第二单元　胸　　痹

重点提示

本单元内容较为重要，考点大多集中在中医的分证论治上，复习时首先要熟悉胸痹的诊断及鉴别，对于各型的主症、治法及方药均要重点掌握。

考点集合

一、概念

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

二、病因病机

1.胸痹的常见病因　①寒邪内侵。②饮食失调。③情志失节。④劳倦内伤。⑤年迈体虚。

2.胸痹的病机

(1)主要病机：心脉痹阻(2006)。

(2)病机转化：可由实致虚，或因虚致实。

三、诊断和病证鉴别

1.本病的诊断要点

(1)主症：膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复性发作，一般几秒到几十分钟即可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲发绀，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。

(2)兼症：常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。

(3)年龄：多见于中年以上。

(4)诱因：劳累过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化等。

2.胸痹与悬饮、胃痛、真心痛的鉴别

(1)胸痹与悬饮：悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为胸闷痛，并可向左肩内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳痰等肺系证候。

(2)胸痹与胃痛：心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以胸痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃脘部症状。

(3)胸痹与真心痛：真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇绀，足青至节，脉微或结代等。

四、辨证论治

1.辨证要点　首先辨病情轻重，其次辨标本虚实。

(1)病情轻重

轻——疼痛持续时间短暂，瞬息即逝。

重——持续时间长，反复发作。

重症或危候——持续数小时甚至数日不休。

顺证——疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解。

危候——服药后难以缓解。

(2)辨标本虚实

发作期——标实——气滞、痰浊、寒凝、血瘀。

气滞——憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦。

痰浊——胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细(2009)。

寒凝——胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。

血瘀——刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩。

缓解期——本虚或本虚标实——阴阳气血亏虚或气虚血瘀、阳虚痰浊。

心气不足——心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代。

心阳不振——绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细。

气阴两虚——隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数。

2.治疗原则

基本原则：先治其标，后治其本，或虚实同治，标本兼顾。

标实当泄(2016)——气滞——疏理气机；寒凝——辛温通阳；血瘀——活血化瘀；痰浊——泄浊豁痰。

本虚宜补——气虚——补气；血虚——养血；阴虚——滋阴；阳虚——温阳。

3.分证论治

(1)心血瘀阻证——活血化瘀，通脉止痛

【主症】心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

【方药】血府逐瘀汤加减(2005，2014，2015)。

【加减】瘀血痹阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇(2015)；若气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代者，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品；若猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。

(2)气滞心胸证——疏肝理气，活血通络

【主症】心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胸脘满闷，得嗳气或矢气则舒，舌苔薄或薄腻，脉细弦。

【方药】柴胡疏肝散加减。

【加减】胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散；气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散；便秘严重者加当归芦荟丸。

(3)痰浊闭阻证——通阳泄浊，豁痰宣痹

【主症】胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑(2001，2005)。

【方药】瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减(2006)。

【加减】痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金；如痰热兼有郁火者，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥；大便干结加桃仁、大黄。

(4)寒凝心脉证——辛温散寒，宣通心阳

【主症】猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，舌苔薄白，脉沉紧或沉细(2017)。

【方药】枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

【加减】阴寒极盛之胸痹重症，表现为胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等；若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸。

(5)气阴两虚证——益气养阴，活血通脉

【主症】心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴疲倦乏力，声息低微，面色白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

【方药】生脉散合人参养荣汤加减(2016)。

【加减】兼有气滞血瘀者，可加川芎、郁金以行气活血；兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白蔻仁；兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸枣仁收敛心气，养心安神。

(6)心肾阴虚证——滋阴清火，养心和络

【主症】心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少苔，苔薄或剥，脉细数或结代(2008)。

【方药】天王补心丹合炙甘草汤加减。

【加减】阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤；若兼见风阳上扰，加珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀。

(7)心肾阳虚证——温补阳气，振奋心阳

【主症】心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

【方药】参附汤合右归饮加减(2002)。

【加减】若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子；若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤。