第二节 骨伤科损伤的分类和病因病机

一、损伤的分类

1.根据损伤部位分为外伤和内伤。

2.根据损伤性质分为急性损伤与慢性劳损。

3.根据损伤后就诊时间分为新伤与陈伤。

4.根据受伤部位的皮肤或黏膜是否完整,分为闭合性损伤与开放性损伤。

5.根据致伤因素的性质、强度、作用时间的长短,伤者的年龄、体质,受伤的部位以及面积的大小等,分为轻度伤与重度伤。

6.根据伤者的职业特点,有生活损伤、工业损伤、农业损伤、交通损伤和运动损伤等。

二、损伤的病因

(一)外因

1.外力伤害

(1)直接暴力：损伤发生在外力直接作用的部位。

(2)间接暴力：损伤发生在远离外力作用的部位。

(3)肌肉过度强烈收缩：肌肉的强烈收缩可造成骨、肌肉损伤。

(4)持续劳损：筋骨持续遭受外力导致的损伤。

2.邪毒感染

外伤后毒邪侵入,可引起局部和全身感染。

3.外感六淫

外感六淫可直接引起筋骨、关节疾患；也可以在损伤之后,六淫乘虚侵袭,阻塞经络,气机不得宣通,进一步加重肢体功能障碍。

(二)内因

内因是指由于人体内部变化的影响而导致损伤的因素。损伤主要是由于外力伤害等外在因素所致,但也都有各种不同的内在因素和一定的发病规律,如与年龄、体质、局部解剖结构等内在因素关系十分密切。

1.年龄

年龄不同,伤病的好发部位及发生率也不一样。如跌倒时臀部着地,外力作用相同,但老年人易引起股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折,其中股骨粗隆间骨折的发病年龄又相对高些,而青少年则较少发生。骨骺损伤多发生在儿童或正在生长发育、骨骺尚未愈合的少年。

2.体质

体质的强弱与损伤的发生有密切的关系。年轻体壮、气血旺盛、肾精充足、筋骨坚固者不易发生损伤。年老体弱、气血虚弱、肝肾亏虚、骨质疏松者容易发生损伤,如突然滑倒,臀部着地,外力虽很轻微,也可能发生股骨颈或股骨转子间骨折。

3.解剖结构

损伤与其局部解剖结构也有一定的关系。传达暴力作用于某一骨骼时,骨折常常发生在密质骨与松质骨交界处,例如锁骨骨折多发生在无韧带肌肉保护的锁骨两个弯曲的交界处。

4.病理因素

伤病的发生还与组织的病变关系密切。内分泌代谢障碍可影响骨的成分,骨组织的疾患如骨肿瘤、骨结核、骨髓炎均可破坏骨组织,导致局部结构的破坏。

5.先天因素

损伤的发生与先天禀赋不足也有密切关系。如第1骶椎的隐性脊柱裂,由于棘突缺如,棘上与棘间韧带失去了依附,降低了腰骶关节的稳定性,容易发生劳损。

6.职业

损伤的发生与职业工种有一定关系,如手部损伤较多发生在缺乏必要防护设备下工作的机械工人,慢性腰部劳损多发于经常弯腰负重操作的工人等。

三、损伤的病机

(一)筋骨病机

1.筋骨的生理功能

筋是筋络、筋膜、肌腱、韧带、肌肉、关节囊、关节软骨等组织的总称。筋的主要作用是连属关节,络缀形体,主司关节运动。

骨属于奇恒之府,是立身之主干,内藏精髓,与肾气关系最为密切。

2.损伤与筋骨的关系

筋骨的损伤分为伤筋、伤骨,两者互有联系。

(1)伤筋：凡扭伤、挫伤后局部肿痛、青紫,关节屈伸不利者,未伤及骨者,统称为伤筋。

(2)伤骨：凡伤后出现疼痛、肿胀、青紫、功能障碍、畸形、骨擦音、异常活动或弹性固定等称伤骨,包括骨折和脱位。

(二)气血病机

1.伤气

因用力过度、跌仆闪挫或击撞胸部等因素,导致人体气机运行失常,脏腑、器官、组织可出现“气”的功能失常及相应的病理现象。

(1)气滞：正常时气应流通疏畅,当人体某一部位或脏腑损伤或病变,都可使气的流通发生障碍,出现“气滞”的病理现象。胀、痛是气滞的主要证候,其特点为外无肿形,痛无定处,范围较广,体表无明显压痛点。

(2)气虚：气虚是全身或某一脏腑、器官、组织出现功能不足和衰退的病理现象,在某些慢性损伤、严重损伤后期、体质虚弱和老年患者均可出现。气虚的主要证候是疲倦乏力、语声低微、气短、自汗、脉细软无力等。

(3)气闭：气滞严重者可导致气闭,其主要证候为出现一时性的晕厥、窒息、烦躁妄动、四肢抽搐等危急之症。

(4)气脱：严重损伤可造成本元不固而出现气脱,是气虚最严重的表现。其证候为突然昏迷或醒后又昏迷,呼吸浅促、面色苍白、四肢厥冷、二便失禁、脉微弱等。

(5)气逆：损伤而致内伤肝胃,可造成肝胃气机不降而上逆,出现嗳气频频、作呕欲吐或呕吐等症。

2.伤血

因跌打挤压、挫撞以及各种机械冲击等伤及血脉,可导致出血或瘀血停积。

(1)血瘀：血瘀多由于局部损伤出血所致。疼痛是血瘀最突出的症状,特点是局部肿胀青紫,痛如针刺刀割,痛点固定不移。

(2)血虚：由于失血过多或生血不足所致。主要表现为面色不华、头晕目眩、爪甲色淡、唇舌淡白、脉细无力。

(3)血脱：在创伤严重失血时,还可出现四肢厥冷、大汗淋漓、烦躁不安甚至晕厥等虚脱症状。

(4)血热：损伤后积瘀化热或肝火炽盛均可引起血热。临床可见高热、口渴、心烦、舌红、脉数等证候,严重者可出现昏迷。若血热妄行则可见出血不止等。

(三)津液病机

损伤而致血瘀时,由于积瘀生热,热邪灼伤津液,可使津液出现一时性消耗过多,出现口渴、咽燥、大便干结、小便短少、舌苔黄而干燥等症。重伤久病常能严重耗伤阴液,除了出现较重的伤津证候外,还可见全身情况差、舌色红绛而干燥、舌体瘦瘪、舌苔光剥、口干而不欲饮等症。

(四)脏腑病机

1.肝、肾

肝主筋,肝藏血；肾主骨生髓,骨的生长、发育、修复均依赖肾精所提供的营养和推动。

2.脾、胃

脾主运化,胃主受纳,为气血生化之源。脾还具有统摄血液防止溢出脉外的功能,对损伤后的修复起着重要的作用。

脾主肌肉四肢,全身的肌肉都要依靠脾胃所运化的水谷精微营养。脾胃运化功能正常,水谷精微得以生化气血,气血充足,损伤容易恢复。

3.心、肺

心主血,肺主气,气血周流输布全身有赖于心肺功能的健全,心肺调和则气血得以正常循环输布,发挥温煦濡养作用,筋骨损伤才能得到修复。气为血之帅,血液的正常运行既需要心气的推动,也有赖于血液的充盈。

(五)经络病机

经络内联脏腑,外络肢节,布满全身,是营卫气血循行通路。经络一旦受伤,就会使营卫气血的通路受到阻滞。脏腑的损伤病变可以累及经络,经络损伤病变也可内传脏腑,经络阻滞会影响组织器官的功能。