第一节 胆道蛔虫病
胆道蛔虫病（biliary ascariasis）是常见的外科急腹症，是由于蛔虫经肠道进入胆道甚至肝内胆管而起一系列临床表现。以儿童、青少年多见，农村比城市多见。
一、发病机制与病理改变
胆道蛔虫病是因蛔虫钻入胆道时引起Oddi括约肌的强烈痉挛而出现典型的胆绞痛。随着蛔虫的进入，肠道细菌，主要是革兰阴性杆菌和厌氧菌被带入胆道可引起急性化脓性胆管炎，甚至感染向上蔓延导致毛细胆管性肝炎或肝脓肿。同时因蛔虫刺激Oddi括约肌痉挛，胆道开口阻塞，带菌胆汁逆流进入胰管，或者虫体直接阻塞胰管开口而诱发急性胰腺炎。当感染累及肝脏和肝内胆管，可侵蚀汇管区血管而导致胆道出血。由于蛔虫体光滑呈圆柱形，且不断蠕动，故胆管阻塞多不完全，发生阻塞性黄疸比较少见。但是蛔虫残骸和虫卵可以成为结石的核心，文献报道蛔虫残片或虫卵为结石核心者占胆结石的36. 5%～65. 5%，可见胆道蛔虫是肝胆管结石的重要成因之一。
进入胆道的蛔虫可进一步进入肝管及肝小管，使疾病不断进展和恶化，导致肝蛔虫病（ascariasis of liver）。其主要病理改变是蛔虫性肝脓肿和肝蛔虫性肉芽肿。蛔虫性肝脓肿是蛔虫上行穿破肝内胆管所致，可为单发或多发，脓肿内含有蛔虫残骸和虫卵是其特点。肝脓肿可向腹腔穿破致弥漫性腹膜炎，亦可向胸腔穿破致右侧脓胸。脓肿内坏死肝组织和虫卵尚可流入肝静脉引起肝静脉炎症及血栓形成，甚至经右心入肺，引起肺梗死及化脓症状。肝蛔虫性肉芽肿系雌蛔虫侵入肝内，大量产卵所致，早期为嗜酸性脓肿，以后形成肉芽肿。文献有肝蛔虫性肉芽肿引起胆道大出血的报道。此外，蛔虫嵌塞肝内胆管可导致相应区域的肝坏死以及后期的局限性肝纤维化病变。
二、临床表现
（一）胆道蛔虫病
其特点是剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相称，所谓“症征不符”。常突发剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可伴有恶心、呕吐或吐出蛔虫。常放射至右肩胛或背部。疼痛可突然缓解，间歇期可全无症状。如合并胆道感染时，症状同急性胆管炎，疾病早期一般不伴发热和黄疸。
（二）肝蛔虫病
往往出现在胆道蛔虫病急风暴雨般的症状之后，与前者相比肝蛔虫病的临床表现比较复杂而多样化，主要表现为肝脓肿及其并发症（如：胆道出血、腹膜炎、脓胸及肺部感染等）的症状与体征。肝蛔虫性肉芽肿可以并发胆道出血，而肝蛔虫引起慢性胆管炎和胆管周围炎时可出现肝区疼痛及黄疸，少数可引起蛔虫性肝硬化表现。
（三）并发症
肝脏及胆道蛔虫症可以引发较多的严重的并发症。这些并发症可达10余种，其中肝脓肿为首位，其余尚有胆管和胆囊化脓性炎症、胆道出血、胆道穿孔、急性胰腺炎、中毒性休克、慢性胆囊炎、胆道结石、肝硬化等。
三、辅助检查
（一）血常规
早期白细胞及中性粒细胞计数正常或轻度升高，当出现并发症时则显著增高，嗜酸性粒细胞常增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中蛔虫卵检查阳性有助于诊断。
（二）B超
简便、无创。可见胆管扩张，亦可发现胆总管内蛔虫声像。
（三）十二指肠钡餐造影
疼痛症状初发，蛔虫尚未完全进入胆道时，可见十二指肠乳头处有条索状充盈缺损（蛔虫影）。
（四）静脉胆道造影
可见胆管扩张，肝内、外胆管内有条索状充盈缺损。
（五）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
近年来国内外较多应用，造影同时可引流胆汁查虫卵，一旦确诊则可同时做取虫、冲洗、注药、等治疗处理。
（六）MRCP
是近年来发展起来的一项重要的MRI技术，是利用重T 2加权成像技术直接显示胰胆管形态和结构的成像方法。MRCP检查中不但可了解患者整个肝内胆管、肝外胆管的形态、走行及梗阻和充盈缺损的状况，同时当肝内外胆管内出现异常索条状复影时，应考虑胆道蛔虫存在的可能。因此，MRI及MRCP对诊断本病有重要价值，并且无创、简便、快速无辐射。
（七）经皮肝穿刺胆汁引流
可从引流胆汁中查找蛔虫卵。
四、诊断和鉴别诊断
根据胆道蛔虫症的好发年龄，易患人群及临床表现，结合影像学检查，不难作出正确诊断。但仍需和以下疾病作鉴别。
（一）急性胰腺炎
腹痛常为持续性剧痛，位于上腹或偏左，向腰背部放射，无钻顶感。发病后全身情况恶化较快，血清淀粉酶增高明显。但要注意胆道蛔虫病合并急性胰腺炎存在。
（二）急性胆囊炎、胆囊结石
起病相对缓慢，腹痛呈逐渐加剧，多为持续性，阵发性加重，位于右季肋区或剑突下，疼痛不及胆道蛔虫病时严重。呕吐相对较少发生。腹部查体时右上腹压痛明显，可有肌紧张和反跳痛。
（三）消化性溃疡穿孔
发病也急骤，但上腹剧痛可很快波及全腹，为持续性疼痛。查体腹肌紧张、压痛和反跳痛显著。X线立位检查多见膈下游离气体。
（四）急性胃肠炎
可有阵发性腹部绞痛，并恶心、呕吐，有肠道蛔虫病时可吐出蛔虫。但其疼痛程度不及胆道蛔虫病时剧烈，位置也多在脐周或偏上，多有腹泻。腹部无压痛，腹肌无紧张，叩诊可有肠胀气鼓音，听诊肠鸣音亢进。
五、治 疗
治疗原则为解痉止痛、利胆驱虫、防治感染。非手术疗法多可治愈，但对非手术治疗无效或有严重并发症的病人可考虑相应的手术治疗。
（一）非手术治疗 1.解痉止痛
解除痉挛可应用抗胆碱能药物如阿托品肌内或皮下注射，单用解痉药物止痛效果欠佳时可加用镇痛药物，如盐酸哌替啶50～75mg肌注，必要时4～6小时重复应用。另外加用维生素K类、黄体酮等肌注或穴位注射亦有作用。针刺穴位常取足三里、阳陵泉，还可选加太冲、内关、胆囊穴等，用强刺激或泻法，在急性绞痛时常可取得较好止痛效果。
2.利胆驱虫
原则是增加胆汁分泌量，使胆汁偏酸，麻痹和抑制虫体，使Oddi括约肌松弛。症状消退后，仍须坚持利胆排虫1～2周，直至粪便虫卵转阴。
（1）33%硫酸镁溶液，10ml，3次/d，口服。
（2）乌梅丸，9g，2次/d。
（3）胆道驱蛔汤：乌梅12g，川椒9g，使君子肉15g，苦楝皮9g，木香9g，枳壳9g，延胡索12g，大黄9g（后下），每天1剂，分2次服。
（4）阿司匹林0. 5g，食醋100ml～150m1，3次/d，加温水服。
（5）驱虫治疗，应用最广的有甲苯达唑和阿苯达唑。前者200mg/次，1～2次/d，共1～2天；后者400mg，顿服。此外，伊维菌素也是一种理想的驱虫药，每日口服100μg/kg，连服2天。
3.防治感染
胆道蛔虫病常合并细菌感染，应根据病情，在上述利胆同时短时间应用抗菌药物，并且注意抗厌氧菌药物治疗。
4.营养支持、纠正水电解质代谢紊乱与酸碱平衡失调
对胆道感染者，全身中毒症状严重，或腹痛、呕吐频繁，或出现其他并发症者，应予以禁食、输液、补充维生素，维持酸碱平衡。必要时给予高热量液体、新鲜冰冻血浆等。
（二）手术治疗 1.适应证
（1）胆道蛔虫病频繁发作的剧烈绞痛，经各种非手术治疗难以控制，有继发感染等并发症发生的危险。
（2）合并胆道结石，易发生梗阻性化脓性胆管炎者。
（3）影像学检查发现胆道多条蛔虫者。
（4）并发肝脓肿、严重胆道感染、胆道出血或胆道穿孔者。
（5）并发急性胰腺炎非手术治疗无效者。
（6）治疗后急性期症状缓解，但非手术治疗后4～6周检查仍有胆总管扩张或胆管内死虫残留者。
2.手术方法 （1）胆道探查术
通过胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、胆管引流，以减轻中毒症状。胆囊一般无需切除。对所出现的有关并发症均应作相应处理。术后置T管引流，拔管前行造影检查如有残留蛔虫再经T管窦道用胆道镜取出。
（2）内镜下取虫术
近年来内镜技术发展很快，内镜外科已成为一门新的专业，对胆道蛔虫病，如蛔虫位于胆总管，可经十二指肠镜行十二指肠乳头括约肌切开取虫，兼有检查目的，亦可局部冲洗和用药，较开腹手术简便、创伤小、并发症少。如蛔虫不完全进入胆总管或嵌顿在十二指肠乳头，可经十二指肠镜置入圈套器将蛔虫体套住后取出。