，患者突发意识丧失，四肢抽搐，无呕吐白沫，无二便失禁，测血压80/60mmHg，心率165次/min，氧饱和度90%，心电监护提示室性心动过速及室颤，即刻予360J非同步电除颤，胸外按压，面罩吸氧，后意识恢复，心律转为窦性心律，心率75次/min，氧饱和度99%，血压120/90mmHg，心电图检查提示V1～V5导联ST段广泛抬高，13:40送至我院急诊室，急诊心电图检查提示V1～V6导联ST段广泛抬高，较前有动态变化，肌钙蛋白6.44ng/ml，立即给予拜阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg口服，并于14:00启动胸痛急诊绿色通道，收入我科。追问病史，患者入院前1个月，偶有活动后胸闷、胸痛，经休息和服用保心丸后10min左右可自行缓解，未就诊；有高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg，长期口服缬沙坦80mg×1次/天，血压控制可；有糖尿病史10余年，平素皮下注射中效胰岛素10～20U，血糖控制不佳，餐后血糖20mmol/L左右；有吸烟史30余年，10支/天。否认脑梗死等病史。

（3）体格检查：神志清，气平，SpO₂ 99%，血压120/90mmHg；心率88次/min，律齐，心界饱满，各瓣膜未闻及病理性杂音；两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。

（4）辅助检查：13:10 心电图检查提示V1～V5导联ST段广泛抬高；13:40 心电图检查提示V1～V6导联ST段广泛抬高，较前有动态变化。肌钙蛋白6.44ng/ml。

二、诊断及诊断依据

（1）诊断^［23］：急性广泛前壁心肌梗死，Killips Ⅳ级；室性心动过速及室颤；心源性休克；心肺复苏后；原发性高血压3级（极高危）；2型糖尿病。

（2）诊断依据。①病史：患者为男性，62岁，因“持续胸痛2小时”入院。既往有高血压、糖尿病、吸烟史等危险因素。高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg，长期口服缬沙坦80mg×1次/天，血压控制可；糖尿病史10余年，平素皮下注射中效胰岛素10~20U，血糖控制不佳，餐后血糖浓度约20mmol/L；吸烟史30余年，10支/天。入院前1个月，曾有活动后胸闷、胸痛症状，可自行缓解，未就诊。②体征：院外曾突发意识丧失，四肢抽搐，血压80/60mmHg，心率165次/min，氧饱和度90%，心电监护提示室性心动过速及室颤，经心肺复苏后意识恢复，心律转为窦性心律，氧饱和度、血压恢复正常。③体格检查：神志清，气平，血压120/90mmHg，心率88次/min，律齐，心界饱满，各瓣膜未闻及病理性杂音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。④辅助检查：13:10 心电图检查提示V1～V5导联ST段广泛抬高；13:40 心电图检查提示V1～V6导联ST段广泛抬高，较前有动态变化；肌钙蛋白6.44ng/ml。

三、鉴别诊断^［24］

（1）急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、P2亢进、肝肿大、颈动脉充盈、下肢水肿。心电图Ⅰ导联的S波加深，Ⅲ导联的Q波显著，右胸导联的T波倒置，低氧血症。查心肌酶谱多为正常，查D-二聚体＞500ng/ml，本患者与之不符，可基本排除。

（2）主动脉夹层：该病患者多有高血压病史，且血压平时较高，胸痛呈持续性撕裂样疼痛，常放射至背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压和脉搏有明显差别，X线胸片检查示主动脉增宽，心脏彩超及主动脉CTA检查可明确诊断。此患者血压控制尚可，胸痛呈钝痛，两侧对等，因此基本排除本病，必要时可行主动脉CTA检查。

四、诊疗计划^［25］

（1）告病危。

（2）心电监护，吸氧。

（3）抗血小板聚集（拜阿司匹林、氯吡格雷）。

（4）稳定斑块（阿托伐他汀钙片）。

（5）改善心室重构（培哚普利）。

（6）降低心肌氧耗（β受体阻滞剂）。

（7）急诊介入治疗，开通梗死相关动脉，恢复血流，保护残留心肌。

病程记录者签名：黄春

记录时间：2017年9月12日14:05

主治医师首次查房记录

一、补充的病史和体征

无特殊病史补充。患者诉胸闷、胸痛明显缓解。体格检查：神志清，气平；血压125/85mmHg，心率85次/min，律齐，心界饱满，各瓣膜未闻及病理性杂音；两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。

二、诊断及诊断依据

（1）诊断：急性广泛前壁心肌梗死，Killips Ⅳ级；室性心动过速及室颤；心源性休克；心肺复苏后；原发性高血压3级（极高危）；2型糖尿病。

（2）诊断依据。①病史：患者为男性，62岁，因“持续胸痛2小时”入院。既往有高血压、糖尿病、吸烟史等危险因素。高血压病史数20余年，最高血压180/100mmHg，血压控制尚可；糖尿病病史10余年，平素皮下注射胰岛素，血糖控制不佳，餐后血糖浓度约20mmol/L；吸烟史30余年，10支/日。②体征：入院前1月，曾有活动后胸闷、胸痛等前驱症状，未就诊。本次发病院外曾有心源性脑缺血发作，心电监护提示室性心动过速及室颤，经心肺复苏后意识恢复，生命体征平稳，行急症介入治疗。③体格检查：神志清，气平；血压125/85mmHg，心率85次/min，律齐，心界饱满，各瓣膜未闻及病理性杂音；两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。④辅助检查：入院后心电图检查提示V1～V6导联ST段广泛抬高，较前有动态变化；肌钙蛋白6.44ng/ml。

三、鉴别诊断

（1）不稳定性心绞痛：疼痛发作频繁，每次发作历时短，一般不超过15min，发作前多伴有疲劳、受凉，心电图无变化或有ST暂时性压低或抬高，服用硝酸甘油可缓解，不伴有血清肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白增高。本病患者心电图及肌钙蛋白均有动态变化，故予排除。

（2）急性心包炎：可有较剧烈而持久的心前区的疼痛，可与发热同步或晚于发热出现，心电图检查可发现除aVR外各导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波的出现，查体可发现心包摩擦音，进一步心脏彩超检查可予鉴别。

四、诊疗计划

（1）告病危。

（2）心电监护，吸氧。

（3）抗血小板聚集（拜阿司匹林、氯吡格雷）。

（4）稳定斑块（阿托伐他汀钙片）。

（5）改善心室重构（培哚普利）。

（6）降低心肌氧耗（β受体阻滞剂）。

（7）对症支持治疗（硝酸酯类药物）。

（8）急症介入治疗，开通梗死血管，恢复血流，保护残留心肌。

病程记录者签名：陈夏

记录时间：2017年9月12日15:00

主治医师签名：黄春

修改日期：2017年9月13日

主任医师首次查房记录

一、补充的病史和体征

无特殊病史补充。患者诉胸闷、胸痛较前明显缓解。体格检查：神志清，气平；血压115/80mmHg，心率80次/min，律齐，心界饱满，各瓣膜未闻及病理性杂音；两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。

二、诊断及诊断依据

（1）诊断：急性广泛前壁心肌梗死，Killips Ⅳ级；室性心动过速及室颤；心源性休克；心肺复苏后；原发性高血压3级（极高危）；2型糖尿病。

（2）诊断依据。①病史：患者，男，62岁，因“持续胸痛2小时”入院。既往有高血压、糖尿病、吸烟史等危险因素。高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg，血压控制尚可；糖尿病病史10余年，平素皮下注射胰岛素，血糖控制不佳；吸烟史30余年，10支/天。②体征：发病前有胸闷、胸痛等前驱症状。本次发病院外曾心源性脑缺血发作，心电监护提示室性心动过速及室颤，经心肺复苏后意识恢复，生命体征平稳，行急症介入治疗。③体格检查：神志清，气平；血压115/80mmHg，心率80次/min，律齐，心界饱满，各瓣膜未闻及病理性杂音；两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。④辅助检查：入院后心电图检查提示V1～V6导联ST段广泛抬高，较前有动态变化；肌钙蛋白6.44ng/ml。⑤急症介入：术中见右冠状动脉近段50%狭窄；PLA近段85%狭窄，中段95%狭窄；左主干正常；前降支近段以下完全闭塞，远段TIMI血流0级；回旋支近段偏心狭窄60%；OM分叉处偏心狭窄70%，OM开口70%狭窄。前降支为IRA，予前降支植入支架1枚，术后TIMI血流3级。

三、讨论分析

（1）当前主要矛盾^［26］：患者急性广泛前壁心肌梗死诊断明确，病程中可能会出现梗死面积扩大、再梗死、乳头肌及腱索断裂、急性支架内血栓形成、感染、心脏泵功能衰竭、恶性心律失常、心脏破裂、猝死等。使用抗血小板聚集药物过程中，可能会出现皮肤黏膜、消化道、脑部等出血，严重时将危及生命。

（2）解决矛盾主要方法^［27］：已急诊行冠状动脉介入治疗。监测心电图、心肌酶谱动态变化，床边心脏彩超评估心功能；心电监护，注意生命体征变化，及时对症处理；积极双联抗血小板聚集药物治疗，防止支架内血栓形成；联合稳定斑块、改善心室重构、降低心肌氧耗等冠心病二级预防治疗。硝酸酯类药物缓解胸闷、胸痛等症状。

四、诊疗计划

（1）告病危。

（2）完善相关检查，监测心电图、心肌酶谱动态变化，床边心脏彩超评估心功能。

（3）心电监护，吸氧。

（4）抗血小板聚集（拜阿司匹林、氯吡格雷）。

（5）稳定斑块（阿托伐他汀钙片）。

（6）改善心室重构（培哚普利）。

（7）降低心肌氧耗（β受体阻滞剂）。

（8）对症支持治疗（硝酸酯类药物）。

五、注意事项及转归

（1）注意患者生命体征变化、并发症等，及时对症处理。

（2）嘱患者卧床休息，避免屏气、饱食、剧烈运动、情绪激动，以免出现心脏泵功能衰竭、恶性心律失常、心脏破裂及猝死等。

病程记录者签名：黄春

记录时间：2017年9月12日16:00

主任医师签名：许秋

修改日期：2017年9月13日

术前记录

一、上海交通大学医学院附属第九人民医院术前讨论

注：除外急诊手术的所有住院手术需行术前讨论。

二、上海交通大学医学院附属第九人民医院术前小结

注：手术病历均需有术前小结。

有创诊疗操作记录

患者钱敏，62岁，今在局麻下行冠状动脉造影及介入治疗。患者术前神志清，体温36.8℃，心率78次/min，律齐，血压120/75mmHg。手术过程：患者取平卧位，常规消毒腹股沟及右前臂、铺巾，经右侧桡动脉穿刺，DSA示右冠状动脉管壁不规则，近段50%狭窄，PLA近段85%狭窄，中段95%狭窄，左主干正常，前降支近段以下完全闭塞，远段TIMI血流0级，回旋支近段偏心狭窄60%，OM分叉处偏心狭窄70%，OM开口70%狭窄。PCI：6FEBU3.5GC入左冠状动脉，Runthrough导丝与Sion导丝顺利至前降支、D2远端，Ryujin Plus2.0×15球囊，6～12atm（1atm=101.325kPa）×10s预扩张病变，植入Firebird 3.0×29支架，12~14atm扩张释放，复造影支架无切迹，TIMI血流3级。手术中，血压100/62mmHg，心率70次/min；DTB-75min；曝光时间：10min；曝光量1282mGy；造影剂：威视派克80ml。术中诊断：冠脉严重3支病变。LAD为IRA，PCI至LAD成功；择期RCA、LCX介入治疗。手术顺利，目前，患者神志清醒，无不适。体温36.8℃，血压120/80mmHg，呼吸17次/min，心率77次/min，右侧桡动脉穿刺处压迫器压迫止血中，穿刺处无红肿、热痛，无渗血、渗液。

术后注意事项：右侧桡动脉穿刺处情况，压迫器定时放气减压。

操作医师：许秋，黄春

记录医师：黄春

记录时间：2017年9月12日15:10

术后首次病程记录

患者于2017年9月12日15:57在局麻下行冠状动脉造影术。

一、手术简要经过

患者取平卧位，常规消毒腹股沟及右前臂、铺巾，经右侧桡动脉穿刺，DSA示右冠状动脉管壁不规则，近段50%狭窄，PLA近段85%狭窄，中段95%狭窄，左主干正常，前降支近段以下完全闭塞，远段TIMI血流0级，回旋支近段偏心狭窄60%，OM分叉处偏心狭窄70%，OM开口70%狭窄。PCI：6FEBU3.5GC入左冠状动脉，Runthrough导丝与Sion导丝顺利至前降支、D2远端，Ryujin Plus2.0×15球囊，6～12atm×10s预扩张病变，植入Firebird3.0×29支架，12～14atm扩张释放，复造影支架无切迹，TIMI血流3级。术中血压100/62mmHg，心率70次/min；DTB 75min；曝光时间：10min；曝光量1282mGy；造影剂：威视派克80ml。

二、术中诊断

冠状动脉严重3支病变。LAD为IRA，PCI至LAD成功；择期RCA、LCX介入治疗。

三、术后处理措施

右侧桡动脉穿刺处压迫器压迫止血，定时放气减压。

四、术后应当特别注意观察事项

注意穿刺处情况，有无红肿、热痛，有无渗血、渗液。

五、目前情况

患者神志清，无胸闷、胸痛、心悸等主诉，体温36.8℃，血压120/80mmHg，呼吸17次/min，心率77次/min。

记录医师：黄春

记录时间：2017年9月12日15:10

出院小结

思维解析

［1］主诉应写明胸痛方式，如阵发性或持续性以及胸痛时间。

［2］写明胸痛诱因、部位、是否放射、性质、伴随症状。发病先兆：50%～81.2%的患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）最为突出。心绞痛发作较以往频繁、程度较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时，心电图检查示ST段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T波倒置或增高（“假性正常化”）。疼痛是最先出现的症状，可以发生于各个时间段，多见于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克、晕厥或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。全身症状可有发热、心动过速、白细胞计数增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少达到39℃，有时可持续数天。疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心呕吐和上腹胀痛等胃肠道症状，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排输出量降低、组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重症者可发生呃逆。

［3］应写明相关需鉴别疾病的阴性症状，如：主动脉夹层、肺栓塞、心绞痛、急腹症、肺炎等（详见首次病程录、首次主治查房、首次主任查房）。

［4］痛缓解方式，如服药或休息后可缓解，或持续不缓解。

［5］胸痛合并该症状提示恶性心律失常，心源性脑缺血综合征发作。心律失常多见于75%～95%的患者，多发生在起病1～2天，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（＞5次/mim），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时（R在T波上），常为心室颤动（室颤）的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。

［6］需和神经内科相关疾病（如癫痫等）鉴别。

［7］心源性休克、心脏泵功能衰竭表现，提示生命体征不平稳。疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml／h）、神志迟钝甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心输出量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。在起病最初几天内可发生急性左心衰竭，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率为32%～48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心肌梗死者一开始即可出现右心衰竭表现，伴血压下降。

［8］面罩吸氧。

［9］胸闷症状、心电图动态变化及相关导联ST段改变、肌钙蛋白水平升高，三项中符合两项即可明确诊断为心肌梗死。心电图相关导联ST段改变可提示心肌梗死部位。

［10］标准药物负荷。发病时间及病情符合急症经皮冠脉介入治疗（PCI）指征。

［11］心肌梗死发病前先兆。

［12-15，17］患者是否有冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、吸烟史及肥胖等。

［16］冠心病发病既往情况。

［18］家族史需写明是否有冠心病早发家族史。

［19］肺部啰音提示是否有心力衰竭、肺部感染，应写明性质和部位。

［20］心界对反映心功能有提示作用。体格检查部分患者可以发现第三心音、第四心音或收缩期杂音；有时会发现合并的心律失常，如房颤、室性早搏、室性心动过速等。进行详细体格检查对于发现导致缺血的诱因、是否存在心力衰竭等非常重要，因为这关系到此类患者的危险分层和预后评估。

［21］双下肢水肿程度、是否对称能反映右心衰竭或全心衰竭程度。

［22］ST段抬高心肌梗死应写明心肌梗死部位，心功能采用Killips分级。

［23］根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现，三者符合其二，可诊断。对老年患者突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。宜先按急性心肌梗死处理，并短期内进行心电图检查、血清心肌坏死标志物测定等动态观察以确定诊断。

［24］胸痛鉴别。注意从临床表现、体格检查、实验室检查等方面鉴别。

［25］诊疗计划应注意药物使用禁忌证。

［26］写明急性心肌梗死可能会出现的并发症，需要注意的事项。

［27］写明急性心肌梗死出现并发症后需要治疗的注意事项。

［28］冠心病二级预防带药。

［29］注意事项：告知患者拜阿司匹林需终身服用，硫酸氢氯吡格雷片至少服用1年，服用期间注意出血情况。他汀类药物服用需告知患者定期复查肝功能、肌酶。

［30］急性心肌梗死冠脉支架术后需告知患者9～12个月复查冠状动脉造影。

（黄海怡）