恶心、呕吐、乏力，醋酸可的松，左甲状腺素钠。

患者，女性，41岁。5年前因产后大出血，产后无乳，月经稀发，经量减少，确诊为希恩综合征，口服泼尼松和左甲状腺素钠治疗，泼尼松剂量为一次5mg，一日1次，口服，左甲状腺素钠剂量为一次50μg，一日1次，口服。2～3天前，因冬季来临，天气突然变冷，患者出现恶心、呕吐，不能进食，伴有疲乏无力来诊。查体：神清语利，反应正常。BP 100/70mmHg。颜面无苍白，眉毛稀疏，腋毛脱落，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，心音不低，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平软，无压痛，肝脾未触及，阴毛脱落，双下肢无水肿。甲状腺功能TSH 0.657mU/L，FT ₃3.01pmol/L，FT ₄15.4pmol/L，尿游离皮质醇70nmol/24h（参考范围100～300nmol/24h），电解质：血钠116.3mmol/L，血氯82.3mmol/L，血钾3.99mmol/L，空腹血糖4.7mmol/L。

希恩综合征，腺垂体功能减退症，低钠血症。

1.醋酸可的松片25mg×30片

用法：8：00 25mg，16：00 12.5mg，口服。

2.左甲状腺素钠片50μg×20片

用法：一次50μg，一日1次，口服。

3.10%氯化钾注射液10ml×1支

用法：一次10ml，溶于0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，一日1次。

4.3%氯化钠注射液100ml×2瓶

用法：一次200ml，一日1次，静脉滴注。

5.炔雌醇片20μg×10片

用法：一次20μg，一日1次，口服，连服25天（第1～25天）。

6.醋酸甲羟孕酮片2mg×20片

用法：一次6mg，一日1次，口服，共5天（第26～30天）。

腺垂体功能减退症是由于不同病因引起腺垂体全部或大部受损，导致一种或多种垂体激素分泌不足所致的临床综合征。希恩综合征是腺垂体功能减退症最常见的原因之一，是由于女性产后出血引起垂体缺血性坏死所致，临床上可以出现性腺轴（产后无乳、闭经、性欲减退等），肾上腺轴（虚弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐）、甲状腺轴（畏寒、皮肤干燥、水肿等）受累的表现。疾病进展缓慢，常常多年未获诊断和治疗而发展至严重多激素功能减退。该患者主要在季节交替时出现了食欲减退，恶心、呕吐，实验室检查证实存在低钠低氯血症，考虑肾上腺皮质激素替代治疗剂量不足。治疗上补充了氯化钠，增加了肾上腺皮质激素的剂量。患者年龄41岁，尚未到绝经年龄，因此同时采用了人工月经周期治疗。

糖皮质激素剂量调整应根据类固醇激素中间代谢产物、睾酮、电解质、血浆肾素活性等，儿童和青少年患者还应结合生长曲线、骨龄、青春期发育情况综合考量。可的松或泼尼松治疗患者应查24小时尿皮质醇以了解皮质醇替代剂量是否合适，其准确度高，可作为剂量调整依据。服药前及服药后2小时血浆皮质醇水平仅作参考，不能作为糖皮质激素调整的依据。糖皮质激素替代者应常规补钙，并保持适当体育锻炼。糖皮质激素替代期间，遇有发热、感染、手术、情绪波动等应激状态时，需增加糖皮质激素用量，以预防肾上腺皮质危象。

3天后患者不适症状消失，食欲好，复查电解质：血钠140.5mmol/L，血氯101.3mmol/L，血钾3.73mmol/L，停止输液治疗并出院。出院后继续应用糖皮质激素、甲状腺激素和性腺激素治疗，建议患者3个月后复查。

发作性意识障碍，低血糖，抽搐，醋酸可的松，左甲状腺素钠。

患者，女性，48岁。1年前患者无诱因出现晨起意识障碍，持续20分钟左右后送至医院，测血糖低于正常，经静脉补充葡萄糖后患者意识转清，间隔1个月后再次出现意识障碍伴有抽搐，再次经抢救后意识转清。4～5天前（冬季）患者又出现类似发作，再次诊断为低血糖，静脉补充葡萄糖后患者神志转清，为了进一步明确病因来诊。详细询问患者于23年前分娩后出现产后无乳、闭经，但未曾诊断和治疗。查体：神志清楚，反应迟钝。BP 100/55mmHg。颜面苍白，眉毛稀疏，全身皮肤干燥，无光泽。腋毛脱落，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率62次/分，律齐，心音不低，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平软，无压痛，肝脾未触及，阴毛脱落，双下肢无水肿。甲状腺功能TSH 0.98mU/L，FT ₃2.75pmol/L，FT ₄4.9pmol/L，尿游离皮质醇50nmol/24h（参考范围100～300nmol/24h），血浆ACTH 12pg/ml（8：00），GH、PRL、LH、FSH均在正常范围，血清雌二醇水平低于正常。肾功能及电解质：BUN 5.7mmol/L，Crea 91μmol/L，血钠130mmol/ L，血氯96mmol/L，血钾4.3mmol/L，空腹血糖3.2mmol/L。心电图：窦性心律，正常心电图，胸部X线：心、肺、膈未见异常，腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见占位性病变。

希恩综合征，腺垂体功能减退症，垂体危象。

1.醋酸氢化可的松注射液100mg+5%葡萄糖氯化钠注射液500ml

用法：静脉注射，一日1次。根据患者的情况（神志、血压、血糖等）决定静脉补充氢化可的松的天数，上述情况稳定后改为口服糖皮质激素。

2.醋酸可的松片25mg×30片

用法：一日2次，早8：00 25mg，午16：00 12.5mg，口服（停用静脉糖皮质激素后开始服用）。

3.左甲状腺素钠片50μg×10片

用法：一次25μg，一日1次，口服。

该患者有明确的产后大出血史，之后出现了无乳、闭经，多年后患者反复出现低血糖昏迷，经查垂体激素水平和靶腺激素水平（甲状腺、肾上腺、性腺），证实垂体TSH、ACTH、LH、FSH分泌受损，诊断为希恩综合征。患者因低血糖发作出现意识障碍，考虑存在垂体危象，结合查体情况，患者血压偏低、血钠低于正常，所以住院后立即静脉补充了氢化可的松，同时静脉补充了葡萄糖和氯化钠，并严密观察患者的生命体征。分析患者低血糖的发生主要是由于ACTH缺乏，使肾上腺分泌皮质醇减少，导致了胰岛素敏感性增强和肝糖原储存减少所致，因此患者发生低血糖昏迷时，除了静脉及时补充葡萄糖外，还应该静脉补充肾上腺糖皮质激素，待病情好转后改为口服药物治疗。

住院当天患者的血糖恢复至正常水平，未再有低血糖发生。第2天口服甲状腺激素，第3天血钠水平升至138mmol/L，血氯106mmol/L，第4天将静脉氢化可的松改为口服醋酸可的松。

恶心、呕吐、乏力、意识不清、垂体危象。

患者，男性，68岁。8个月前患者出现乏力、食欲减退，未曾诊治，2个月前（冬季）乏力加重，并出现恶心、呕吐，进食量减少，怕冷，3天前出现咳嗽、咳痰、意识不清1小时来诊。发病以来无头晕、头痛、无视物模糊。查体：浅昏迷，压眶有反应。T 37.2℃，P 62次/分，R 17次/分，BP 90/60mmHg。颜面苍白，眉毛稀疏，全身皮肤干燥，弹性差，无光泽。腋毛稀疏，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿性啰音，心率62次/分，律齐，心音不低，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平软，无压痛，肝脾未触及，阴毛稀疏，双下肢无水肿。辅助检查：电解质：血钠116mmol/L，血氯88mmol/L，血钾3.7mmol/L，BUN 4.9mmol/L，Crea 85μmol/L，空腹血糖2.4mmol/L。甲状腺功能TSH 2.15mU/L，FT ₃ 0.93pmol/L，FT ₄5.1pmol/L，尿游离皮质醇64nmol/24h（参考范围100～300nmol/24h），血浆ACTH＜10pg/ml（8：00），GH在正常范围，PRL、LH、FSH稍高于正常。心电图：窦性心律，正常心电图，胸部X线：右肺底片状高密度影，肺CT：右下肺炎。肺膈未见异常。垂体MRI提示垂体瘤。

1.垂体瘤，腺垂体功能减退症，垂体危象。

2.右下肺炎。

1.50%葡萄糖注射液20ml×3支

用法：60ml即刻快速静脉注射。

2.氢化可的松注射液100mg×2支

用法：一次200mg，溶于5%葡萄糖氯化钠注射液500ml中，静脉滴注，一日1次。

3.注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾1.2g×3支

用法：一次1.2g，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日3次。

4.盐酸氨溴酸注射液30mg×1支

用法：一次30mg，一日2次，静脉入壶。

5.羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml×1瓶

用法：一次500ml，一日1次，静脉滴注。

6.醋酸可的松片25mg×30片

用法：一日2次，早8：00 37.5mg，午16：00 25mg，口服（停用静脉糖皮质激素后开始服用）。

7.左甲状腺素钠片50μg×10片

用法：一次12.5μg，一日1次，口服。

垂体危象是指腺垂体功能减退症患者在各种应激情况下原有症状加重，并出现了高热、低血糖、昏迷、休克等。常见的诱因有感染、腹泻、受寒、手术、外伤、麻醉、各种镇静安眠药或降糖药物等。

该患者在季节变换时发生了肺炎，在这种应激状态下出现了原有胃肠道症状的加重，并出现了精神神经症状，结合腺垂体激素水平测定结果和电解质、血糖水平，明确诊断为腺垂体功能减退症，垂体危象，进一步查垂体MRI提示垂体瘤，明确了腺垂体功能减退症的病因为垂体瘤。对该患者而言，应积极处理垂体危象，祛除诱因，病情稳定后治疗垂体瘤。

应根据病史和体检，判断昏迷的病因和类型，以加强治疗的针对性。对腺垂体功能减退性昏迷患者，应立即进行抢救治疗。

（1）补充葡萄糖：先静脉注射50%葡萄糖40～60ml，继以10%葡萄糖注射液静脉滴注。为了避免内源性胰岛素分泌再度引起低血糖，除了继续静脉滴注葡萄糖外，还需静脉滴注氢化可的松。该患者住院后立即静脉注射了50%葡萄糖并给予氢化可的松静脉滴注。

（2）补充氢化可的松：如患者有意识障碍和休克，应立即静脉注射磷酸氢化可的松或氢化可的松琥珀酰钠100mg，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时静脉滴注100mg，最初24小时总量约400mg，第2～3天可减至300mg分次静脉滴注。如病情好转，继续减至每日200mg，继而100mg。呕吐停止可进食者，可改为口服糖皮质激素。该患者意识障碍，立即静脉补充了氢化可的松，将氢化可的松200mg加入500ml葡萄糖液内静脉滴注，第1个24小时用量300mg，如感染严重还可酌情增加。

（3）补充盐水：有失钠病史（如呕吐、腹泻）及血容量不足表现者，应静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液，补充盐水量视体液损失量及血容量不足严重程度而定。该患者有呕吐，而且有低血压，所以静脉补充了生理盐水，同时还补充了胶体液增加血容量，纠正脱水。

（4）祛除诱因：患者合并有肺部感染，在给予抗感染治疗的同时，给予化痰药对症治疗。

（5）甲状腺激素口服，如不能口服则鼻饲。可给予甲状腺片或左甲状腺素钠。该患者年龄大，虽然无冠心病、心肌缺血，甲状腺激素的补充仍应从小剂量开始，以后逐渐增加甲状腺激素的剂量，以避免加重心肌耗氧量，诱发心绞痛或患者不耐受。

甲状腺激素用量适当无任何不良反应，使用过量则引起心动过速、心悸、心绞痛、头痛、神经质、兴奋、不安、失眠、骨骼肌痉挛、肌无力、震颤、出汗、潮红、怕热、发热、腹泻、呕吐、体重减轻等类似甲状腺功能亢进的症状。治疗期间应检查血T ₃、T ₄或FT ₃、FT ₄、超敏血清促甲状腺素（老年患者应每3个月监测1次）。对于未经治疗的肾上腺皮质功能不足患者应首先补充糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素。

患者病情稳定后，逐渐将肾上腺皮质激素调整至生理需要量，并长期口服维持治疗；而甲状腺激素也需要根据甲状腺功能调整剂量，直至甲状腺功能正常，对甲状腺激素的剂量调整是根据FT ₃和FT ₄的水平，而不是根据TSH的水平，这是与原发甲状腺功能减退的不同之处。

激素替代治疗时，如有上呼吸道感染、拔牙等轻度应激，将糖皮质激素量增加1倍，直至该病痊愈，一般4～5天即可控制。如有重度应激，如外科手术、心肌梗死、严重外伤和感染等，应给予氢化可的松至200～300mg/d。在手术前数小时即应增加糖皮质激素用量。不能口服者可以静脉滴注给药。应激过后逐步减至维持量，可在数日内每天减少用量的1/3～1/2，直到维持量，开始时减量速度及幅度可偏大，接近维持量时，减量速度与幅度均宜放缓。

经上述处理，住院1小时后患者血糖升至6.2mmol/L，16小时后患者意识转清，但嗜睡，反应迟钝，3天后，血清钠恢复至130mmol/L，氢化可的松减量至100mg，5天后减至50mg，1周后改为口服醋酸可的松一日62.5mg（早8：00 37.5mg，午16：00 25mg）。住院期间积极联系神经外科，建议病情稳定后转科行手术治疗垂体瘤。静脉给予抗感染治疗10天后复查肺CT，右下肺炎明显吸收，转入神经外科进行了经蝶窦手术切除了垂体瘤。术后患者出现一过性尿量增多，经应用垂体后叶素3天，同时补充高渗盐水，多尿症状消失，尿量恢复正常，停用垂体后叶素，出院后继续应用糖皮质激素和甲状腺激素。

恶心、呕吐、食欲缺乏、意识不清、垂体危象。

患者，女性，46岁。2年前出现食欲缺乏，无恶心、呕吐，当时查电解质示低钠低氯血症，甲状腺功能示甲状腺功能减退症，给予甲状腺片治疗，治疗半年查甲状腺功能正常，停用甲状腺片。1周前因感冒后出现恶心、呕吐，查电解质示血钠100.7mmol/L，血钾2.4mmol/L，血氯76.8mmol/L，血糖2.9mmol/L，补充氯化钠、氯化钾及葡萄糖后好转，2天前出现意识不清来诊。既往分别于9年前和7年前顺产2次，无产后大出血史，产后无乳但月经正常，目前仍有月经，但3～4个月来潮1次。查体：T 35.5℃，BP 110/70mmHg，神志不清，眉毛外1/3脱落，腋毛脱落，阴毛稀疏，右侧鼻翼局部红肿，有皮损。两肺呼吸音清，心率65次/分。血钠124mmol/L，钾2.95mmol/L，氯95mmol/L，HGB 98g/L，血糖2.1mmol/L。肝、肾功能正常。甲状腺功能：FT ₃0.96pmol/L，FT ₄4.75pmol/L，TSH 7.9mU/L。垂体激素ACTH＜10pg/ml，GH 0.09pg/ml，PRL 5.11ng/ml，FSH 12.82mU/ml，LH 8.88mU/ml。头颅CT未见异常，垂体MRI：空蝶鞍。肺CT：两肺下叶背段多发斑片状高密度影。尿游离皮质醇54.9nmol/24h。

1.空泡蝶鞍综合征，腺垂体功能减退症，垂体危象。

2.鼻部疖肿。

3.肺炎。

1.静脉建立两条液路。

2.50%葡萄糖注射液20ml×2支

用法：40ml即刻快速静脉注射。

3.氢化可的松琥珀酸钠注射液100mg×1支

用法：一次100mg，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，一日2次。

4.注射用头孢呋辛钠1.25g×2支

用法：一次2.5mg，溶于0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，一日2次。

5.氢化可的松片20mg×30片

用法：一日2次，早8：00 20mg，午16：00 10mg，口服（停用静脉糖皮质激素后开始服用）。

6.左甲状腺素钠片50μg×10片

用法：一次12.5μg，一日1次，口服。

空泡蝶鞍综合征是指蛛网膜下隙从鞍膈与垂体柄相接处疝入蝶鞍并被脑脊液填充的临床现象。常见病因有鞍膈孔增大、先天性鞍膈发育缺陷、妊娠期垂体肥大、鞍内肿瘤囊性变等，常见诱因有垂体瘤手术或放疗、垂体瘤梗死、卒中或退变、希恩综合征、淋巴细胞性垂体炎等。如果使垂体组织丧失50%以上时会出现腺功能减退的症状。腺垂体功能减退的临床表现与激素缺乏的严重程度以及激素缺乏发生的速度有关。该患者为中年女性，产后无乳但月经正常，2年前逐渐出现了消化道症状，电解质紊乱，进行了甲状腺激素水平的检测，发现甲状腺激素水平明显低于正常，但TSH水平稍高于正常，提示垂体TSH的储备功能已经受损，但当时并没有进行垂体其他激素水平的检测和影像学检查，致使患者病情逐渐进展，直至出现了意识障碍。

本次住院后，在积极治疗垂体危象的同时，进行了相关激素水平的检测和影像学检查，明确患者存在腺垂体功能减退症。

经上述治疗2天后患者意识转清。3天后血钠升至138mmol/L，血氯108mmol/L，血钾3.38mmol/L，空腹血糖4.42mmol/L。继续治疗肺炎，10天后出院，院外继续激素替代治疗。

头痛、头晕、肢端肥大。

患者，男性，50岁。半年前因头痛、头晕、双手双足变大，头颅CT及垂体MRI诊断为垂体瘤。进一步查血清GH水平明显高于正常（40ng/ml），明确诊断为垂体GH瘤，行经蝶窦手术治疗，之后患者无头痛、头晕，现为术后半年复诊。查体：BP 140/80mmHg，双手掌皮肤增厚，额骨及颧骨突出，鼻宽大，唇厚，舌体肥大，齿疏和反咬合明显，心肺腹查体未见异常。双手指、双足趾粗大。辅助检查：血清GH 10.3ng/ml，空腹血糖6.5mmol/ L，心电图：窦性心律，V4-V6导联T波低平，MRI示垂体术后改变，肿瘤残留。

垂体生长激素瘤术后复发，肢端肥大症。

1.垂体放射治疗。

2.奥曲肽注射液0.1mg×6支

用法：一次0.1mg，一日3次，皮下注射。

垂体GH瘤的治疗首选手术治疗，而放疗和药物治疗为辅助治疗。对手术治疗或放疗失败，或不能、不愿接受手术以及放射治疗尚未生效的间歇期患者，药物治疗可以控制症状并降低血GH和IGF-1的水平。常用的药物有生长抑素类似物，奥曲肽是临床上常用的生长抑素类似物。奥曲肽的用法为开始时一次0.05～0.1mg，一日3次皮下注射，然后每个月根据血GH和IGF-1的水平调整1次剂量，奥曲肽的最大日剂量为1.5mg。应用奥曲肽的过程中应注意可能发生的副作用，常见的不良反应包括局部和胃肠道反应。局部反应包括疼痛或注射部位的针刺、麻刺或烧灼感，可伴有红肿。胃肠道反应有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛，腹胀、腹泻等。少见的不良反应有胆囊结石和糖代谢紊乱。除奥曲肽外，目前临床应用的还有兰瑞肽，是一种生长抑素类似物的长效制剂。GH受体拮抗剂是新近研发的治疗GH瘤的另一类药物。大剂量的多巴胺激动剂对GH瘤也有治疗效果。

GH瘤的治疗目标包括：①消除或缩小垂体肿瘤并防止其复发。②消除或减轻临床症状及并发症，特别是心、脑血管，呼吸系统和代谢方面的紊乱。③血清GH的控制，分为一般控制水平和严格控制，一般控制是指将随机血清GH水平控制到5ng/ml以下，口服葡萄糖负荷后血清GH水平谷值低于2ng/ml，血清IGF-1水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围内；严格控制是指将随机血清GH水平控制到2.5ng/ml以下，口服葡萄糖负荷后血清GH水平谷值低于1ng/ml，血清IGF-1水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围内。④尽可能地保留垂体内分泌功能，已有腺垂体功能减低的患者应做相应靶腺激素的替代治疗。

该患者首选手术治疗，但因瘤体较大，术后肿瘤复发，GH水平持续在较高水平，达不到控制目标，本次采取了放疗联合奥曲肽药物治疗。

奥曲肽是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物，其药理作用与生长抑素相似，但作用持续时间更长。能抑制生长激素（GH）和胃肠胰（GEP）内分泌系统肽的病理性分泌增加。对手术治疗或放疗失败，或不能、不愿接受手术以及放射治疗尚未生效的间歇期患者，奥曲肽可以控制症状并降低生长激素和胰岛素样生长因子-1的水平。用于治疗肢端肥大症时，初始剂量一般0.05～0.1mg，每8小时皮下注射1次，然后每个月依血液循环中GH、IGF-1水平和临床反应及耐受性做相应剂量调整（目标：GH小于2.5ng/ml；IGF正常范围）。最大日剂量为1.5mg。对长期接受同一剂量治疗者，应每6个月测定一次GH浓度。如果用药1个月后仍无GH水平的降低和无临床反应，应考虑停药。

多尿、多饮、肢端肥大、高血压。

患者，男性，58岁。2年前出现多尿、多饮，体重下降，查血糖高于正常，当时无头晕、头痛、视野缺损，口服二甲双胍及格列本脲治疗，效果不理想。半年来逐渐出现下颌骨增宽，颧骨突出明显，双手双足变大来诊。既往有高血压病史3年，一直应用降压药物治疗。查体：BP 160/100mmHg，双手指、双足趾粗大，双手掌及双足底皮肤增厚，前额及眉弓、颧骨突出，鼻宽大，唇厚，齿疏明显，两肺呼吸音清，心率96次/分，心音有力，未闻及杂音，腹部查体未见异常。双足内踝处轻度水肿，双足背动脉搏动正常。血清GH 33.1ng/ml，其余垂体激素（LH、FSH、ACTH、PRL、TSH）水平正常，空腹血糖12.3mmol/L，餐后血糖15.8mmol/L，HbA1c9.6%，尿酮体阴性。腹部超声：双肾增大（轻度），肝胆脾胰未见异常。胸部X线：心肺膈未见异常。心电图：窦性心律，V4导联T波低平。心脏超声：左心房增大。手足平片示双手及双足正位骨质改变符合肢端肥大症表现。头颅平片示蝶鞍增大，可疑后床突骨质吸收。强化MRI示垂体右侧局部增大，考虑垂体腺瘤。

垂体生长激素瘤（肢端肥大症）：①继发性糖尿病；②高血压；③冠心病。

1.低盐糖尿病饮食。

2.硝苯地平控释片30mg×7片

用法：一次30mg，一日1次，口服。

3.门冬胰岛素注射液300U×1支

用法：一日3次，早12U/中10U/晚10U，餐时皮下注射。

4.地特胰岛素注射液300U×1支

用法：一日1次，一次10U，每晚22：00皮下注射。

5.单硝酸异山梨酯分散片20mg×48片

用法：一次20mg，一日3次，口服。

6.手术治疗（血糖血压控制后）。

具有内分泌功能的垂体肿瘤如垂体GH瘤，除了有GH分泌增多引起的临床表现外，还可以出现肿瘤压迫症状以及垂体受压后出现的腺垂体功能减退症，所以，对该患者进行了垂体功能的检查。结果：COR 83.6nmol/L（0：00），ACTH 29.9pg/ml（0：00），COR 414nmol/L（8：00），ACTH 39.2pg/ml （8：00）；s-TSH 0.558mU/L，FSH 39.3mU/ml，LH 7.17mU/ml，PRL 160mU/ml，均在正常参考值范围内，除外肿瘤压迫导致的腺垂体功能减退。眼科会诊：双眼底未见异常，视力、视野正常。GH分泌增多可以引起全身各系统受累，影响了心血管系统，可以表现为高血压、心肌肥厚、心脏扩大、心律不齐、心功能减退、动脉粥样硬化、冠心病等，影响了糖代谢，可以出现糖耐量减低、糖尿病甚至糖尿病并发症。所以该患者血糖升高考虑为GH瘤造成的继发性糖尿病，血压和心电图改变也考虑为生长激素升高造成的心血管系统受累。应用胰岛素积极控制血糖，同时应用钙离子拮抗剂控制血压，1周后血糖、血压稳定，转入神经外科手术治疗垂体GH瘤。术后患者出现了一过性神经垂体功能受损的表现（多尿、多饮），短暂应用垂体后叶素后症状消失。

垂体GH瘤的治疗首选手术治疗，而放疗和药物治疗为辅助治疗。该患者虽然诊断明确，但并不具备手术条件，住院后首先积极控制血糖、血压，创造手术条件。经过住院治疗1周后，患者的血糖、血压控制良好，转入神经外科进行了经蝶手术治疗。

闭经、溢乳，溴隐亭。

患者，女性，34岁。10个月前无诱因出现闭经、溢乳，无头痛、头晕，无视物模糊，无视野缺损，1个月前外院查PRL 850.8ng/ml，LH、FSH、E ₂（雌二醇）、P（孕酮）、T（睾酮）均正常，2天前复查PRL 1256ng/ml，为求进一步诊治收入院。24岁结婚，孕1产1。T 36.5℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 109/84mmHg。神清语利，头颅无畸形，双瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常。甲状腺不大。乳晕颜色变淡，按压乳腺可见有少量乳汁流出。心肺腹查体未见异常。垂体MRI示垂体微腺瘤。

垂体催乳素瘤。

甲磺酸溴隐亭片2.5mg×10片

用法：一次1.25mg，一日1次，口服。

垂体腺瘤占所有颅内肿瘤的10%～15%。催乳素腺瘤是最常见的垂体功能性腺瘤，约占全部垂体腺瘤的45%，是临床上病理性高催乳素血症最常见的原因。催乳素腺瘤多为良性肿瘤，依照肿瘤大小可分为微腺瘤（≤10mm）和大腺瘤（＞10mm）。多巴胺受体激动剂治疗适用于有月经紊乱、不孕不育、泌乳、骨质疏松以及头痛、视交叉或其他脑神经压迫症状的所有高催乳素血症患者，包括垂体催乳素腺瘤。溴隐亭是临床最常用的多巴胺受体激动剂，对于肢端肥大症患者，溴隐亭除能改善患者的临床症状和糖耐量外，还能降低肢端肥大症患者已升高的生长激素（GH）和泌乳素水平。溴隐亭治疗应从小剂量开始，临床上常常从睡前1.25mg开始，逐渐递增到需要的治疗剂量。常用剂量为2.5～10mg/d，分2～3次服用，大多数病例每日5.0～7.5mg的溴隐亭即有很好的疗效。70%～90%的患者应用溴隐亭治疗可获较好疗效，表现为泌乳消失或减少、垂体腺瘤缩小、恢复规则月经和生育、血催乳素降至正常，男性患者恢复性欲和生精、纠正男性不育。但停止治疗后垂体催乳素腺瘤会恢复生长，导致高催乳素血症再现，因此需要长期治疗。

溴隐亭治疗初期可能会发生恶心、呕吐、头痛、眩晕或疲劳，但不需要停药。在服药前1小时服用某些止吐药如茶苯海明、硫乙拉嗪、甲氧氯普胺等可抑制恶心、头晕。由小剂量开始逐渐加量的给药方法可减少不良反应，如在增加剂量时出现明显不耐受现象，可减少递增剂量。在大剂量治疗时，可能会发生幻觉、意识精神错乱、视觉障碍、运动障碍、口干、便秘、腿痉挛等，这些副作用均为剂量依赖性，减量能够使症状得到控制。溴隐亭最严重的不良反应是初剂量时少数患者发生直立性低血压，个别患者可出现意识丧失，故开始治疗时剂量一定要小，服药时不要做那些可使血压下降的活动，如突然起立、热水淋浴或泡澡。溴隐亭治疗期间不要同时使用致血催乳素升高的药物。长期服用高于30mg/d剂量时，个别患者可能发生腹膜后纤维化。约10%的患者对溴隐亭不敏感、疗效不满意，或有严重头痛、头晕、胃肠反应、便秘等持久不消失、不能耐受治疗剂量的溴隐亭，可更换其他药物或手术治疗。溴隐亭治疗后，生育能力可能恢复，因此应建议不希望怀孕的育龄妇女采取可靠的（非激素）避孕措施。

该患者溴隐亭初始剂量为一次1.25mg，一日1次，睡前服用。患者无不适，3日后增至一次2.5mg，一日1次，1周后剂量增至一次2.5mg，一日2次。1个月后复查血催乳素水平为843ng/ml，患者月经没有恢复，仍有少量溢乳，3个月后复查血催乳素水平为143ng/ml，月经恢复。因为血催乳素仍高于正常，继续原量维持，嘱患者1～2个月复查。之后患者血催乳素水平降至正常范围，溴隐亭逐渐减量至一次1.25mg，一日1次维持治疗。

间断恶心、呕吐、食欲缺乏、乏力、高渗盐水。

患者，女性，68岁。半年前恶心、呕吐、食欲缺乏，查电解质示低钠血症，胃镜：慢性浅表性胃炎，腹部超声：肝胆胰双肾未见异常。肝、肾功能正常。静脉补钠治疗后症状一度好转，但治疗效果不能持续，患者的病情反反复复，每次病情反复即静脉补充氯化钠治疗。1个月前患者再次出现上述症状并伴乏力，静脉补充氯化钠效果不好，患者症状无好转，血钠一直处于120mmol/ L左右。脑梗死病史2年，近半年来出现反应迟钝，语言欠流利，1个月前头CT示“多发脑梗死”。查体：T 36.6℃，BP 130/ 68mmHg。神志欠清晰，反应迟钝，查体欠合作。头颅无畸形，耳鼻检查无异常。甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，剑下无压痛，未触及包块，肝脾肋下未及。肌力大致正常，双下肢无水肿。双膝腱反射、跟腱反射减弱，右侧巴氏征阳性。Na 110mmol/L，K 3.0mmol/L。尿钠395.0mmol/24h，尿渗透压560mOsm/（kg•H ₂O），血渗透压为216.3mOsm/（kg•H ₂O）（公式计算）。心电图：窦性心律，大致正常心电图。垂体激素及相关靶腺功能检测，结果回报：LH 6.05mU/ml，E ₂131pg/ml，PRL 20ng/ml，GH 0.5ng/ ml，ACTH（8：00）18.8pg/ml、（16：00）10.24pg/ml、（0：00）7.15pg/ ml，血皮质醇（8：00）680nmol/L，（16：00）556nmol/L，（0：00）304nmol/L，TSH 1.02mU/L，FT ₃4.60pmol/L，FT ₄18.5pmol/L，均在正常范围。腹部超声未见异常，消化道造影未见占位性病变，肿瘤芯片检测正常。肺CT：主动脉硬化，未见占位病变。头MRI示：丘脑、基底节区多发梗死及软化灶；脑白质稀疏。

1.抗利尿激素分泌不适当综合征：①低钠血症；②低钾血症。

2.多发脑梗死。

1.限制每日液体入量小于1000ml。

2.3%氯化钠注射液100ml×1瓶

用法：一次100ml，一日2次，静脉滴注。24小时后复查血清电解质，根据结果调整高渗盐水的补充量。

3.每日静脉补充氯化钾4～6g。

4.阿司匹林肠溶片25mg×60片

用法：一次75mg，一日1次，口服。

5.丁苯酞软胶囊200mg×24粒

用法：一次200mg，一日3次，口服。

低钠血症的临床表现取决于血钠下降的程度和速度，血钠水平降低越快，血钠浓度越低，症状就越重，主要表现为神经系统的症状，血钠水平大于120mmol/L时，患者可无临床症状；血钠低于120mmol/L时，出现食欲减退、恶心、呕吐、乏力、个性改变、反应迟钝、嗜睡甚至神志模糊；血钠低于110mmol/L时，出现肌力减退、腱反射减弱或消失、惊厥、昏迷，如不及时处理，可导致死亡。

低钠血症分为低容量性低钠血症、高容量性低钠血症和正常容量性低钠血症。抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）是引起低钠血症的原因之一，SIADH引起的低钠血症最常见的为正常容量性低钠血症。如果患者出现低钠血症、低血浆渗透压；尿渗透压超过血渗透压；肾脏排钠增加；无水肿、腹水，无细胞外液容量减少；肾功能、肾上腺功能和甲状腺功能正常，可以诊断为SIADH。

引起低钠血症的原因很多，所以在积极补充氯化钠纠正低钠血症的同时，应该积极寻找引起低钠血症的原因。患者入院后，因血钠、血钾及血镁低，给予补钠（但血钠升高的速度＜10mmol/d）、补钾治疗，同时进行了相关检查，最终诊断为SIADH，积极进行了对症治疗——限制水的摄入，补充高渗盐水。患者的血钠水平逐渐升高至正常水平。但在治疗过程中，注意将血钠的上升速度控制在10mmol/24h［或0.5mmol/（L•h）］。

闭经，溢乳，不孕，溴隐亭。

患者，女性，30岁。1年前因闭经、溢乳、不孕进行检查，血清催乳素水平高达610ng/ml，垂体MRI垂体微腺瘤，诊断催乳素瘤，应用溴隐亭治疗，6个月前月经来潮，无溢乳，血清催乳素水平降至40ng/ml，当时溴隐亭给药剂量为一日7.5mg，继续维持治疗，3个月前将溴隐亭剂量逐渐下调至一日2.5mg，50天前再次闭经，但无溢乳来诊。患者2年前结婚一直未孕。查体：发育正常，营养中等。甲状腺不大。心肺腹查体无异常。甲状腺功能正常，肝、肾功能正常，垂体激素测定：PRL 100ng/ml。垂体MRI：与上次比较，垂体腺瘤无增长。尿妊娠试验阳性。

1.催乳素瘤。

2.早孕。

1.停用溴隐亭。

2.动态观察血催乳素。

3.定期复查垂体MRI。

催乳素瘤患者经药物治疗后可以恢复排卵，月经恢复，甚至妊娠。正常人妊娠后催乳素水平可以升高10倍左右，催乳素瘤患者妊娠后血催乳素水平显著超过治疗前的催乳素水平时，要密切监测血催乳素及增加视野检查频度。该患者经溴隐亭治疗后血催乳素水平明显下降，月经一度恢复正常，现再次出现闭经，应仔细检查，明确是否为药物减量后病情反复所致，故进行了血催乳素水平的测定，同时进行了垂体MRI检查，结果提示血催乳素水平较药物剂量调整前有所升高，但升高的幅度不大，MRI结果提示肿瘤无增大。进一步进行了妇科检查，明确为早孕。

我国高催乳素血症诊疗共识指出，垂体微腺瘤的患者妊娠后肿瘤增大的风险较小，在明确妊娠后应停用溴隐亭治疗，以使胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内。妊娠期间需要观察患者的视野改变，必要时行垂体MRI检查。妊娠期间肿瘤再次增大者（视野缺损或海绵窦综合征），立即加用溴隐亭，仍能抑制肿瘤生长，但整个孕期须持续用药直至分娩。药物对母亲和胎儿的影响可能比手术小。如患者症状不见好转，可考虑手术治疗，但手术治疗的时间应选择在妊娠中期。

该患者妊娠前为垂体微腺瘤，病情稳定，明确妊娠后停用了溴隐亭，严密观察患者视野改变，整个孕期患者无视野改变和头痛等，所以一直未应用药物治疗。

怕冷、反应迟钝、记忆力减退、溴隐亭。

患者，女性，60岁。怕冷、行动迟缓、记忆力减退半年，加重2个月。查体：BP 138/75mmHg，神志清楚，颜面苍白，眼睑轻度水肿，甲状腺Ⅰ度肿大，质地中等，未触及结节。两肺呼吸音清，心率60次/分，心音低钝，主动脉瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，腹膨隆，软，叩鼓音，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。辅助检查：FT ₃2.65pmol/L，FT ₄7.85pmol/L，TSH 26.1mU/L，TPOAb 1300U/ml。LH、FSH、ACTH、GH均正常，PRL 120ng/ ml，血皮质醇（8：00，16：00）均正常。血脂：TG 2.3mmol/L，TC 8.5mmol/L，LDL-C 6.1mmol/L。心电图：窦性心动过缓（56次/分），肢体导联低电压。超声心动：少量心包积液。垂体MRI：未见异常。

1.甲状腺功能减退症。

2.高催乳素血症。

3.高脂血症。

1.左甲状腺素钠片50μg×10片

用法：一次12.5μg，一日1次，口服。

2.甲磺酸溴隐亭片2.5mg×10片

用法：一次2.5mg，一日1次，口服。

3.阿托伐他汀钙片10mg×7片

用法：一次10mg，一日1次，睡前口服。

高催乳素血症（HPRL）是指各种原因引起外周血清催乳素水平持续高于正常值的状态。引起血清催乳素升高的原因有很多，归纳为生理性、病理性、药物性和特发性。病理性原因最常见的为垂体催乳素瘤。生理性因素包括日常活动（如体力运动、进食）、昼夜变化、性别、年龄、妊娠、哺乳、月经周期、应激等。许多药物可引起HPRL，这些药物大多数是由于拮抗下丘脑催乳素释放抑制因子（PIF，多巴胺是典型的内源性PIF）或增强兴奋催乳素释放因子（PRF）而引起的，少数药物可能对催乳素细胞也有直接影响。常见的可能引起催乳素水平升高的药物包括：多巴胺耗竭剂，如甲基多巴、利血平；多巴胺转化抑制剂，如阿片肽、吗啡、可卡因等麻醉药；多巴胺重吸收阻断剂，如诺米芬辛；苯二氮 类衍生物，如苯妥因、地西泮等；组胺和组胺H ₁、H ₂受体拮抗剂，如5羟色胺、苯丙胺类、致幻药、西咪替丁等；单胺氧化酶抑制剂，如苯乙肼等；血管紧张素转换酶抑制剂，如依那普利等。激素类药物，如雌激素、口服避孕药、抗雄激素类药物，促甲状腺激素释放激素等；中草药（尤其是具有安神、止惊作用的中草药），如六味地黄丸、安宫牛黄丸等；其他，如异烟肼，达那唑等。药物引起的HPRL者多数血清催乳素水平＜4.55nmol/L，但也有报道长期服用一些药物使血清催乳素水平高达22.75nmol/L，进而引起大量泌乳、闭经。特发性HPRL与妊娠、服药、垂体肿瘤或其他器质性病变无关，多因患者的下丘脑-垂体功能紊乱，从而导致催乳素分泌增加。其中大多数催乳素轻度升高，长期观察可恢复正常。

应用多巴胺激动剂治疗HPRL、垂体催乳素腺瘤时，不论从降低血催乳素水平还是肿瘤体积缩小方面的作用都是可逆性的，因此需要长期服药维持治疗。在逐渐增加药量使血催乳素水平降至正常、月经恢复后，应按此剂量继续治疗3～6个月。此后，微腺瘤患者可以开始减量；而大腺瘤患者需根据MRI复查结果，确认催乳素肿瘤已明显缩小（通常肿瘤越大，缩小越明显）后，也可开始减量。减量应缓慢分次（2个月左右1次）进行，通常每次1.25mg。最好用能够保持血催乳素水平正常的最小剂量为维持量。每年随诊至少查2次血催乳素值以保证血催乳素水平正常。在维持治疗期间，一旦再次出现月经紊乱或催乳素升高，应查找原因，如药物的影响、怀孕等，必要时复查MRI，根据其结果决定是否需要调整用药剂量。对于那些应用小剂量溴隐亭即能维持催乳素水平保持正常，而且MRI检查肿瘤基本消失的病例，药物治疗5年后可试行停药。若停药后血催乳素水平再次升高者，仍需长期服用药物治疗。

头部外伤后多尿、多饮、醋酸去氨加压素。

患者，女性，51岁。2个月前摔伤头部后出现多尿，逐渐加重并伴烦渴、多饮1个月。每日尿量可达8000～10 000ml，查尿比重＜1.005，给予氢氯噻嗪口服，一次50mg，一日2次，尿量稍有减少，每日约6000ml，烦渴、多饮亦减轻，为明确诊断住院。患者外伤后头颅CT示“蛛网膜下腔出血，脑干损伤”，曾经住院治疗约20天。既往有高血压病史1年。查体：T 36.6℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 128/97mmHg。神志清楚，语言欠流利。头颅无畸形，耳鼻检查未见异常。两肺呼吸音清，心率72次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹部查体无异常。左肩关节外展稍受限。脑神经（-）。住院后观察患者的尿量在达8～10L，尿比重＜1.005，尿渗透压低于200mOsm/（kg•H ₂O），进行了禁水加压试验，结果如表1-2所示。

垂体MRI：①平扫显示垂体稍萎小，神经垂体高信号消失，垂体柄下端萎细，性质待定，结合临床考虑中枢性尿崩症，垂体异常改变可能性大；②两侧额叶皮质下、半卵圆中心及放射冠多发腔隙性缺血灶改变；③考虑左侧前组筛窦黏膜轻度肥厚。

1.中枢性完全性尿崩症，外伤性蛛网膜下腔出血恢复期。

2.高血压3级，很高危。

3.腔隙性脑梗死。

1.记录24小时出入量。

2.醋酸去氨加压素片0.1mg×20片

用法：一次0.1mg，每8小时1次，口服。

3.吡拉西坦片0.4g×40片

用法：一次0.8g，一日3次，口服。

4.腺苷钴胺片0.5mg×20片

用法：一次0.5mg，一日3次，可口服。

5.维生素B ₁片10mg×20片

用法：一次10mg，一日3次，口服。

6.盐酸贝那普利片10mg×7片

用法：一次10mg，一日1次，口服。

凡病变累及分泌ADH的神经元（下丘脑的室旁核及视上核）、输送ADH的神经束（垂体柄）、储存ADH的神经垂体时，均可引起中枢性尿崩症（又称下丘脑-垂体性尿崩症）。中枢性尿崩症常见的病因有下丘脑和垂体肿瘤、颅脑外伤、手术、放射治疗、颅内感染、浸润性病变（如黄色瘤、组织细胞增生症和自身免疫性病变）等，其中原因不明者称为原发性中枢性尿崩症，能找到明确病因者为继发性。尿崩症的主要临床表现有多尿、烦渴、多饮、低比重尿，尤善冷饮，倦怠、乏力，每日尿量在5～10L，尿比重多在1.001～1.005，很少超过1.008，尿渗透压在300mOsm/ （kg•H ₂O）以下，常常低于血渗透压，称为完全性尿崩症，如果尿渗透压大于血渗透压，称为部分性尿崩症。该患者有明确的头部外伤史，之后出现了多尿、多饮、低比重尿、低渗尿，禁水后尿量减少不明显，尿比重、尿渗透压无明显升高，注射抗利尿激素后尿量明显减少，尿比重、尿渗透压成倍增高，支持中枢性尿崩症的诊断。垂体影像学检查显示神经垂体高信号消失，垂体柄下端萎细，结合临床考虑中枢性尿崩症。

中枢性尿崩症患者首先需要明确病因，然后针对病因采取有针对性的治疗。该患者有明确的头部外伤史，结合头颅MRI结果，排除了颅内占位，关于病因治疗方面只能是促进蛛网膜下腔出血的恢复，营养脑细胞、改善脑循环治疗。另外，抗利尿激素（ADH）替代治疗是治疗完全性中枢性尿崩症的一线药物，可减少尿液排出，增加尿渗透压，减低血浆渗透压，从而减少尿频和夜尿。ADH制剂有水剂、粉剂、油剂和片剂。片剂服用方便，依从性好。用药期间需监测患者的尿量、渗透压和体重，必要时需监测血浆渗透压。注意水潴留的危险性，应尽量减少水的摄入量并定期测体重。如体重逐渐增加，血清钠低于130mmol/L或血浆渗透压低于270mOsm/（kg•H ₂O）时，应大量减少水的摄入量并停止使用ADH。

对该患者的治疗选用了醋酸去氨加压素片口服，一次0.1mg，一日3次，同时给予吡拉西坦改善脑功能障碍。经治疗24小时患者饮水量降至2030ml，尿量2300ml，病情平稳，出院。