第一卷 中医临床思维学导论

第一章 中医原创思维解读

一、从中医学的源流看它的思维方式

中医学理论完整、临床疗效显著,自古以来为人类防治疾病做出了卓越的贡献。它源于中国古代文明,具有其独到的思维特点。

(一)来源于象数思维模式的医学理论———中医象数思维源流概述

中医基础理论的教学历来是从《内经》讲起,是从人与自然、阴阳五行讲起,我们在总结教学经验、完善教学方法的同时认识到,深入探究中医思维模式的源流,可以了解中医学更深层次的理论内涵。北京中医药大学任应秋教授曾于1960年出版《阴阳五行》一书,并在序中指出:“河图、洛书是古代推衍阴阳五行象数的两个公式。"因此,要理解阴阳五行的来源,确需从河图、洛书及象数思维讲起。

1.河图、洛书与阴阳五行象数思维

河图、洛书之名最早见于《尚书》,但无图;直至宋代陈希夷将二图传出于世(图1-1)。《易·上传》:“河出书,洛出书,圣人则之。"传说一万年前的伏羲时代,有龙马从黄河出现,神龟从洛水出现,身上有花纹,人们从而获得启发与灵感,画出河图、洛书。但这仅是传说。刘歆《洪范九畴》云:“伏羲氏继天而王,受河图而画之,八卦是也,禹治洪水,赐洛书相为经纬。八卦九章相为表里,昔卦道弛,文王演周易,周日道敝……天人之道,粲然著矣。"这说明古代圣人都很重视河图与洛书的启发指导作用的。

河图中标示“天地生成数":一六在下为水,二七在上为火,左三八为木,右四九为金,五五为中土。洛书中标示:“阴阳五行生克数,戴九履一,左三右七,二四为肩,六八为足。五居中央,龟背之象也。"河图数五十五,洛书数四十五。后人指出,这是天文空间布局和规律的标示。张登本、孙理军等最近提出,河图、洛书的阴阳符号是黑圈与白圈,太阳光直接照耀的用白圈表示,太阳光不能照耀的用黑圈表示。黑白圈数目的多少表示不同时间、不同空间太阳照射的时间长短及所给予万物热量的多少。用“数"表达太阳周年运动及由此发生的自然界阴阳之气消长变化,反映了木、火、土、金、水五行及春、夏、长夏、秋、冬五季气候周而复始的运行状态,值得参考。这不仅是天文空间与自然现象之间常态关系最基本的表达与总的概括公式,也是思维推衍的出发点。

《易经》云:“观物取象。"《易传》云:“易者象也,象也者,像也……观象取意。"而象又分指卦象与爻象二类。卦象是卦位所象之事物与位置。爻象是阴阳爻之所象事物。而数有阴阳奇偶数与爻数,即爻位与事物位置的关系。

《后汉书·律历志》云:“物生而后有象,象而后有滋,滋而后有数。"因而,后人伸延思维提出“以数定象"“以数征象"“以数推理"等。

总之,数的目的在于说明象。数是量与空间的抽象概括。象数相辅相成。河图洛书以图示数,以数寓象,通过天文空间布局标示数图,将天地生成与阴阳五行生克的关系寓意其中。在河图、洛书中,阴阳以黑点、白点或奇数、偶数为核心,而五行以空间数量为核心。

过去认为,阴阳始于“周易",五行出自“洪范"。而“河出图,洛出书,圣人则之"则提示,是更久远的河图、洛书孕育了阴阳、五行。

图1-1 河图、洛书

2.关于天干地支

除了河图、洛书,象数思维更离不开天干地支的推衍。天干地支纪时空与纪象是统一的,是更直接的象数思维方式。

(1)天干

天干原是纪日的。

甲,孚甲也,万物解孚中而生也,孚甲即种子壳。乙,扎也,自抽扎而出也;乙乙,难出貌,冤屈也。甲乙应春。

丙,炳然,显著貌。丁,丁壮也。丙丁应夏。

戊,茂盛也。己,纪也,定形纪识。戊己应长夏。

庚,犹更也;庚,坚强貌也。辛,新也,物初新者,皆收成也。庚辛应秋。

壬,妊也,龙战于野,阴阳交争,包孕微阳。癸,揆也,揆度而生,乃生之也。壬癸应冬。

综上所述,天干不仅指十以内之数,且有东南中西北五方位,春、夏、长夏、秋、冬五季和阴阳五行消长变化之义。

(2)地支

郭沫若认为:“古人对于十二辰,大抵均解释为黄道周天之十二分划。"有人认为,十二支的起源来自十二个朔月、望月,但不是直接记述望月有关的月次,而是描述十二个朔月有关的星象,即十二朔、望月中新月始见时(即初三)其附近的星座。

子,参宿与觜宿(猎户座)。

丑,参宿与井宿。

……

戌,新月在娄,胃二宿。

亥,新月在昴,毕丙宿。

其义:①按新月始见恒星位划分天区。②按岁星所在方位划分天区。③按北斗回转不息的运动确定地轴,恒指北极。地球自转和公转的必然反映。十二支纪月是通过十二个月显示阴阳变化及伴随阴阳消长变化出现生物生长壮老已的衍变。

到西汉时,汉代学者转注十二支,将其义扩大了,并主要反映在《说文》上。

子,“子,十一月,阳气动,万物滋,人以为称"。阳气始萌,孳生于下也。

丑,“丑,纽也,十二月万物动用事"。寒气自诎纽也,结可解也。

寅,“寅,髌也,正月阳气动,去黄泉欲上出,阴尚强也"。演也,演生物也。

卯,“卯,冒也,二月万物冒地而出,象开门之形"。

辰,“辰,震也,三月阳气动,雷电震,民农时也,物皆至也"。伸也,物皆伸舒而出也。

巳,“巳,已也。四月阳气已出,阴气已藏,万物见,成文章"。阳气毕布已也。

午,“午,牾也。五月阴气悟逆,阴冒地而出也"。牾,逆也,阴气上与阳气相牾逆。

未,“未,月未也,六月滋味也。五行木老于未,象木垂枝叶也"。

申,“申,神也,七月阴气成体,自申束"。含七月阴气用事,结实有形身体之象。

酉,“酉,就也,八月黍成,可为酎酒……酉为秋门,万物已入"。八月万物秀而结实之象。

戌,“戌,灭也。九月阳气微,万物毕成,阳气下入地也"。恤,收也,含九月阳微阴盛,万物收敛成实之象。

亥,“亥,荄也。十月微阳初起接盛阴"。核也,收藏百物,物成皆坚核也。

综上可看出,十二地支主纪月,并通过十二个月的变化显示阴阳消长变化及伴随阴阳消长变化出现的生物生长壮老已的衍变过程。所以,十二支是数,也是象,更是象数思维的统一。

3.中医的象数思维的内容

(1)阴阳五行象数的中医学伸延

我们重回作为中医学典籍的《内经》去认识阴阳五行。《素问·五运行大论》曰:“黄帝坐明堂,始正天纲,临观八极,考建五常。"人们通过仰观天象、俯察地理,创立了医学上的阴阳五行学说。《灵枢·九针》曰:“天地之大数也,始于一而终于九。"天地数,一为万物之始,二为偶数之始,三为奇数之始。如果掌握数的变化,就可以推测事物之象及其规律,这是古人纳数入筮,以数定象,以数推理的思维方式。而《灵枢·九宫八风》与洛书记载的数是相吻合的。说明其与洛书有传承关系并不迟于西汉年间。《素问·金匮真言论》说:“东方青色,入通于肝,开窍于目……其味酸,其类草木,其畜鸡,其谷麦,其应四时,上为岁星……其音角,其数八……其臭臊。"这是五脏应时,各有收受的理论。

后世医家如李东垣的《脾胃论》是以两仪四象领会水谷气味出入变化而创立升清降浊为主的脾胃升降论。朱震亨《格致余论》从“阴阳太极,阳复则火动"而主张“主静节欲"养生。赵献可《医贯》的“肾间命门"说、李中梓《医宗必读》“心肾相交"论、叶天士的泻南补北、吴鞠通的大定风珠等,都受易学思想、象数思维的影响。

起源于天象地理及人体具有哲学性质的象数思维,以数定象,以数推理,到宋以后分成象数派与理义派。象数思维在医学领域进一步推衍,使从对天地自然的认识发展成对人体的生理藏象的医学理论的认识。

《内经》承传象数思维于医学中,并加以创新发展,首先是结合人体发展阴阳五行学说、五运六气学说、标本中气学说等。

阴阳学说用以阐明人体的阳气与阴精的非平衡稳态:“阴平阳秘,精神乃治"则健康;破坏即“阴阳离决,精气乃绝"而死亡。以此作为健康与死亡的总纲。因而“善诊者,察色按脉,先别阴阳",并判别人体质有“阴阳偏差,脏腑刚柔"之别,从而形成人体的阴阳消长与自然界同步谐振的整体观。因此,就有进一步的阴阳象数对生理、病理的推衍,于是产生了“阳盛则热,阴盛则寒"“阴虚则内热,阳虚则外寒"的病理差异,以及午后潮热、夜热早凉、往来寒热、恶寒发热等的鉴别。

(2)阴阳象数与六经辨证

《伤寒论》是一部实践性很强的书,它以六经辨证为纲,展开阐述外感热病,开创了临床辨证论治的先河。然而,恰又是它的六经辨证触及理论上的问题,又成了千古争鸣的疑义。时至今天,我们如果从阴阳象数理论认识它的源流,便有《素问·气穴论》所说“真数开人意"之感！

1)阴阳象数与标本中气学说 象数学的指导思想是“天人合一",天是自然界,人与自然的数是相一致的。天地之数几何?老子说:“道生一,一生二,二生三,三生万物。"所以天、地、人是自然界的三才,统概万物;精、气、神是人体之三才,统管全身。阴阳之数几何?所谓“太极元气,含三为一",而阴阳之气亦可一分为三而成三阴三阳。人体有三阴三阳,天上有六气,亦可分属三阴三阳,它们之数是相应的。《素问·天元纪大论》说:“寒暑燥湿风火,天之阴阳也,三阴三阳上奉之;木火土金水火,地之阴阳也,生长化收藏下应之。"这说明人类必须适应天之六气与地之五行的环境才能生存。对五行物质环境应以“生长化收藏下应之",对六气环境应以“三阴三阳上奉之"。奉者,遵循之意。换言之,人体对外界物质环境必须调节自身机体的新陈代谢系统以适应它。而对外界六气的气候(或理化)环境,应通过调节自身的三阴三阳去遵循、适应。这样才能求得人体内外气机交通的相对稳态。这种气机交通,既包括口鼻的气机交通,又包括皮毛玄府的气机交通,“气相得则和,不相得则病"(《素问·五运行大论》)。不相得意味着稳态的破坏,就会产生疾病。这种疾病必然是六气外感疾病,也自然以三阴三阳系统辨证,或称六经辨证。《素问·热论》即六经辨证的雏形,主要是从经络及其循行来阐明疾病产生的病理机制。

《内经》所阐述的人体三阴三阳具有多重含义。三阴三阳本身是阴阳学说的衍化,一分为三,反映阴、阳、气的多少及势位,称为“以名命气,以气命处"。它既指经络,又可是脏腑,又可是它们的气化层次,它是一个线、面、体统一的系统。太阳系统气化层次之面在项背,为表;阳明系统之面在胸腹,为里。少阳系统之面在体侧为半表半里。三阴均为三阳之底面。这样,躯体可视为一个左右对称的类似三页、底面共六层次的卷筒状结构组成的系统。太阳的里面为少阴,阳明的里面是太阴,少阳的里面是厥阴,每一系统都内连脏腑、外连体表经络。为便于理解,此卷筒状结构宜平置:背朝上为太阳、属表,腹朝下为阳明、属里,两侧为少阳、属半表半里。

十二经脉本是络属脏腑的气血通道,古人之所以冠以三阴三阳之名,主要是强调经络的阴阳属性。它是连接上下、表里、脏腑经络气化的系统,反映三阴三阳之气的系统。根据《内经》的阐述,三阴三阳起着适应外界六气环境的调节作用。而《伤寒论》又进一步把它充实发展成为外感风寒为主的临床辨证纲领。究竟这人体的三阴三阳如何适应外界的六气环境呢?《素问·六微旨大论》说:“少阳之上,火气治之,中见厥阴。阳明之上,燥气治之,中见太阴。太阳之上,寒气治之,中见少阴。厥阴之上,风气治之,中见少阳。少阴之上,热气治之,中见太阳。太阴之上,湿气治之,中见阳明。所谓本也,本之下、中之见也,见之下,气之标也。"这里指出:六气为本,人体三阴三阳为标。一是阐明二者的主从关系,即人要适应自然外环境;二是揭示六气与三阴三阳的某种对应关系;即三阴三阳的病理及其发病主要倾向,不但有外感六气的因素,更有对应容易内生“六气"的病理倾向。如“太阳之上,寒气治之",太阳作为生理,是大量脏腑阳气充盛于表的抗寒调节系统,寒邪受水化则是它的主要发病倾向,如此类推。对照《伤寒论》的六病分证,可发现三阳主要是机体的抗寒、耐燥热、寒热整合的适外调节系统,所以发病则恶寒、恶热或往来寒热。三阴则主要是机体的津、精、血储调的内稳态调节系统,病则多发湿、神精衰微、营血失调动风之证。三阴三阳相互表里,各自需要相互为用,相互协调。如标本中气的“中气",是标本之间所维系的阴阳表里关系,它调节气化盛衰,使阴阳盛衰起到调节枢机的作用。实质是在三阴三阳的某方病变时,另一方从中起着调节作用。如太阳寒化病变时,受少阴阳热的支持调节;少阴热化病变时,受太阳津液贮调的调节(如猪苓汤证);阳明燥化病变时,受太阴津液调节;太阴湿化时,受阳明燥热调节;少阳相火病变时,受厥阴营血的调节;而厥阴营血失调时,风从内生,则受少阳气津的调节。总之,标本中气学说阐明了六气外感环境下人体三阴三阳相感病变的关系。《伤寒论》的六经辨证立法是三阴三阳的病理分辨方法,它的方证与上述病理是基本吻合的。另一方面,通过经络脏腑的病变也可以了解三阴三阳的病变,但阴阳是本,脏腑经络是标,标本应注意分清,这就是“生之本,本之阴阳"“治病必求其本"———《内经》与《伤寒论》的共同宗旨。

综上所述,六经辨证的实质是三阴三阳的象数和藏象经络气化学说与外感临床实践结合的产物。前者是中医理论体系的自然哲学基础;中者是中医学自身的基础理论;后者是外感疾病医疗实践的总结。张仲景创立的六经辨证体系,可以说是医易结合在历史上第一个重要的里程碑。

2)疑义相与识 基于上述认识,我们不难理解前人的争论。三阴三阳辨证体系与脏腑经络气化学说有大同,更有多异之处。知其同不难,知其异却不易。例如,仅知手足太阳经为膀胱、小肠,何以理解其主表的作用?更难认识麻黄汤与桂枝汤作为太阳病主方的意义及与小肠、膀胱的联系。仅知脏腑经络学说就不可能认识三阳病的恶寒、恶热、寒热往来的外感传变热型与层次的机理;仅知手足经的络属关系,显然不足以认识它们在阴阳系统中的意义。脏腑是阴阳之舍,经络是通路,但单凭脏腑与经络尚不能充分阐释病机。如太阴病为何只言脾不及肺?太阴为阴中之至阴,其生理功能是吸收、储备、调节(运化、敷布)人体水谷精微,太阴生湿则为病,故以脾家运化功能为主、以肺宣化功能为辅。

另一方面,三阴三阳病变也必然会影响各脏腑经络的病变,从而产生了六病的诸多变证、兼证、相关证及鉴别证。传变的病所,往往反映了六病与各脏腑的联系;传变的性质,由阳气与津液受邪遏伤后的衍变形势而定。有研究证实,《内经》藏象学说阐述的诸种生理功能与《伤寒论》方证所反映的病理改变是相吻合的。

伟大的科学家爱因斯坦说过:“根据原始论文来追踪理论的形成过程,却始终具有一种特殊的魅力……往往为实质提供一种更深刻的理解。"本节从象数、标本中气学说追踪六经辨证的理论形成过程,恰如爱因斯坦所言,使人对其本质有了更深刻的理解。六经辨证的实质是辨三阴三阳在外感六气(主要是风寒)条件下的病理改变。三阴三阳具有完整的生理基础,其本是阴阳,标是脏腑经络及其气化层次。它的病理改变在《伤寒论》诸方证中已有较为全面的阐述。

(3)五行象数与藏象学说

《素问·五脏别论》指出,按天人相应之理,人的内脏外应地上的五行,以生长化收藏,故“藏而不泻"为脏,而有五脏。人的腑外应天上六气,“传化物而不藏"为腑,故有六腑。说明中医学的象数框架是天地五行、六气与象数相应的系统。

以五行象数为框架分五脏,不但包含木、火、土、金、水及其应生长化收藏之义,而且包括五脏应四时的内容,也说明五脏功能还涵盖时空的意义。以五行象数作框架的另一层意义是用以阐述五脏之间整体的生克与相互关系及生理功能。

(4)象数思维与五运六气学说

《内经》七篇大论中的五运六气学说是阐述天地人之间关系的时空医学。

1)五运 五运分主运与客运。主运:天(气)、地(物候)、人(民病)的五行节律(相对恒定)。客运:日月星辰影响致五运特殊变化。

2)六气 六气分主气与客气。主气:天之六气及各季节气象、物候、民病节律。客气是五大行星的运动影响气象、物候、民病所发生的变化。例如《素问·咳论》:“五脏各以其时受病,非其时各传以与之。"“乘秋则肺先受邪,乘春则肝先受邪。"这是天之六气、地之五行与人体三阴三阳、五脏之间的应时的反映。上述内容告诉我们,五运六气分主客运、主客气,是既考虑常态又考虑变化的从天(气)、地(物候)至民病的变化节律的。

五运六气推算较复杂,因此,可在年(日)历上标示出当年运气学说的内容,供临床工作者参考。

3)干支纪年 干支纪年60年一个周期。天干十二数提示日与地关系的变化,以十年一个周期;地支十二数提示月与星座对应地的关系变化,以十二为一个周期。因此,日、月(星辰)与地的关系重复一次是60年。天体关系的变化主导了地上物候生态的变化,更影响了人体的变化。

4)象数思维在五运六气学说中的运用 针灸学说有子午流注按月、日、时取穴之法,此法亦属于五运六气学说,是象数思维向针灸学的伸延。《素问·八正神明论》说:“凡刺之法,必候日月星辰。"如何候日月星辰呢?子午流注取穴即为其法。

《伤寒论》“六经辨证"是临床最早应用五运六气学说中象数思维的例证。其释伤寒一日,太阳受之;伤寒二日,阳明受之;伤寒三阳,少阳受之;而“病愈日"则是感寒邪五脏阳气失调后获阳气脏腑得以恢复的“内在"时机;“欲解时"是受自然界影响的“外在"时机。

五运六气学说中以季节分类的伏气温病也与象数思维有关。《素问·阴阳应象大论》谓“冬伤于寒,春必病温"“春伤于风,夏生飧泄"“夏伤于暑,秋必痎疟"“秋伤于湿,冬生咳嗽"。

各种治未病的思想、养生的思想,如“春夏养阳,秋冬养阴"等,都与象数思维在中医学中的伸延有关。

4.小结

河图、洛书“以图示数"“以数定象"“以数推理",这是天文空间布局规律的标示。阴阳象数更多与奇、偶数相关;三阴三阳是象数与“六经辨证"及“标本中气学说"与《伤寒论》辨证体系传承发展的产物;五行象数是藏象学说的框架;五运六气学说是甲子干支组合周期的象数。这个“数"是什么?这个“数"是对时空划分的标记。象随时空变化而变化。天(象)、地(物候、生态)、人(民病)变化的法则就是天人相应。反过来说,天、地、人之“象"的变化导源于客观衍变的时空之“数"的变化。

那么,象数思维的客观依据是什么呢?众所周知,中医思维的出发点是天人相应。天人相应是人在自然环境中生存的法则。而人可随着自然界发生节律性、周期性的变化。象数思维便是依据自然界空间(天)“数"的变化规律、生态物候(地)的变化规律及在此环境下机体(人)的变化规律而产生的。象数思维便是对上述客观存在的常态变化进行推衍的思维方法,而阴阳五行、六气则是这一思维方法的自然元素。综合推衍出的理论框架,结合临床观察,完善了中医藏象、经络等学说的内容,从而阐明了人体的生理现象,也使象数思维完成了从哲学理论范畴向人体科学理论范畴的过渡。这是中华民族的祖先通过对自然的长期观察创造的充满智慧的思维方式,也是体现整体观的医学理论。

纵观象数思维的发展,其已逐步衍化到象理思维的新高度。寓于象之中的数淡化了,但也并非不存在,因为数就是时空不停变化的记录,它是客观存在的。

天人相应观是自然哲学与人体科学的桥梁,是脏腑生理与自然界阴阳五行、五运六气沟通的途径。近年来的许多研究证实,脏腑配时辰的理论与天、地运动节律导致的生物钟有关。这种天人相应被实验证明与“场相应"有关,即可理解为人是一个整体,而人与天地自然更是一个息息相关的大整体。

上述结论促使人们对中医学的象数思维重新给予了客观的思考与评价,深化了象数思维对整体观的认识,为中医临床思维学的发展奠定了基础。

(二)道法自然的防治思想与方法

“道法自然"是道家的思想,它意指得道者最大的追求是认识宇宙的本源,效法、回归自然,求得人体与自然的协调与一致。又如《易·乾·文言》之“同声相应,同气相求"是指同类气味的事物的相互谐振。它作为防治疾病的指导思想也充分体现于中医学之中。《内经》谓“法于阴阳,和于术数"“智者察同,愚者察异"的指导思想,以及在治疗上“治病必求其本"“生之本,本于阴阳"“谨察阴阳所在而调之,以平为期"的调燮阴阳的指导思想,都说明了这种道法自然的宗旨,是以寻求协调人与自然规律防治疾病为目的的“术数"。

“神农尝百草"是古代劳动人民通过大量的实践来认识药物功能的生动描写。药物的气味各有厚薄:气薄者善发泄;味薄者长于通利;气厚者善助阳生热;味厚者可补阴泄下。以药物的五味而言,“辛主散,酸主收,甘主缓,苦主坚,咸主软,淡主渗"。对五脏而言,又各有宜忌。“酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾"。而当两味相配合时,“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴,咸味涌泄为阴,淡味渗泄为阳……调其气使其平也",此为《内经》中的药理认知原则。而张仲景的《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中说:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之……此治肝补脾之要妙也,肝虚则用此法,实则不在用之。"这是具体应用《内经》理论于临床的阐述。在上述同一篇中还提到:“有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过,何谓也?师曰:冬至之后,甲子夜半少阳起,少阳之时,阳始生,天得温和,以未得甲子,天因温和……而天温如盛夏五六月时,此为至而太过也。"注意时令对疾病的关系是从认识象数开始,此为寻求“术数"相协调以达“阴阳和"的一种重要启示。时令则是数的主要内容。必须指出的是,张仲景也是很重视天人相应的,他在《伤寒杂病论》序中说:“天布五行,以运万类,人禀五常,以有五脏。"一个“禀"字精辟地概括了人的五脏禀受于父母,同样也来源于地上的五常(五行)。在金·张元素的《医学启源》中指出,脏气法时补泻法是:“肝苦急,急食甘以缓之,甘草……心苦缓,急食酸以收之,五味子。脾苦湿,急食苦以燥之,白术。肺苦气上逆,急食苦以泄之,黄芩。肾苦燥,急食辛以润之,黄柏、知母……肝欲散,急食辛以散之,川芎。以辛补之,细辛。以酸泻之,白芍药。心欲软,急食咸以软之,芒硝。以咸补之,泽泻。以甘泻之,黄芪、甘草、人参。脾欲缓,急食甘以缓之,甘草。以甘补之,人参。以苦泻之,黄连。肺欲收,急食酸以收之,白芍药。以酸补之,五味子。以辛泻之,桑白皮。肾欲坚,急食苦以坚之,知母。以苦补之,黄柏。以咸泻之,泽泻。"

上述举例说明了《内经》五脏五味补泻法则。张氏还在该书中指出药类法象:

【风升生】

味之薄者,阴中之阳,味薄则通,酸、苦、咸、平是也……防风、羌活、升麻、柴胡、葛根、威灵仙、细辛、独活、白芷、鼠粘子、桔梗、蒿本、川芎、蔓荆子、秦艽、天麻、麻黄、荆芥、薄荷、前胡。

【热浮长】

气之浓者,阳中之阳,气浓则发热,辛甘温热是也……黑附子、干姜、生姜、川乌头、良姜、肉桂、桂枝、草豆蔻、丁香、厚朴、益智仁、木香、白豆蔻、川椒、吴茱萸、茴香、砂仁、红蓝花、神曲。

可见,本草学的四气五味、升降浮沉是阴阳五行的象数思维在药理认知上的伸延。

【湿化成】

戊土其本气平,其兼气温凉寒热,在人以胃应之;己土其本味淡,其兼味辛甘咸苦,在人以脾应之……黄芪、人参、甘草、当归、熟地黄、半夏、白术、苍术、橘皮、青皮、藿香、槟榔、京三棱、阿胶、诃子、桃仁、杏仁、紫草、苏木。

【燥降收】

气之薄者,阳中之阴,气薄则发泄,辛、甘、淡、平、寒、凉是也……茯苓、泽泻、猪苓、滑石、瞿麦、车前子、木通、五味子、白芍药、桑白皮、天冬、麦冬、犀角、乌梅、牡丹皮、地骨皮、枳壳、琥珀、连翘、枳实。

【寒沉藏】

味之浓者,阴中之阴,味浓则泄,酸、苦、咸、寒是也……大黄、黄柏、黄芩、黄连、石膏、龙胆、生地、知母、汉防己、茵陈蒿、朴硝、栝楼根、牡蛎、玄参、苦参、川楝子、香豉、地榆、栀子、巴豆。

“以上诸药,此大略言之,以为制方之阶也,其用有未尽者。"

中医从阴阳升降来理解植物的生态与药理是一致的:

【根】

药物的根部,取其上升之气,如升麻、葛根等,应是在尚未萌芽或已枯萎时采取,精华蕴于下,药力较胜。

【茎】

能升能降,取其调气,如苏梗、藿梗等,应在生长最盛时采取。

【叶】

取其宣散,如桑叶、荷叶等,亦以生长茂盛时采取为良,但不宜于下雨后采摘,防止霉烂变质。

【枝】

取其横行走四肢,如桑枝等,收集方法同茎、叶。

【花】

取其芳香宣散,如菊花、辛夷花,应在含苞待放或初放时采取,其气最浓。

【实】

取其下降之气,如枳实、青皮等,应于初熟或未老熟时采取。

【子】

取其降下之气,如苏子、车前子等,应在老熟后采取。

【仁】

取其润下,如杏仁、柏子仁等,宜老熟后采取。

【节】

取其利关节,如松节等,以坚实为佳。

【芽】

取其发泄,如谷芽、麦芽等,可随时用人工发芽。

【刺】

取其攻破,如皂角刺等。

【皮】

以皮行皮,取其达皮肤之意,如生姜皮、茯苓皮等。

【心】

取其行内脏之意,如竹叶心、莲子心等。

【络】

取其能入经络之意,如橘络、丝瓜络等,应在成熟后采取。

【藤】

取其能走经络四肢,如络石藤、海风藤等,应在茂盛时采取。

以上指一般而言,在具体应用上又有区别。具体确定药物的作用,尚需结合形、色、气、味等,甚至采集时节气迟早、气候变化等,不可仅就一点而定论。综合起来考虑,才是“象"与“数"结合的思维判定方式。

而中药的炮制意义,一是清除杂质,便于服用和贮藏;二是消除药物的毒副作用;三是改变药物性能,提高疗效。一般来说,酒制升提,姜制温散,入盐则软坚,用醋则收敛,米泔去燥和中,蜜炙甘缓益气,去瓤免胀、去心除烦等。

总之,应从阴阳升降浮沉来理解植物的生理药理。所以“根升梢降";所以病在下焦用梢,病在上焦用根,病在中焦用身。病在头面及四肢末端、皮肤者,需用酒炒,借酒力上升;咽之下、脐之上用洗者;在下者生用。

人体十二经脉,手之三阴,从胸走手,手之三阳,从手到头,足之三阳,从头到足,足之三阴,从足到腹。实际上,如果高举双手,经脉都是“阴升阳降"的。

因此,中医通过辨证认识人体藏象与疾病的过程,就是判断人体之象数与自然之象数是否适应与协调的过程。象之变实质上是从生理状态到病理状态的过程。“数"则是象之深层———內外环境、时空的改变。论治则是研究如何应用自然环境、手段、药物、食疗、工具等因势利导地调整机体的病理状态,以达到康复的目的。包括中药、针灸、按摩、食疗、导引、气功都是这一宗旨。如中药讲“四气五味",药膳讲“以脏补脏"“以血肉有情之品补血肉之躯"……以此调节人体五脏气血阴阳,均为天人相应整体观指导下“同气相求"在医学上的应用。同样,可在“道法自然"的思想指导下寻找治疗方法。如在植物种子类药物中寻找孕育之药;桂枝、桑枝走人肢体,故用以治痹痛;以藤类药、皮类药治人体之筋脉与皮肤腠理之疾;以钩藤、地龙之类的动植物以求解痉;重用鹿巴、蛤蚧、海马等有尾动物以补腰肾。以上都是援物比类思维结合临床验证的产物。另外,针灸选穴讲求子午流注,目标是使人的气血流注与自然界的阴阳消长协同作用,此亦为自然疗法与手段。

综上所述,“道法自然"的中医特色,“法于阴阳,和于术数",是另一种中医原创思维。

(三)实践第一的验证医学

整体观与象数思维结合产生的取象比类法应用于医学领域是辨证论治形成的基础。辨证论治指导中医诊疗具有普遍的指导意义。但这种普遍的指导是比较粗糙的、一般化的,要进一步解决实践的具体问题,还需要在临床中不断验证。“神农尝百草"就是自我验证的写照。《内经》也说:“善言古者必有验于今。"在验证的过程当中,从单方逐渐向复方过渡,这在医学整体上说是一种进步。试观《内经》的生铁落饮:“有病怒狂者……使之服以生铁落为饮,夫生铁落者,下气疾也。"而复方半夏秫米汤治胃不和、目不瞑证,是为两种药配伍而产生的良好疗效。随着中医学的发展,人们发现复方更适应日益复杂化的病情治疗需要。从《内经》的13方到《伤寒论》的113方,可以见得临床用方逐渐复杂化与深化。没有临床验证,没有对疾病治疗的专方专药,就不可能有解决临床具体实践的专门技术;象数医学与辨证论治就没有了技术基础。因此,医圣张仲景强调要“勤求古训,博采众方",就很全面地提出正确处理古与今、理论与实践的问题。

而医圣张仲景的六经证治体系首先就是对《内经》标本中气学说这一理论指导的验证范例。而标本中气学说理论,实质上又是人三阴三阳的象数对应天上六气关系的象数思维在医学上的伸延。依据如下:

《素问·六微旨大论》说:“少阳之上,火气治之,中见厥阴。阳明之上,燥气治之,中见太阴。太阳之上,寒气治之,中见少阴。厥阴之上,风气治之,中见少阳。少阴之上,热气治之,中见太阳。太阴之上,湿气治之,中见阳明。所谓本也,本之下、中之见也,见之下,气之标也。"这就是《内经》的标本中气学说。它以人体三阴三阳为标,六气为本,一是阐明了二者之间的主从关系,即人要适应自然外环境的关系;二是揭示六气与三阴三阳的某种对应关系。三阴三阳的病理生理及其发病不但与外感六气因素相关,更与对应内生“六气"的病理系统相关。故我们上述各节阐述的三阴三阳又是人体内生“六气"的生理基础。古人认为,标本中气的“中气",是标本之间所维系的阴阳表里关系。它调节气化盛衰,使阴阳配偶而起枢机作用。实质是三阴三阳的某一阴与阳之间在一方病变时,另一方起着调节作用。即太阳寒化病变时受少阴阳热的支持调节,病则如20条桂枝加附子汤证;少阴热化病变时受太阳津液贮调的作用,病则如319条猪苓汤证;阳明燥化病变时受太阴津液调节,病则如24Ⅲ条脾约丸证;太阴湿化病变时受阳明燥热调节,病则如279条桂枝加芍药汤证;少阳相火病变时受厥阴营血的调节,病则如269、270条证示;而厥阴营血失调时,风从内生,受少阳气津的调节,病则如379条小柴胡汤证。总之,标本中气学说是阐述在六气外感环境下,人体三阴三阳相感病变三者间的关系,这对帮助人们理解与认识六经辨证的本质有着很深刻的启发作用。

其中涉及标本从化问题,原意说:太阳少阴因标本异气、寒热两极,故可从标从本。阳明厥阴因燥从湿化,风从火化,同气相求,故不从标本,从中气。少阳太阴因标本同气,故从本。实际上从化问题主要指出外感六气后三阴三阳发病的转归。太阳的生理是强大的阳气充盛于外的抗寒调节能力,感寒后必然或从寒、或从热两极转化。故太阳病篇既可有汗后发热头眩的真武汤证,又可有汗后脉洪大的白虎加人参汤证。少阴的生理是神、精、气化之所,藏精以稳内,化气以助太阳御外,若外感后生理功能障碍也会寒热两极转化。故少阴篇有不能气化助阳则寒化而有真武汤、附子汤证、四逆汤证;又有藏精稳内障碍的黄连阿胶汤证、猪苓汤证、四逆散证、少阴三急下以存阴证。故太阳少阴从标从本。阳明的生理是耐燥热的调节为中心,外感病发的转归只有赖太阴津液的多少存亡而定,故有白虎汤清热不伤阴、急下以存阴为主要宗旨者。若阳明中寒,必从湿化。厥阴生理是营血贮调以维系内稳态,又受少阳游离的气津相助以运行调节。外感受邪所阻遏,营血循行异常,则相火勃发,风证内生。此时津与精难助,故必先赖疏泄以通阳和阴,而赖少阳气津的疏泄调和,故病则有3Ⅲ9条的小柴胡汤证。因此,阳明厥阴的病理生理特点不从燥化、风化,而主要赖太阴、少阳以定转归,故云“从中气"。少阳的生理是游离的阳气调燮寒热,外感后阳气阻遏,唯有化热化火,故云“从本"。太阴的生理是指大量的津液敷布贮调以稳内,外感受邪必津液凝聚成湿,故云“从本"。综上所述,标本从化指三阴三阳外感后发病的主要转归,是由三阴三阳自身的生理病理特点决定的。《伤寒论》均有方证证实了这些理论。

《内经》的标本中气学说是人体三阴三阳适应“天之阴阳"的六气理论的推导,而《伤寒论》则是人体三阴三阳适应以风寒之气为主的外感热病的临床实践,所以,可以认为《伤寒论》对《内经》的标本中气学说在传承与发展的基础上有修正作用。

实际上,取类比象法的思维过程从意象到法象都较抽象,基本上属于人的直觉思维范畴。不同的人,悟性不同,领会的差异也大,因此,取类比象法对实践的指导属于方向性的、一般性的,而对具体病情的分析、具体方药的应用,还有赖个人领会与实践运用。《伤寒论》之后,中医学治疗技术发展较快的主要是各种验方、偏方的方术和针灸。针灸就是穴位与针技,针灸操作更体现个人的悟性与技艺功夫。各种方技与针技的运用、中药加工炮制、炼丹技术的发展,都是中医学医疗技术发展的标志。这些技术主要于医疗实践中验证而发展提高。验证的成果又常以验方的形式记载下来。

(四)隐去“数〞后的唯象医学理论指导下验证的医学特色

前面论述过,古人认为天人相应,因此,人的象数与天地自然的象数是同步谐振的。正常的情况下,人因此而有正常的藏象、脉象、舌象等,但当人的内外环境异常时,即遇六淫、七情等时,就会出现“象"的异常,即疾病、证候、症状的产生。而从“以数定数"的观点看,是“数"的异常。在自然界“数"主要是时空同期阶段记录,在人体内则应是生理的时间周期与正气位势的记录。通过与正常的对照,可判断探求时空在人体的情况,也就是对病位、病势、病时的分析。病位是病的方位,病势是病情盛衰与转化的方向,病时即时间节点。通过病位、病势、病时了解人体出现的“异象",进而探求“数"的变化,归纳为病因、病机等。换句话说,象数思维的医学化可以进一步阐明人体的生理、病因、病机等。随着中医学的发展,“数"逐渐隐去,唯象医学理论形成,其实质是象数思维医学化的进一步发展。尽管如此,我们对隐去的“数",即病象的时空观,仍应“心中有数"。

以上,对中医学产生及形成的过程与结构进行了分析,而知其为唯象医学理论指导下进行大量临床实践验证的总结。由于中医学强调整体观,这就决定其方法属于宏观的方法。所以,现代人常用协同论、系统论、控制论去解说它、研究它。中医理论从一开始就接受阴阳五行学说的渗透与指导,是辩证的自然哲学。而中医学的临床实践是医学科学的总结。相比属于自然科学、常采用分析还原的研究方法、离不开数理化基础理论、思维特色偏重于从局部到整体的唯物的西医来说,恰形成了鲜明的对照。

如西医的思维体系是先认识人体的解剖结构,再认识功能,再认识病理,治疗方法多为异类替代疗法,是从局部到整体的认识过程;而中医学的特点则是先认识天地自然,再认识人,思维体系从大整体到小整体,也就是象数相应的全息观,二者对比,中医学更重思辨。中医学重功能态的生理、病理,重自然疗法的因势利导、协调整体的防治思想,重辨证论治为普遍指导原则,重方药运用或配穴阵法及技巧……正是上述种种,形成了相比于西医的中医学特色。中医学是与西医理论框架完全不同的另一医学系统,二者之间虽然存在交叉吻合点,但仍需长期研究挖掘才能使之有机结合。

中医学与西医学各自产生于东西方不同的文化沃土,因此,思维方式、医学方法论、理论基础、生产基础、医疗手段与方法、价值观念等多方面都存在差异。然而在临床实践中,这种差异就如同从混沌世界到太极图的“阴阳鱼"一样,在运动中互补与渗透。因此,中医学要发展就必然要吸取西医学的思想,以西医学之长发展自己、充实自己。