第一章　肝脏疾病

一、病毒性肝炎

病毒性肝炎是由各种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主要表现的传染病，目前已明确的肝炎病毒包括甲型、乙型、丙型、丁型以及戊型肝炎病毒（分别简称为HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）等。此外，还有己型、庚型和输血传播病毒肝炎（分别称HFV、HGV、TTV）等。还有一些病毒如巨细胞病毒、麻疹病毒等都可以造成肝脏的损害，但常说的病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的。依病因及感染途径分析，甲、戊型肝炎主要经粪-口途径感染，有季节性，可引起暴发流行，通常在3个月内恢复健康，一般不转为慢性。丁型肝炎一般只与乙型肝炎同时发生或继发于乙型肝炎感染，故其发病多取决于乙型肝炎的感染状况。乙、丙型肝炎传播途径较为复杂，以血液传播为主，无季节性，常为散发，感染后常转变为慢性肝炎，其中大部分可转变为肝硬化，少数甚至发展为肝癌，对人类健康危害极大。其中丁型肝炎的发病率已有所下降，乙型肝炎、丙型肝炎的发病率居高不下。据统计，全世界有3.5亿人为慢性乙型肝炎病毒携带者，亚洲和非洲人群的乙型肝炎病毒携带率为8%～15%，乙型肝炎病毒携带者中，50%～70%患者的病毒复制活跃，为慢性肝炎患者。全世界有1.7亿人感染丙肝病毒，中国丙型肝炎感染率为0.8%～3.2%。

1.病原学诊断

（1）甲型病毒性肝炎：具有以下任何一项阳性，即可确诊为甲型肝炎病毒近期感染。

①急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性。

②急性期和恢复期双份血清抗-HAV总体滴度≥4倍升高。

③急性期粪便免疫电镜找到HAV颗粒或用ELISA法检出HAV Ag。

④血清或粪便中检出HAV-RNA。

（2）乙型病毒性肝炎

①有以下任何一项阳性即可诊断为现症HBV感染：血清HBsAg阳性；血清HBVDNA阳性，或HBV-DNA聚合酶阳性，或HBeAg阳性；血清抗-HBc IgM阳性。

②急性乙型肝炎的诊断需与慢性肝炎急性发作相区别，可参考下列动态指标，具有其中一项即可诊断为乙型肝炎：HBeAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转；急性期抗-HBc IgM滴度高水平，而抗-HBc IgG阴性或低水平。

③临床符合肝炎症状与体征，并且有现症HBV感染的一种阳性标志，即可诊断为慢性乙型肝炎。

④凡无任何临床症状或体征，肝功能正常，HBsAg血清持续阳性6个月以上者为慢性HBsAg携带者。

（3）丙型病毒性肝炎

①排除诊断法：凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎诊断标准并除外EB病毒、巨细胞病毒急性感染（特异性IgM抗体阴性）及其他已知原因的肝炎，如药物性肝炎、酒精性肝炎等，流行病学提示为非经口感染者可诊断为丙型肝炎。

②特异性诊断：血清抗-HCV阳性或血清HCV-RNA阳性。

（4）丁型病毒性肝炎

①血清中抗-HDV IgM阳性，或抗-HDV阳性。

②血清中HDV-RNA阳性。

③肝组织内HDV Ag阳性或HDV-RNA阳性。

（5）戊型病毒性肝炎

①排除诊断法：凡不符合甲型、乙型、丙型、巨细胞病毒、EB病毒急性感染及其他已知原因的肝炎；流行病学证明经口感染者，可诊断为戊型肝炎。

②特异性诊断：患者急性期血清抗-HEV IgM阳性或急性期粪便在免疫电镜下找到HEV颗粒或急性期抗HEV阴性，恢复期阳转者。

（6）己型肝炎病毒：是1994年英国的Fagan等提出的，他们在研究散发性急性肝功能衰竭（ALF）时发现，尽管部分患者可能是隐居的HBV和HCV感染，但在目前检测水平下，绝大部分患者可能与已知的五型肝炎病毒无关，不能排除有HFV等新型肝炎病毒感染的可能。

（7）庚型肝炎病毒：1996年Zinneh等人报道了从1例患慢性肝炎的患者血浆中分离到HGV。该病毒在遗传结构上隶属黄病毒科，为单股正链RNA病毒，基因组全长约9400个核苷酸碱基（nt），编码一个连续的约2900个氨基酸的多蛋白前体，基本结构也分结构区和非结构区。根据不同的国家和地区分离到的HCV-RNAcDNA序列分析表明，HGV在遗传进化生与HCV的高度变异不同，可能属于高度保守，核苷酸及氨基酸序列的同源性高达85%～90%以上。

2.临床分型

（1）急性肝炎：急性黄疸型肝炎，急性无黄疸型肝炎。

（2）慢性肝炎：慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎。

（3）重型肝炎：急性重型肝炎，亚急性重型肝炎，慢性重型肝炎。

（4）其他肝炎：淤胆型肝炎，肝炎后肝硬化。

（一）急性肝炎

【概述】

1.临床表现

甲型肝炎潜伏期为2～6周，平均4周。乙型肝炎潜伏期为6周至6个月。丙型肝炎的潜伏期较短，为7～33天。急性丁型肝炎与乙型肝炎同时感染，其潜伏期为6～12周；与乙型肝炎重叠感染，潜伏期为3～4周。戊型肝炎潜伏期为15～75天，平均为36天。己型肝炎潜伏期较丙型肝炎略长，平均61天。

（1）急性黄疸型肝炎：病程2个月左右，以甲型肝炎和戊型肝炎为多见。

①黄疸前期：一般起病较急，常有畏寒、发热（体温38℃左右），主要症状为全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、便秘或溏便、肝区痛等。发病初期以呼吸道感染症状为主要表现；继之尿色加深。本期体征常不显著，一般持续1周左右。

②黄疸期：热退，巩膜、皮肤出现黄染，尿色进一步加深，多于数日至2周达到高峰。消化道症状（如食欲不振、厌油、恶心、呕吐）及乏力大多改善。肝区胀痛，肝肿大，触之有充实感，有叩痛和压痛，约10%患者有脾肿大。部分患者在黄疸出现之初消化道症状短期增剧，尔后迅速改善。少数患者在短期内可出现肝内梗阻性黄疸的临床表现：黄疸日益加深，皮肤瘙痒，大便颜色变浅甚至呈白色。本期病程一般持续2～6周。

③恢复期：黄疸逐渐消退，症状逐渐消失，肝、脾逐渐回缩至正常。肝功能恢复正常。少数患者有口苦、上腹不适、肝区疼痛、失眠等症状，迁延较长。本期一般持续2～16周，平均1个月。

（2）急性无黄疸型肝炎：本型较黄疸型多见，占急性病毒性肝炎的50%～90%，起病徐缓，症状较轻，表现为食欲不振、上腹不适、肝区不适或隐痛、腹胀、乏力等；部分患者有发热（多为低热）、头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。体征以肝肿大为主，有压痛及叩击痛，偶有脾肿大，肝功能损害亦较黄疸型轻。本型病程一般为3～6个月，部分患者病情迁延，转为慢性。多见于乙型肝炎和丙型肝炎。

2.辅助检查

（1）常规实验室检查：外周血白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞相对增多，偶见异常淋巴细胞，一般不超过10%，这可能是淋巴细胞受病毒抗原刺激后发生的母细胞转化现象。黄疸前期末尿胆原及尿胆红素开始呈阳性反应是早期诊断的重要依据。

（2）肝功能检查：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）于黄疸前期早期开始升高，血清胆红素在黄疸前期末开始升高。血清ALT高峰在血清胆红素高峰之前，一般在黄疸消退后1至数周恢复正常。急性黄疸型血清絮状反应和浊度反应多呈异常，血浆球蛋白也见轻度升高，但随病情恢复而逐渐恢复。急性无黄疸型和亚临床型患者肝功能改变以单项ALT轻、中度升高为特点。急性淤胆型患者血清胆红素显著升高而ALT仅轻度升高，二者形成明显反差，同时伴有血清碱性磷酸酶（ALP）及谷氨酰转肽酶（γ-GT）明显升高。

（3）B超：肝内胆汁不同程度的淤积及毛细胆管的不同程度损伤而出现相应的声像图，在急性肝炎的恢复过程中，其肝内结构及胆囊变化亦随之改善。

（4）特异性血清学检查

①甲型肝炎：主要是测定抗HAV抗体，常用的为RIA和EIA法。血清IgM型甲型肝炎病毒抗体（抗-HAV IgM）于发病数日即可检出，黄疸期达到高峰，一般持续2～4个月以后逐渐下降乃至消失。目前临床上主要用酶联免疫吸附法（ELISA）检查血清抗-HAV IgM，以作为早期诊断甲型肝炎的特异性指标。血清抗-HAV IgM出现于病程恢复期，较持久，甚至终身阳性，是获得免疫力的标志，一般用于流行病学调查。

②乙型肝炎：特异性血清学检查主要项目包括HBsAg，抗-HBs，HBeAg，抗-HBe，抗-HBc及抗-HBc IgM。各项不同组合的临床意义参见表1-1。

有条件者可做HBV-DNA和DNA多聚酶检查：应用DNA分子杂交技术，可测出循环内HBV基因组（DNA），循环内有HBV存在的直接证据。另一个HBV存在的证据是测定HBV的DNA多聚酶（DNAP）。这两种方法比较，前者操作较易掌握而且灵敏度高，少至1 pg的HBV-DNA就可测出。目前大多使用PCR检测HBV-DNA，诊断率更高，更灵敏。

③丙型肝炎：检查血清抗HCV用C100-3抗原通过ELISA法进行检测。该法所检测的抗-HCV实为抗-C100-3，阳性率60%～84%，应用最早也最广泛。但这种抗-HCV属于IgG，出现较晚，于发病后4～32周（平均15周）方能测出，有些患者发病1年血清抗-HCV还不阳转，故不利于早期诊断。特别是发病后半年血清抗-HCV仍阴性者，不能排除HCV感染。阳性血清也不能区分有无传染性。在急性HCV感染时，该抗体阳性一般为1～2年；而慢性HCV感染时，则持续阳性或间歇阳性。血清IgM型抗-C100-3，在急性HCV感染时出现较早，发病1～4周内阳检率可达93%，持续4～48周（平均9周），故有一定的早期诊断价值。半数慢性HCV感染者也可间歇检出IgM型抗-C100-3。目前大多采用逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）或巢式多聚酶链反应（nested PCR）技术，这种高度保守的S'末端非编码区及NS区基因序列设计引物检测血清HCV-RNA，敏感性极高，可大大提高阳性率，是判断HCV感染及传染性的可靠指标，有助于早期诊断，缺点是检测程序复杂，易因污染而出现假阳性。

④丁型肝炎：病程早期都有HDV Ag血症，用免疫病毒法或放射免疫法检测血清HDV Ag，阳性率可分别达87%～100%，有助于早期诊断。血清HDV-RNA采用斑点杂交法检测，肝组织内HDV-RNA采用原位杂交或转印杂交法检测，阳性结果是HDV复制的直接证据。逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）也用于HDV-RNA的检测，但要求技术条件较高。抗-HDV用免疫酶法或放射免疫法检测血清抗-HDV是诊断丁型肝炎的一般常规方法，敏感性和特异性均较高。血清抗-HDV IgM在急性HDV感染时出现较早，一般持续2～20周，可用于早期诊断。

⑤戊型肝炎：同时排除HAV、HBV、HCV感染，用ELISA法检测戊型肝炎患者急性期血清IgM型抗体，也可用于检测患者粪便内的HEV Ag，此抗体在黄疸出现第14～18天的粪便中较易检出，但阳性率不高。患者急性期血清中含有高滴度的IgM抗体，在恢复期患者血清内可测出低水平的IgG抗体。应用酶免疫或RIA做抗体测定，以测定IgM抗体最有诊断价值。

⑥庚型肝炎：国内有关HGV的研究虽处于起步阶段，但取得了一定的结果。临床大多采用HGV-RNA的PCR检测技术，对临床诊断有一定的意义，目前研究在基因序列保守区（NSs）设计引物，建立了巢式PCR检测GBV-C/HGV-RNA的方法，提高了检出率和检测灵敏度，并用PCR-RFLP和序列分析证实了产物的特异性。

⑦己型肝炎：目前缺乏特异性诊断方法，只能采用排除法。在排除HBV、HCV、HGV/GBV-C、CMV及EBV感染的情况下方可考虑己型肝炎的诊断。

【饮食宜忌】

1.饮食宜进

（1）饮食原则

①热量供应以正常人轻量劳动为标准。应适当提高蛋白质的供应量，尤需注重补充含必需氨基酸丰富的食物，如蛋、奶、瘦肉、河鱼、豆制品等。宜增加富含维生素之食物，如适当多食芦笋、芹菜、胡萝卜、西红柿、豆芽、食用菌等新鲜蔬菜。

②应少吃多餐，不要过饱，以免增加上腹部的不适和肝、胆的负担。

③有腹胀时，避免进食易在肠道内产生气体的食物。有便秘时，应适当给些纤维或其他有通便作用的食物。有浮肿或肾脏损害时，还要限制食盐。

④肝炎急性期，饮食以汁、膏、羹、粥等流质、半流质为宜。

⑤适当多食具有清热利湿作用的食物，如薏苡仁、冬瓜、赤豆等。

（2）饮食选择

①蛋白质是机体的主要组成部，它对肝脏受损的细胞具有修复和促进再生的作用，对肝功能的恢复和抗体的产生具有重要意义。因此，肝炎患者要摄入足够的蛋白质。含有丰富的蛋白质的食物有鱼类、肉类、蛋类、乳类、谷类、豆类以及花生、芝麻等。建议每天每公斤体重供给蛋白质2g左右。

②为促进肝功能的恢复，肝炎患者应摄入足够的糖类和热量，以蜂蜜为最好。此外，粮食（如米、面、高粱、豆类、薯类）、水果（如香蕉、菠萝、大枣、甘蔗）、蔬菜（甜萝卜）都含有较多的糖和热量。

③急性肝炎患者多不容易消化和吸收脂肪，脂肪摄入量多，必然加重肝脏分泌胆汁的负担，因此应适当限制脂肪。急性期，应注意少吃脂类食物，多采用易消化吸收的脂肪食品，如全奶等，尽可能不食或少食动物脂肪，一般以每天摄取50g左右为宜。同时还应限制含胆固醇多的食物，拒食动物内脏、蛋黄、贝类等。应注意，当蛋白质缺乏而供给高脂肪饮食时，可发生脂肪肝和肝硬化。

④患急性肝炎的患者，应给予充足的水分，一般成人每日可酌情在饮食中供给水分1500～2000mL，以利小便，促进新陈代谢，降低黄疸指数。对于肝炎患者，若无心脏、肾脏的严重合并症时，可在饮食中较正常人供给更多的水或以果汁来代替。

⑤急性肝炎患者的饮食中，应尽量选用含维生素C、维生素B1、维生素B2、维生素B12、维生素A和维生素K丰富的食物，并供给适量的纤维素。含维生素C多的食物有橘子、大枣、番茄、芹菜、油菜、小白菜、莴笋叶、柿子椒、青蒜、蒜苗、野苋菜、山楂、苹果等。含维生素B1多的食物有全麦、豆芽、豌豆、花生及新鲜蔬菜、水果等。含维生素B2多的食物有小米、大豆、酵母、豆瓣酱、动物肉类、肝、蛋、乳类及新鲜蔬菜等。维生素A含量高的食物有牛奶、动物肝脏、胡萝卜、韭菜、空心菜、金针菜、苋菜、菠菜、青蒜等。

（3）饮食配制：病情较重且食欲不好时，一般都采用牛奶、豆浆之类的流质饮食。如病情稍好、消化不良的症状逐渐减轻，可参照以下食谱配餐。

牛奶400g　　　　　　鸡蛋1个

瘦肉100g　　　　　　猪肝或其他内脏100g

豆浆250g　　　　　　大米100g

果汁适量　　　　　　蔬菜250g

面包1个　　　　　　 面条100g

白糖或果糖100g　　　纸杯蛋糕1个

植物油20g

以上为一个成人一日饮食的参考量，可分五次分配。

早餐：甜牛奶200g，煮鸡蛋1个，面包1个。

上午10时：纸杯蛋糕1个，果汁适量（内加维生素）。

午餐：肉面条（面条、瘦肉、菠菜等）。

下午3时：豆浆250g，果糖50g。

晚餐：稀饭，炒猪肝，炒青菜等。

晚上8时：甜牛奶200g（内加维生素）。

（4）药膳食疗方

①金针菜30g，精猪肉60g，水适量。煨汤服，每日2次。

②红豆30g，茵陈18g。将红豆、茵陈洗净加水煮沸，每日2次，喝汤，适用于黄疸患者。

③鲜扁豆角100g，每日当菜食用，适用于腹胀满。

④田鸡黄30～60g、鸡蛋2个煲汤，饮汤吃蛋，适用于急性黄疸。

⑤茵陈30g、蚬肉100～500g，煎汤饮用，适用于黄疸。

⑥泥鳅粉烘干、焙末，每日3次，每次9g，饭后服用，可改善肝功能。

⑦艾叶10g、鹌鹑蛋2只，同煮，只取蛋食，适用于乙肝。

⑧玉米须15g，煎汤代茶饮，适用于肝炎肝功能差者。

⑨大田螺10～20个，放入清水中洗净、捣碎去壳，取肉加入黄酒拌和，再加入清水炖熟。饮其汤，每日1次，适用于黄疸。

⑩紫茄子1000g、粳米150g，共煮粥，服数日，适用于湿热型黄疸。

2.饮食禁忌

（1）忌含脂肪及胆固醇高的食物：肝功能不佳、胆汁分泌减少，会影响脂肪消化，以致脂肪在肝内沉积，容易形成脂肪肝，故肝炎患者忌食肥肉、动物脂肪、蛋黄、动物脑及内脏等。

（2）忌辛热、刺激性食物：如辣椒、辣酱、洋葱、胡椒粉、咖啡、浓茶等，此类食物多性热，进入人体后易助热生湿，加重病情，故均应忌食。

（3）忌煎、炒、炸的食物：脂肪氧化产生的丙烯醛能经血液循环至肝脏，刺激肝脏实质细胞。同时，丙烯醛能反射性引起胆管痉挛，并刺激胆管，减少胆汁分泌，不利于肝脏的代谢，故应忌食。

（4）忌粗纤维食物：如卷心采、大白菜、韭菜等可促进胆囊收缩素的产生，引起胆囊强烈收缩，但胆道口括约肌不能松弛，从而影响胆汁流出，妨碍肝脏正常代谢及消化系统的功能，故应忌食。

（5）忌酒：酒的主要成分是乙醇，乙醇及其代谢产物乙醛均由肝脏代谢，并对肝脏有损害，导致肝细胞变性坏死，加重病情。同时，肝炎患者的解毒能力降低，酒精可促进肝内脂肪的生成和蓄积，发生脂肪肝，使已受破坏的肝细胞再度受到破坏，故肝炎患者忌饮酒。

（6）忌发物：蟹、虾、公鸡、牛肉、狗肉、兔肉等食物能“动风发病”，不宜食。

【药物宜忌】

1.西医治疗

（1）休息：患者应卧床休息，特别注意每次进餐后平卧休息1～2小时。一般在临床症状显著且有肝功能异常时，卧床休息更为重要。肝功能好转后，才能逐步开始活动，以不使自己感到疲劳为原则。直至临床症状基本消失，肝脏大小基本正常，无明显压痛，肝功能恢复正常，经1～2个月的观察，病情无变化，方能逐步恢复正常活动。对于临床无症状，仅是血清转氨酶升高以及持续HBsAg阳性，则不是卧床休息的指征，但需有充分的休息时间，不应参加集体劳动。

（2）护肝降酶药

①肝得健：为复方制剂。口服，每次3粒，每日2次；静脉注射，轻症患者每日10mL，重症患者每日10～20mL。

②甘草酸二铵：每支10mL/50mg。每次150mg，以10%葡萄糖注射液250mL稀释后缓慢静脉滴注，每日1次。主要不良反应有纳差、恶心、呕吐、腹胀，以及皮肤瘙痒、荨麻疹、口干和水肿，心脑血管系统常见头痛、头晕、胸闷、心悸及血压增高等，以上症状一般较轻，不影响治疗。

③谷胱甘肽（古拉定）：粉针剂50mg。每次50～100mg，每日1～2次，肌内或静脉注射。

④硫普罗守：每片0.1g。每次0.1～0.2g，每日3次，口服，疗程2～3个月。可有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不良反应，偶有瘙痒、皮疹、皮肤发红等情况。对本品有过敏史的患者禁用。在服用本品期间应注意全面观察患者状况，定期检查肝功能，如发现异常应停服本药。

⑤水飞蓟宾：每片70mg，140mg。每次70～140mg，每日2～3欢，口服。个别患者可发生轻微腹泻。

⑥肌苷：每片200mg。每次200mg，每日3次，口服。

⑦门冬酸钾镁：每支20mL。每次10～20mL加入到50%葡萄糖注射液中，每日1次，静脉滴注。

（3）利胆退黄药

①腺苷蛋氨酸片剂：每片500mg；注射粉剂500mg/瓶。每日500～1000mg，加入到5%葡萄糖注射液500mL内静脉滴注，共2周；维持剂量，每日口服1000～2000mg。不良反应可有上腹不适、昼夜节律紊乱等。

②苦参素注射液：每支2mL/0.2g。用于慢性乙型肝炎的治疗，每次0.4～0.6g，每日1次，肌内注射。对本品过敏者禁用。长期使用应密切注意肝功能变化，严重肝功能不全的患者慎用。

③熊去氧胆酸：每片50mg，150mg。8～10mg/（kg·d），早、晚餐时分次口服。本品偶见便秘、过敏、头痛、头晕、胰腺炎和心动过速等不良反应。

④前列腺素E：每次1～2mL（5～10mg）加入到生理盐水或5%葡萄糖注射液10mL中，静脉注射。偶见注射部位血管痛、发红、瘙痒感。严重心力衰竭（心功能不全）的患者、妊娠的妇女、既往对本制剂成分有过敏史的患者禁用。

（4）抗病毒制剂

①拉米夫定：每片剂量100mg。每次100mg，口服，每日1次，疗程至少1年。常见的不良反应有恶心、身体不适、腹痛和腹泻等。

②阿德福韦：每片10mg。每次10mg，每日1次，口服。不良反应轻，但剂量超过每日30mg时可引起肾毒性，值得引起注意。

③泛昔洛韦：每片250mg。每次250mg，每日3次，口服。不良反应有皮疹、血肌酐升高等。

④阿糖腺苷和单磷酸阿糖腺苷：阿糖腺苷10～15mg/（kg·d），加入到5%～10%葡萄糖注射液100～200mL中，静脉滴注，每日1次，3周为1个疗程。不良反应有消化道症状、粒细胞减少。单磷酸阿糖腺苷5mg/（kg·d），加入到10%葡萄糖注射液100mL中，静脉滴注，每日2次；6～28日后以同量肌内注射，每日1次。

⑤干扰素：每支100万U、300万U、500万U。每日300万～600万U，每日1次，皮下或肌内注射；连用4周后改为每周3次，连用16周以上。

（5）免疫治疗

①胸腺素（日达仙）：每支5mg、10mg。每次10～20mg，每日1次，皮下或肌内注射；每次20～80mg，溶于生理盐水100mL或5%葡萄糖注射液500mL，静脉滴注，每日1次，或遵医嘱。阳性反应者禁用。

②白介素2：每支5万U、10万U、20万U、50万U、100万U。每次2.5万～5 万U，溶于100～250mL生理盐水中，静脉滴注，每日1次，每周用5日，3周为1个疗程。

2.中医辨证治疗

（1）湿热蕴结，热重于湿

主症：身目俱黄，黄色鲜明如橘色，皮肤瘙痒，胁痛，身热但汗出不解，口干喜饮，甚则口苦，口气秽臭，饮食减退，厌油腻，恶心呕吐，心中懊，脘腹胀满，小便短少或色黄，大便秘结，舌质红而偏干，苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数。

治则：清热利湿，解毒散结。

方药：茵陈蒿汤加减。茵陈30～60g，大黄10～30g（后下），车前草30g，猪苓15g，茯苓20g，栀子、泽泻、黄柏各10g。

加减：若大便仍感秘结，可加重大黄剂量，甚至用大承气汤；有呃逆者，可加竹茹、黄连；若右胁痛甚，加柴胡、郁金；热甚苔黄厚腻，加黄芩；若口苦、渴欲冷饮、苔黄糙，合用龙胆泻肝汤；若心烦失眠、发热、口干、衄血等，加赤芍、丹参；若便通热减、舌苔渐化，加白术、茯苓。

（2）湿热蕴结，湿重于热

主症：身目俱黄，但不如热重者鲜明，身体困重，口淡不渴，胸脘痞满，厌油腻，食欲不振，脘腹胀满，大便溏而不爽，小便短黄，舌苔厚腻或黄白相兼，脉濡缓或稍数或弦滑。

治则：利湿化浊，清热退黄。

方药：茵陈四苓散加减。茵陈30～60g，茯苓20g，猪苓、泽泻、白术、藿香、白豆蔻各10g。

加减：兼呕逆者加法半夏、陈皮；兼食滞不化而大便尚通者，加枳实、神曲；腹胀较甚者，加大腹皮、木香。

（3）湿热兼表

主症：黄疸初起，轻度目黄，畏寒，发热，身疼头重，倦怠乏力，脘闷不饥，小便黄，脉浮弦或浮数。

治则：清热化湿解表。

方药：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹加减。麻黄、木通、甘草各6g，薄荷、藿香、白豆蔻、石菖蒲、连翘、黄芩各10g，滑石、茵陈各30g，赤小豆15g，生姜3片，大枣10枚。

（4）寒湿阻遏

主症：黄色晦暗，脘闷腹胀，食欲减退，大便溏薄，倦怠乏力，苔白腻，舌质淡，舌体胖，脉沉细而迟。

治则：健脾和胃，温中化湿。

方药：茵陈术附汤加减。茵陈30～60g，附子、干姜、甘草各6g，茯苓20g，白术、泽泻各10g。

加减：腹胀苔厚者，去白术、甘草，加苍术、厚朴；皮肤瘙痒者，加秦艽、地肤子以祛风止痒。

（5）肝气郁结

主症：胁痛以胀痛为主，走窜不定，常随情志变化而增减，胸闷不舒，食欲减退，嗳气频频，苔薄，脉弦。

治则：疏肝理气。

方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、香附、枳壳、川芎、芍药各10g，甘草6g。

加减：胁痛较甚者加青皮、白芥子以增强理气通络止痛的作用；若气郁化火而见胁肋掣痛、烦渴、二便不畅、舌质红、苔黄、脉弦数者，加金铃子散、左金丸、牡丹皮、栀子以清肝调气；胁痛伴肠鸣腹泻者，加茯苓、白术：伴恶心呕吐者，可加旋覆花、半夏、柿蒂、代赭石、生姜。

（6）肝脾不和

主症：胸胁胀满疼痛，善太息，精神抑郁或性情急躁，纳食减少，腹胀便溏或大便不调，肠鸣或腹痛泻泄，疲乏无力，舌淡、苔薄白，脉弦。

治则：疏肝健脾。

方药：参苓术甘汤合金铃子散、逍遥散加减。党参、白术、炙甘草、金铃子、延胡索各10g，茯苓、白芍各15g。

（7）脾胃不和

主症：恶心，食欲不振，口黏腻，胸闷，腹胀，疲乏无力，大便稀溏，舌胖，苔白或腻，脉弦。

治则：健脾和胃。

方药：香砂六味汤加减。党参、白术、炙甘草、陈皮各10g，茯苓15g，香附12g，砂仁6g。

加减：若胁痛较甚，加郁金；若气虚疲乏无力，则重用党参、炙甘草；若血虚头昏、面色无华、舌质淡红，加白芍、当归；若脾阳虚而致腹胀、畏寒、舌质淡，加干姜。

3.药物禁忌

（1）肝病患者选用补气药一定要慎重，由于湿热蕴结于体内，无论病程长短，只要肝炎未愈，湿毒即未清，补气一过则易化火，加重湿热，所谓“气有余便是火”是也。

（2）病毒性肝炎以湿热为本，辛温之品不可过用，否则易助湿助热，伤肝动血，加重病情，使肝功能不易恢复，或复而再发。另外，燥湿健脾之药多温燥，不宜单独久用，以免过用伤阴，影响肝功能恢复。

（3）肝脏是人体的解毒器官，也是药物在体内最主要的代谢、解毒场所，导致肝脏损害的药物不宜使用。此类药物主要有：抗癫痫类、解热镇痛类、降糖类、激素类、抗结核类、抗精神失常类、避孕药、某些抗生素（如红霉素、氯霉素、四环素、呋喃妥因等）以及化疗药物等。

（4）中药并非无毒，也有黄药子、蟾蜍、苍耳子、草乌、农吉利、麦角、毛冬青等引起肝损害的报道，因此肝病患者切勿自己滥用药物，对于必须使用的损害肝脏的药物，应遵照医嘱，合理、慎重服用，量不宜大，时间不宜长。

（二）慢性肝炎

【概述】

慢性肝炎是指肝脏的炎症、组织学及生物化学的异常征象持续超过6个月，或肝内有活动性炎症，包括从轻微炎症到肝硬化的一系列病理变化。病情常呈现迁延发展、反复发作、逐渐加重的特点，病程中可合并不同程度的肝纤维化，进一步发展可形成肝硬化，甚至合并肝细胞癌。慢性肝炎由病毒性和非病毒性致病因素引起，根据其临床表现及病理变化程度有轻、中、重度之分。

1.临床表现

（1）轻度慢性肝炎：病情较轻，轻度乏力，精神不振，不耐疲劳，食欲不振，腹胀便溏，肝区隐痛或胀痛，女子月经不调，情绪易波动，乳房作胀等；查体可见肝脏轻度肿大，质地尚软，表面光滑，边缘有触痛或轻度压痛，肝区有叩击痛，黄疸少见；肝功能ALT轻度异常，也有部分患者症状不明显，无任何体征，肝功能正常。

（2）中度慢性肝炎：病情反复发作，逐渐加重，有神疲乏力，恶心厌油，甚则呕吐，纳差，腹胀便溏，肝区胀痛或刺痛，或隐痛不止，反复黄疸，女子月经紊乱，男子性功能减退，部分患者有肝外表现如关节痛、皮疹、红斑、肾炎、紫癜、皮肤小结节及痤疮等；查体可见肝病面容，少许蜘蛛痣，轻至中度肝掌，肝肿大，质地中等，有明显压痛、叩击痛，约2/5患者脾肿大；肝功能ALT中度升高，反复异常，伴γ-GT、ALP及γ-球蛋白升高，白蛋白下降，A/G比值下降，但仍在正常范围。

（3）重度慢性肝炎：病情进行性加重，有明显、持续或反复发作的症状，如精神萎靡，身倦乏力，纳呆腹胀，便溏不爽，肝区刺痛，或胀痛不减，反复黄疸，或腹水，或肢体浮肿，或有出血倾向，如鼻衄、皮肤紫癜明显，甚至上消化道出血；查体可见皮肤黄褐或黝黑，唇舌暗紫，蜘蛛痣及肝掌明显，颜面毛细血管扩张，肝肿大，质地中等以上，脾脏进行性肿大；肝功能全面损害，ALT反复或持续升高，白蛋白下降，球蛋白升高，或A/G比值倒置，γ-球蛋白明显升高，凝血酶原活动度40%～60%。肝纤维化指标如HA（透明质酸）、P-ⅢP（Ⅲ型前胶原氨基末端肽）、Ⅳ-C（Ⅳ型胶原）、LN（层粘连蛋白）及脯氨酸肽酶（PLD）等项检测异常。

2.辅助检查

（1）谷丙转氨酶（ALT）：轻度慢性肝炎轻微或偶尔升高，中度至重度慢性肝炎中度至高度升高。

（2）谷草转氨酶（AST）：持续升高或明显高于ALT值，提示肝实质细胞受损，病情处于活动期，重度慢性肝炎AST/ALT比值明显降低。

（3）碱性磷酸酶（ALP）：不具特异性，肝病患者升高反映了胆汁淤积或胆管增殖，重度慢性肝炎升高明显。

（4）γ-谷氨酰胺转肽酶（γ-GT）：其升高反映了肝细胞受损程度及胆汁淤积。

（5）蛋白代谢：轻度慢性肝炎血清的蛋白和球蛋白基本正常，中度及重度慢性肝炎白蛋白下降，球蛋白升高，γ-球蛋白升高明显，严重者白蛋白/球蛋白（A/G）比例倒置。

（6）氨基酸改变：各种慢性肝炎血浆内总游离氨基酸浓度及必需氨基酸浓度增加，支链氨基酸与芳香族氨基酸比例倒置。

（7）抗组织成分抗体检测：中度及重度慢性肝炎可检测到抗组织抗体，如狼疮细胞、抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体及抗肾小球抗体呈阳性反应。

（8）补体检测：中度及重度慢性肝炎补体C3及总补体CH50含量减少，补体的升降与病情的好转及恶化具有相关性。

（9）血液学变化：慢性肝炎的白细胞、红细胞及血小板随病情的加重而逐渐降低，重度慢性肝炎纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度逐渐减低。

（10）病毒标志物：病毒性慢性肝炎检测病毒标志物如HBV-M（HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBeAb、HBcAb、HBcAb-IgM）、抗-HCV、抗-HDV可呈阳性反应，PCR法检测HBV-DNA、HCV-RNA、HDV-RNA有部分患者呈阳性反应。

（11）B超：超声切面显像示肝表面回声光带增强、变厚，甚则出现波浪样改变，有较密到密集光点或小光斑，分布不均。轻度和中度慢性肝炎无门静脉增宽，重度慢性肝炎门静脉增宽，但不超过14mm，伴有肝硬化者则超过14mm。胆囊壁常增厚、毛糙。

（12）肝活体组织学检查：诊断价值较高，尤其是在区分慢性肝炎的程度上有决定性意义。

【饮食宜忌】

1.饮食宜进

（1）饮食原则：肝炎患者的饮食调养非常重要。饮食以高热能、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化为宜。但要注意控制体重，过于肥胖也可加重肝脏负担，引起脂肪肝。

①高热能：糖类是人体的热能来源，且糖有利尿、解毒的作用，有利于黄疸的消退、肝功能的复原，因此，应注意糖类的补充。补充糖类可选用葡萄糖、蔗糖、蜜糖、水果汁等。然而糖类的供给要适当，不宜过量，摄入过多的糖分会影响胃酸及消化酶的分泌，从而降低食欲；同时糖类容易发酵，产生大量气体，易导致腹胀；糖代谢过程比脂肪迅速，从而取代脂肪分解，导致脂肪储蓄，易发胖或产生脂肪肝，影响肝炎的治疗。因此，肝炎患者糖量的供给应适量，而不宜过量。

②高蛋白：肝脏是体内蛋白质分解和合成的重要器官，肝脏发生病变，蛋白质吸收、合成减少，且肝病时，自身蛋白质分解加速，使受损的肝组织难以修复，故应补充高蛋白的饮食。进食时，既要注意蛋白质的量，还要从质的方面加以选择。应选用含氨基酸丰富的食物，如蛋类、牛奶、瘦肉类和豆制品，而含脂肪过多的肥肉食后不易消化，常有胀闷感，故不宜选用。肉类食物宜选用鱼肉、鸡肉、猪瘦肉等。豆类蛋白（如豆制品）与动物蛋白同食，有互补作用，可提高其生物效价。但消化不良、食后有胀满感者，豆类制品不宜多食。

③高维生素：肝脏受损害时，维生素摄入和合成减少，且消耗增加以致缺乏，故必须适当补充B族维生素、维生素C及维生素A等。动物的肝脏含有丰富的B族维生素，小麦、花生、豆芽、新鲜蔬菜、水果也含有丰富的B族维生素；维生素A的主要来源是胡萝卜、绿色菜叶、牛奶、鱼肝油、动物肝脏等；而维生素C主要来源于新鲜水果、蔬菜，尤其是山楂、柑、橙。可以多食用上述水果，蔬菜、肉类，以补充足够的维生素。

④低脂肪：脂肪可供给人体热能及某些脂肪酸和脂溶性维生素，而且可促进食欲，一般患者每日可食脂肪40～60g，但不宜过多食用脂肪，以免增加肝脏的负担，使病情加重。

（2）饮食搭配

①萝卜与猪肝：将二者在一起炒食，有补肝清热、宽中下气之功效。适用于病毒性肝炎证属肝气郁结者。

②荸荠与公鸡：公鸡1只、荸荠500g，一起放入清水中，炖至鸡肉熟烂即可食用。喝汤，吃鸡肉、荸荠，每周1次。有补气填精、化滞消积之功效。适用于病毒性肝炎证属肝肾阴虚者。

③山楂与甲鱼：将甲鱼1只（约500g）去头，洗净，与山楂30g共放入砂锅内，加水适量煮至甲鱼肉熟烂，即可食用。每周1次。有理气活血之功效。适用于病毒性肝炎证属瘀血停滞者。

（3）药膳食疗方

①薏苡仁60g，加水适量，煮烂成粥，每日1次。适用于慢性肝炎脾虚不运者。

②橘皮10g、粳米200g，加水适量煮烂成粥，每日1次或早、晚各1次。适用于慢性肝炎腹胀者。

③黑木耳15g，煎汤代茶，加糖适量，可小量长期食用。适用于慢性肝炎恢复期无湿热者。

④黄芪30g，大枣、乌梅各10枚。煎汤代茶饮。适用于慢性肝炎恢复期患者。

⑤山楂粉3～4g，每日3次，吞服，10日为1个疗程，配合复方维生素有较好的辅助疗效。适用于慢性肝炎食欲不振者。

⑥鲜番茄250g洗净、切块，牛肉100g切成薄片，加少许油、食盐、白糖调味同煮，有养肝补脾的功效。

⑦银耳10g，炙杜仲15～20g，冰糖50g。先将银耳和冰糖加水熬至银耳微黄，滤渣待用；另将炙杜仲加水煎熬3次，取药液1000mL；诸药相混，置文火上煮3～4个小时，使银耳炖烂。有补肝肾、壮腰膝之功效。

⑧鲜蘑菇、猪瘦肉各100g，加水适量炖汤，加食盐少许调味。适用于慢性肝炎蛋白代谢异常者。

⑨鲜车前草100g，西瓜皮200g，蜂蜜适量。前两味洗净放入锅中，加水煎汤，去渣取汁，调入蜂蜜即可，日服3次。适用于慢性肝炎的患者。

⑩白茯苓粉20g，赤小豆50g，薏苡仁100g。先将赤小豆浸泡半天，与薏苡仁共煮，待赤小豆煮烂后，加入白茯苓粉再煮成粥，加白糖少许即成。日服数次，随意食用。适用于黄疸的患者。

2.饮食禁忌

（1）高脂肪、高糖饮食：食用高脂肪、高糖食物，不仅加重肝脏负担，还可导致脂肪肝。

（2）辛辣、肥腻的食物：辛辣、肥腻的食物易助湿生热，加重肝胆湿热，从而使病情缠绵不解，故应忌食。

（3）饮酒：酒可以直接损伤肝细胞，使肝病恶化。长期大量饮酒，可导致酒精性肝硬化等不良后果。

（4）高嘌呤及含氮食物：肝炎患者肝功能低下，食用这类食物后会增加肝脏负担，导致肝功能损伤加重，使患者难以康复。

（5）粗纤维食物：如卷心菜、大白菜、韭菜等，能促进胆囊收缩素的产生，引起胆囊强烈收缩，影响胆汁流出，从而妨碍肝脏代谢及消化系统的正常功能。

（6）油煎、炒、炸的食物：能反射性引起胆管痉挛，并刺激胆管，减少胆汁分泌，不利于肝脏进行代谢。

（7）棉籽油：实验表明，长期食用棉籽油可使肝细胞萎缩，肝脏脂肪变性。

（8）南瓜籽：患者食用南瓜籽后，对肝、肺、肾等脏器都有一定的病理损害，其中对肝脏的损害最为明显，可使肝内的糖原减少、脂肪增加，并有使肝细胞轻度萎缩的作用，肝炎患者食用会加重肝脏的损害。

【药物宜忌】

1.西医治疗

（1）护肝治疗

①强力宁：每1mL含甘草酸单铵2.2mg、L-盐酸米脱氨酸1.75mg、氨基乙酸22mg，具有抗肝损伤、降低转氨酶、防止脂肪变性等作用。治疗慢性肝炎ALT、AST升高者。每日40～80mL，加入到10%葡萄糖注射液中静脉滴注，转氨酶正常后继续使用1～2周以巩固疗效，或改服甘草甜素片。

②甘利欣：主要成分为甘草酸二铵，有抗毒、降酶、保护肝细胞膜的作用，静脉滴注后约92%以上与血浆蛋白结合，平均滞留时间为8小时，肝、肾、肺分布最高，由胆汁从粪便排出。治疗慢性肝炎ALT、AST升高者。注射剂：每次150mg，加入到10%葡萄糖注射液中静脉滴注，1日1次。胶囊：每次2粒，1日3次。

③门冬氨酸钾镁：可促进糖原和能量贮存，降低血氨和二氧化碳，增强肝功能，促进黄疸消退。治疗慢性肝炎合并黄疸，或高胆红素血症。注射剂：每次10～20mL，加入到10%葡萄糖注射液中静脉滴注，1日1次。口服：每次0.15～0.3g，1日3次。

④支链氨基酸：可代谢生成氨基酸及酮体，为机体提供能源，促进胰岛素分泌胆固醇合成的前体，供给合成蛋白质的必需氨基酸原料，促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。每日250～500mL，静脉慢滴，用15～30天。

⑤联苯双酯：有减轻肝脏炎症、增强解毒功能、降低ALT的作用。本品降酶速度快，幅度大，但停药后有反跳现象。成人每次5～10粒，1日3次，ALT恢复正常后逐渐减量。

⑥疗尔健：由肉毒碱的乳清酸盐、肝脏提取的抗毒成分和几种维生素及核酸组成，是急、慢性肝炎及肝硬化、药物性肝中毒、酒精性肝中毒、脂肪肝的治疗药物。胶囊：每次2粒，每日2～3次。注射液：每日1～2瓶，用4mL注射用蒸馏水溶解冻干块后，进行静脉滴注。

⑦G-I疗法：具有抗组织坏死、促进肝细胞再生的作用。胰高血糖素1mg、胰岛素8～10U加入到10%葡萄糖注射液500mL和50%葡萄糖注射液60～80mL中，静脉滴注，滴速不宜快，每日1次，2周为1个疗程。门脉高压症忌用。

⑧齐墩果酸：为草药青叶胆和女贞子的提取物，具有抗肝损伤、降酶、抑制肝纤维化的作用。每次40mg，1日3次，3个月为1个疗程。

⑨促肝细胞生长素（HGF）：系从乳猪新鲜肝脏中提取的小分子多肽类活性物质，能刺激正常肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生，抗肝损伤及肝纤维化，增强免疫功能。每次40～80mg，加入到10%葡萄糖注射液250mL中，静脉滴注，1日1次，1个月为1个疗程。

（2）抗病毒治疗

①干扰素（IFN）：是治疗乙肝、丙肝、丁肝的首选药。具有广谱抗病毒效应及直接抑制病毒、调节免疫的双重作用。3MU皮下或肌内注射，隔日1次；或5MU，每周3次；或3MU，每日1次，连用1月后改为隔日1次。治疗乙型肝炎的疗程为3～6个月，丙型肝炎为6～12个月。

丙型肝炎对干扰素治疗无反应者，可给予标准方案的干扰素治疗（每次3MU，每周3次，共6个月）、病毒唑（1000～1200mg/d）联合治疗，可以增强抗病毒效果。

②阿糖腺苷：是一种人工合成的嘌呤核苷，对DNA病毒有抑制作用。成人每次400mg，儿童8mg，加入到10%葡萄糖注射液500mL中，静脉滴注，10～12小时滴完，每日1次，20天为1个疗程，需用2～3个疗程。长期使用有一定毒性。

③聚肌胞：是一种高效的干扰素诱导剂，有广谱抗病毒作用及免疫抑制作用，作用机制是通过诱导产生内源性干扰素抑制病毒、增强免疫功能，特别提高NK细胞、巨噬细胞和单核细胞活性以增强清除病毒的能力。成人每次2mg，1日2次，肌内注射，2～3个月为1个疗程。

④无环鸟苷：是一种高效、广谱的抗病毒药物，能抑制病毒DNA的复制，主要用于乙型肝炎。成人每次0.2g，1日3次，5～10天为1个疗程，或10～15mg/（kg·d），加入到10%葡萄糖注射液1000mL中，静脉滴注，30天为1个疗程。

⑤病毒唑：为人工合成的核苷，可选择性地抑制病毒蛋白复制，抗DNA和RNA病毒，抑制单磷酸鸟嘌呤核苷合成的酶，肝内浓度较高。用药过程中几乎所有患者ALT降低约60%，但停药后迅速升高，HCV RNA仅有轻度降低。与α-IFN合用有协同作用。每日1000～1200mg，12周1个疗程。

⑥拉米氟啶：是一种核苷类似物，能抑制把前基因组HBV RNA转录为HBV DNA所必须的逆录酶。每日100mg，口服，4～12周1个疗程。

⑦泛昔洛韦：是一种鸟嘌呤核苷类似物。其结构与阿昔洛韦相似。50mg，口服，每日3次，16周1个疗程。

⑧肝炎灵：是从中药山豆根中提取的生物碱，体外抗病毒实验表明具有抗HBVDNA、抗肝损伤等作用，对HBeAg阴转率的报道为40%～50%。每日2～4mL，肌内注射，3个月为1个疗程，无明显不良反应。

（3）免疫调整治疗

①胸腺肽：是从小牛胸腺组织中分离和精制的一种多肽类激素，可诱导由骨髓产生的干细胞变成淋巴细胞，以增强细胞免疫功能，用于治疗各型病毒性肝炎。5～20mg，皮下或肌内注射，每日1次，或60～120mg加入到10%葡萄糖注射液100mL中，静脉滴注，每日1次。

②抗乙肝转移因子：以乙肝病毒特异性抗原免疫猪，取其脾脏，经匀浆透析法精制而成，含多肽、核苷酸等小分子物质，分子量5000Da，能抑制HBV复制，调整免疫功能，治疗乙型肝炎。1～2mg皮下或肌内注射，每日1次，3个月为1个疗程。

③白细胞介素Ⅱ：是运用基因工程技术制成的高纯度生物活性多肽，以人白细胞介素Ⅱ重组大肠杆菌经无性繁殖后纯化而得，能促进T淋巴细胞、B淋巴细胞等免疫效应细胞增殖、分化和激活功能，诱导LAK细胞和激活肿瘤浸润性淋巴细胞，并与IL-1、IL-6、γ-IFN、TFN等有协同增强免疫功能作用，它通过与细胞表面特异性受体结合而发生效应，不仅能增强对异体抗原的反应能力，还可使免疫缺陷者恢复其功能。1万～10万U，皮下或肌内注射，每日1次。

④LAK细胞回输：由IL-2激活的人体淋巴杀伤细胞群，从患者自身血中分享出淋巴细胞并在体外经IL-2诱导产生LAK细胞，在5%CO2孵箱培养3小时再回输，每周1～2次，6～12次为1个疗程，治疗乙型肝炎。

⑤猪苓多糖：为中药猪苓的提取物，有抗肿瘤、增强免疫功能和保肝的作用，治疗乙型肝炎。40mg肌内注射，每日1次，连用20天，停10天，重复使用3次为1个疗程，同时隔2周皮下注射乙肝疫苗30μg，或基因乙肝疫苗5μg。

⑥虫草菌丝：从新鲜冬虫夏草中分离经纯化而得，有增强免疫功能、护肝、降酶、降低丙种球蛋白及抗肝纤维化等作用。临床用药名称有心肝宝（每粒0.25g）、至灵胶囊（每粒0.25g）、金水宝（每粒0.33g）等。心肝宝：每次6～8粒，每日3次；至灵胶囊：每次2～4粒，每日3次；金水宝：每次2～4粒，每日3次。

⑦香菇多糖：从香菇菌的子实体中分离而得，具有很强的免疫调节和抗肿瘤活性，主要通过促进T淋巴细胞活性而产生抗病毒作用。片剂：每次2片，1日3次；注射剂：2mg静脉注射，每周1次，或4mg静脉注射，每2周1次，3个月为1个疗程。

2.中医辨证治疗

（1）肝胆湿热

主症：右胁胀痛，脘腹满闷，恶心厌油，身目黄或无黄，小便黄赤，大便黏腻或臭秽不爽，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。血清ALT升高，蛋白比值下降，甚则倒置。

治则：清利湿热，凉血解毒。

方药：茵陈蒿汤加味。茵陈、赤芍、金钱草各30g，车前草、猪苓、虎杖各15g，栀子、大黄、郁金、赤芍各10g。

加减：热甚苔黄厚者，加蒲公英、黄芩增强清热解毒之功；腹胀脘痞明显者，加枳实、陈皮、川朴行气消胀；胁痛甚，加延胡索、川楝子疏肝止痛，刺痛加失笑散或王不留行化瘀止痛。

（2）肝郁脾虚

主症：胁肋胀痛、精神抑郁或烦躁，面色萎黄，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，大便溏薄，舌质淡红，苔白，脉沉弦。

治则：疏肝解郁，健脾和中。

方药：逍遥散或柴芍六君子汤加减。柴胡、枳壳、焦白术、鸡内金、佛手、生麦芽、生谷芽各10g，白芍、茯苓、太子参各15g，炙甘草6g。

（3）肝肾阴虚

主症：头晕耳鸣，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软，女子经少甚至闭经，舌红体瘦，苔少欠润，或有裂纹，脉沉细无力。肝功能全面损害，凝血酶原时间延长。

治则：养血柔肝，滋阴补肾。

方药：一贯煎或滋水清肝饮加减。枸杞、沙参、麦冬、牡丹皮、白芍、女贞子、制何首乌各15g，当归、枣皮、生地黄、川楝子、枳壳各10g，炙远志、炒枣仁各6g。

加减：若兼有潮热烦躁，加银柴胡、地骨皮、竹叶以清热除烦；尿少加猪苓、滑石清热利尿；齿衄、鼻衄加仙鹤草、鲜茅根凉血止血；耳鸣、面赤、颧红加龟甲、鳖甲、牡蛎滋阴潜阳；兼有湿热者，去生地黄、枸杞、何首乌、枣皮，加川厚朴、茵陈清热利湿。

（4）脾肾阳虚

主症：畏寒喜暖，少腹、腰膝冷痛，食少便溏，食谷不化，甚则滑泄失禁，下肢水肿，或腹大胀满，小便短少，舌质淡胖，苔白或白滑，脉沉细无力或沉涩。肝功能全面损害，白蛋白减少，球蛋白升高，A/G倒置。

治则：健脾益气，温肾扶阳。

方药：附子理中汤合五苓散，或四君子汤合金匮肾气丸加减。制附片、桂枝各6g，干姜3g，白术、山药各10g，枣皮、茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮各15g，甘草8g。

加减：若腹大尿少，加猪苓、桂心、车前草化气利水；胀满过甚者，加枳实、厚朴、槟榔行气除满。

（5）瘀血阻络

主症：面色晦暗，或黝黑，或赤缕红斑，胁下痞块，女子行经腹痛，经血色暗有块，舌质暗紫，有瘀斑，脉沉细涩。肝脾肿大，质地较硬。查有全血细胞减少症，低凝血酶原血症，高球蛋白血症。

治则：活血化瘀，散结通络。

方药：血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤或鳖甲煎丸加减。制鳖甲、益母草各30g，丹参、释兰、香附、枳壳各15g，炮山甲、桃仁、红花、郁金、大黄各10g。

以上各型，或单独出现，或相兼出现。在慢性肝炎全程中，可酌情加入抗肝纤维化的药物如丹参、黄芪、赤芍、桃仁等药，可以控制复发率，防止肝硬化的发生。

3.药物禁忌

（1）引起慢性实质性药源性肝脏疾病的药物：①活动性慢性肝炎：影响药物包括甲基多巴、呋喃妥因、丹曲林、异烟肼、氯美辛及对乙酰氨基酚等。②慢性胆汁淤积：影响药物包括氯丙嗪、米帕明、甲苯磺丁脲、红霉素、噻苯达唑、丙戊酸钠及非诺洛芬等。③肝纤维化和肝硬化：影响药物包括甲氨蝶呤、烟酸及维生素A等。④肝磷脂和酒精肝炎样病变：影响药物包括环己哌啶及胺碘酮等。

（2）阿昔洛韦

①两性霉素B：与阿昔洛韦联用可增强抗病毒作用及毒性反应，不宜联用。

②哌替啶：与大剂量阿昔洛韦联用可发生哌替啶中毒。

③丙磺舒：与阿昔洛韦同服，可使丙磺舒的肾清除率降低31%，阿昔洛韦血药浓度增加40%。

④治疗乙型肝炎可与下列药物联用：a.小牛胸腺肽82mg，肌内注射，隔日1次；无环鸟苷15mg/（kg·d），分4次服，60日为1个疗程，HBeAg转阴率82.2%；b.猪苓多糖40mg/d，连用26日停10日，重复3次为1个疗程；阿昔洛韦800mg/d，服15日停15日。

⑤氨基糖苷类抗生素、环孢菌素A：不宜与阿昔洛韦联用，联用后可加重肾脏损害。

（3）利巴韦林

①联合输液：病毒唑加头孢唑林、青霉素或庆大霉素联合输液均出现不良反应。但分开静脉滴注则均无不良反应，这可能与药液混合后不溶性微粒及异物大量增加，或药物结构稳定性被破坏有关。据报道，病毒唑与白霉素联合输液可致抽搐。

②干扰素：与病毒唑有协同作用，可联用治疗对干扰素无应答或复发者。

③骨髓抑制剂：病毒唑有溶血性不良反应，在合并应用对造血细胞有毒性的药物时，贫血反应更加严重。

（4）齐多夫定

①醋氨酚（扑热息痛），阿司匹林，苯二氮类，西咪替丁，保泰松，吗啡，磺胺类药物：均可抑制齐多夫定的葡萄糖醛酸化，降低清除率，故应避免联用。

②阿昔洛韦（无环鸟苷）：与齐多夫定联用可引起神经系统毒性，如昏睡、疲劳等。

③丙磺舒：可抑制齐多夫定的葡萄糖醛酸化并减少肾排泄，可引起中毒的危险。

（5）法昔洛韦

①本品能与代谢涉及醛氧化酶的药物如奎宁、奎尼丁、甲氨蝶呤等发生相互作用。

②联合使用喷昔洛韦、阿昔洛韦或更昔洛韦，可增强本品抗病毒活性。

（6）干扰素

①扑热息痛：干扰素可使扑热息痛代谢毒性产物不能解毒，因而联用可加重肝损害。

②氨茶碱：干扰素可降低茶碱的体内清除率平均达50%，联用则有可能发生茶碱中毒。

③泼尼松：对干扰素不良反应无影响，但可能降低干扰素的生物活性。

④双香豆素：干扰素可抑制肝微粒体酶对药物的代谢，使双香豆素活性增强，两药联用应监测凝血状态。

（7）白细胞介素-2（IL-2）

①吲哚美辛（消炎痛）：与IL-2同时应用可导致更为严重的体重增加、少尿和氮质血症。但据报道，布洛芬可减低IL-2的毒性，特别是发热、寒战、肌痛、恶心和呕吐等不良反应。

②塑料输液器：IL-2的5%葡萄糖注射液和0.9%盐水溶液可吸着到塑料输液器上，造成药物总活性的丢失。有报道说白介素-2的治疗无效，可能与这种药物丢失有关。加入低浓度的白蛋白（2%或以下）可防止这种吸着丢失，某些厂家的IL-2已在处方中加入白蛋白。

③达卡巴嗪：IL-2可降低达卡巴嗪的血药浓度。

④放射造影剂：IL-2对免疫系统的强刺激，可增强放射造影剂过敏反应和其他不良免疫反应。

⑤地塞米松：可使患者耐受更大剂量的IL-2并减轻其毒性，但从治疗角度考虑这种相互作用可能并无益处。

（三）重症肝炎

【概述】

重症肝炎是病毒性肝炎中最严重的一种类型。本病是由于各种肝炎病毒引起的肝细胞大量坏死，肝功能衰竭所致的临床以急剧发病，出现黄疸迅速加深，内毒素血症，不同程度的精神、神经症状（意识障碍），凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%为特点的一类症候群。其病情进展快，短期内出现肝、肾功能衰竭，病死率极高。重症病毒性肝炎的病因是各种肝炎病毒的感染，甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒及庚型肝炎病毒均可引起重症肝炎的发生，其中以乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及丁型肝炎病毒引起者为多数，而甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒及庚型肝炎病毒引起者相对较少。特别是庚型肝炎病毒，是最近几年才发现的肝炎病毒，国外报道此种病毒可引起重症肝炎。HBV是重症肝炎的主要原因，HCV导致重症肝炎也日趋引起人们的注意。HBV与HAV的重叠感染、HBV与HEV的重叠感染导致重症肝炎发生的报道也为数不少，特别是后者，据印度报告，重症肝炎患者的75.5%～80%为HBsAg携带与HEV重叠感染者。

1.临床表现

（1）急性重型肝炎：此型又称暴发型肝炎。发病初期与急性黄疸型肝炎相似，先有数日的黄疸前期症状，如发热、极度乏力、明显厌食厌油、顽固性恶心呕吐、上腹部不适疼痛。病情在10日内迅速恶化并出现黄疸迅速加深，血清胆红素每日增长17μmol/L以上；明显出血倾向（如皮肤紫癜、注射部位大片瘀斑、牙龈出血、鼻出血），甚至上消化道大出血；肝脏迅速缩小，肝臭明显；有肝性脑病的表现，早期为性格改变、反应迟钝、定向力和计算力障碍，继之出现烦躁、谵妄、嗜睡，最后昏迷、抽搐、脑水肿和脑疝等；急性肾衰竭，出现少尿、无尿、氮质血症等。患者常在2周内死于脑水肿或脑疝等并发症。

（2）亚急性重型肝炎：临床症状与急性重型肝炎相似，但病程超过10日（2～12周）。

①重度黄疸腹水型肝炎：以重度黄疸（血清胆红素≥171μmol/L）、腹水和明显出血倾向为特点。可无肝性脑病或晚期才出现，主要死因是肝肾综合征、上消化道大出血（多在20日左右发生）、严重继发感染及颅内出血等。此型占大多数。

②亚暴发肝衰竭型肝炎：除病程超过10日外，临床表现酷似急性重型肝炎，以肝性脑病为首发突出特点，主要死于脑水肿或脑疝。此型抢救存活后，常演变成坏死后肝硬化。

③慢性重型肝炎：此型是在慢性活动性肝炎或肝硬化的基础上发生的亚急性重型肝炎。其临床表现与亚急性重型肝炎相似，又兼有慢性肝病的临床特点，如肝肿大或缩小，脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、食管静脉曲张等。患者以进行性黄疸加深和不断加重的腹水为特征，伴有皮肤、黏膜出血，重度乏力，水肿等，末期出现肝性脑病，常死于肝肾综合征、上消化道大出血等并发症。

2.辅助检查

（1）胆（胆红素）酶（ALT）分离现象：血清胆红素明显持续增高，>171μmol/L，极重者达340μmol/L，ALT达到一定高峰后却逐渐下降，甚至降至正常范围，但病情未见减轻反而加重，形成胆酶分离现象。

（2）谷草转氨酶/谷丙转氨酶比值失常：谷草转氨酶存在于线粒体内，谷丙转氨酶则位于细胞浆内，正常时细胞浆和线粒体的总比值为3.0。肝细胞严重受损时，谷草转氨酶从线粒体内释出，比值>1。有人统计，重症肝炎存活者，该比值介于0.31～0.63之间，平均0.48，死亡者则多在1.2～2.26之间，测定比值对预后有一定意义。

（3）凝血机制障碍：肝细胞严重受损，凝血因子合成减少甚至消失，可引起凝血机制障碍，表现为凝血酶总时间延长，一般延长1/3以上，凝血酶原活动度低于40%即可确诊，是目前最灵效、最可靠的诊断方法之一。

（4）胆碱酯酶明显降低：胆碱酯酶是由肝细胞合成的，肝细胞严重损害时，该酶的合成受影响，导致血清中浓度明显降低。胆碱酯酶相当敏感，被列为重症肝炎的诊断指标之一。

（5）血清胆固醇与胆固醇酯降低：肝细胞严重损害时，脂肪代谢发生障碍，合成胆固醇不能正常进行，故血清胆固醇降低，低于900mg/L，胆固醇酯低于总胆固醇脂的40%亦有肝衰竭。

（6）血氨升高：血氨仍为估计预后的重要指标之一，其正常值一般在58.7μmol/L以下，如超过117.4μmol/L往往提示预后严重。但在测血氨浓度时应注意周围环境有无氨的存在。应在床边预处理，并相应固定操作人员。最好采用动脉血。

（7）氨基酸（AA）测定：几乎所有的氨基酸均在肝内代谢转化，合成蛋白质，肝细胞严重受损时，AA不能被充分利用而停留于血循环内，引起氨基酸平衡失调。首先表现为尿中AA总量增加，芳香族氨基酸（AAA）如酩氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、游离色氨酸等明显增加，各种AA之间的比例失调，其中较为突出的是支链氨基酸（BCAA）与芳香族氨基酸比值改变，正常值为3～3.5，若下降至1以下，则提示预后严重，将出现肝昏迷。

（8）鲎试验测定：阳性结果反映内毒素存在，可作为检测肝功能严重损害的一种简单可行的试验方法。

（9）病因学检测：对肝炎病毒病毒学的分类检测，如乙型肝炎三大抗原、抗体检测，甲型、丙型、戊型、丁型及庚型肝炎的血清标志物检测以及DNA聚合酶和分子杂交法或PCR法检测血清内HBV-DNA等。

（10）其他：如白细胞总数及分类、血生化检测、血气分析等，物理诊断如心电图、脑电图、超声波以及CT、X线检查，临床可根据病情酌情选用。

【饮食宜忌】

1.饮食宜进

（1）饮食原则

①重症肝炎患者中发生肝性昏迷的概率较大，表现为血氨升高、氨基酸代谢失调等，因此必须严格控制蛋白质的摄入量，以控制血氨增高。一般应给予低蛋白质、高碳水化合物、低脂肪、适量热能的无渣半流质饮食或鼻饲流质饮食。血氨轻度或中度增高者，在开始的前两三天，每日供给蛋白质0.5g/kg左右，以后随病情好转，逐渐增加蛋白质的量，但最多不得超过1g/kg的供给量。如在血氨增高的同时且伴有神经系统症状，则应更严格地限制蛋白质的摄入。即便血氨正常，但仍有神经系统症状者，在24小时内给予无动物蛋白质饮食。如血氨正常，神经系统症状较平稳，则可按每日0.3g/kg蛋白质供给。因此，在重症肝炎昏迷阶段要暂时禁用动物蛋白质食物，如肉类等。此时应补充一些植物性蛋白质食物，如豆腐脑、豆浆等，以后逐渐增加一些含氨较少的动物性蛋白质食物，如牛奶、蛋类。

②供给的脂肪量也不宜过高，一般每日供给35g左右为宜。

③应供给富含多种维生素的食物，尤其是富含维生素C的食物。在低蛋白饮食中，常出现钙、铁等无机盐及维生素B2、维生素K的缺乏，可选用合适的食物或维生素制剂来补充。含钙多的食物有：奶及奶制品、虾皮、豆类、绿叶蔬菜、芝麻酱等。含铁多的食物有：肝及内脏、血、蛋黄、豆类及绿叶蔬菜、瘦肉等。含维生素B2较多的食物有：动物肝脏、蛋类、奶类、河蟹、鳝鱼、豆类、油菜、雪里红。含维生素K多的食物有：蔬菜、奶及肉类等。

④若伴有腹水或水肿，应给予低盐或无盐饮食，并需限制液体的摄入。

⑤微量元素锌、铜含量降低，可能是肝性昏迷的主要原因之一。因此，在饮食中要注意补充适量的锌、铜元素，如牡蛎、鲜赤贝、羊肉、虾、花生、豆类、小麦和大米中含锌较多；肝、肾等内脏与甲壳类、坚果等食物中含铜较多。锌每天的供给量不应低于15mg，铜的供给量不应低于3mg。

（2）饮食配制

①肝性昏迷患者鼻饲流食一日食谱举例

第1次：粳米30g，葡萄糖30g，植物油6g，食盐0.5g。制成甜浓米汤300mL。

第2次：鲜牛奶250g，葡萄糖30g。用开水制成甜牛奶250mL。

第3次：大白菜叶泥汁50g，婴儿米粉20g，植物油6g，食盐0.5g。制成大白菜婴儿米粉匀浆（过箩）300mL。

第4次：蜂蜜100g，葡萄糖20g。用开水制成蜂蜜水300mL。

第5次：鲜豆浆250g，葡萄糖25g。用开水制成250mL甜豆浆。

第6次：粳米30g，白糖25g，植物油6g，食盐0.5g。制成过箩甜浓米汤300mL。

②肝性昏迷患者少渣半流食一日食谱举例

第1次：藕粉20g，蜂蜜15g。用开水冲成300mL，另加甜面包1个（约60g）。

第2次：大米粥1小碗，蜂糕（富强粉50g，白糖10g），苹果酱少许。

第3次：西红柿面（西红柿100g，细面100g，嫩青菜叶数片，花生油15g，食盐1g）。

第4次：甜豆浆（豆浆100g，白糖10g）。

第5次：大米粥1小碗，馒头1个（精面粉50g），炒嫩莴苣丝（莴苣100g，花生油10g，盐1g）。

第6次：牛奶泡爆玉米花（牛奶60g，爆玉米花60g）。

（3）药膳食疗方

①何首乌粉30g，糯米50g，红枣6枚，白糖适量。糯米、红枣加水500mL，在砂锅内煮成稀粥，然后放入何首乌粉轻轻搅匀，文火烧至粥汤黏稠，加糖。早晚服用。

②燕窝3g，冰糖30g。取燕窝放入盅内，用50℃温水浸泡至燕窝松软，用镊子去除燕毛，洗净，沥干水分，撕成细片放入容器内备用。砂锅加入清水250mL，放冰糖在其中，文火溶化，撤去浮沫，用纱布滤去杂质，再倒入锅中，下燕窝，再用文火熬沸即成。

③人参粉9g，白术100g，粳米60g。白术加水600mL，煮沸30分钟后，去药渣加粳米煮成稀粥后，将人参粉搅入稀粥内，文火再煮数沸后食用。

④西洋参6g，龙眼肉30g，白糖3g。将上三味放入带盖碗中，在饭锅内隔水反复蒸成膏状即可。每晚服1匙。

2.饮食禁忌

（1）禁酒及一切刺激性食物。

（2）忌食盐过多。

（3）忌油腻。

（4）不宜吃生姜、蛋黄、甲鱼、葵花籽等。

（5）禁高蛋白饮食。

【药物宜忌】

1.西医治疗

（1）一般支持疗法：重症肝炎患者应放置于特监病房，由专门医生、专门护士进行治疗和护理。其观察项目如下：心电图持续监护，必要时鼻饲管持续引流；每小时记录1次心率、呼吸率、中心静脉压，留置导尿管记排出量；每6～12小时观察1次脑电图，B超查肝脏大小，心肺功能、动脉血气分析、血糖浓度、血生化、凝血酶原时间、血常规、血清肌酐、尿素氮、血氨浓度变化、肝功能（血清胆红素、转氨酶等）以及胸部X线检查等。病房应严格消毒隔离，避免探视，防止交叉感染。对昏迷患者应注意口腔及皮肤护理，定时翻身，对留置导尿管者应防止尿道的继发感染。保持患者大便通畅，可服用乳果糖（10mL/次）或乳酸菌冲剂（25mg/次），每日保留灌肠，以减少肠道对氨的吸收。随时保持呼吸道通畅，有消化道出血时，应及时清除口腔内分泌物。注意水、电解质及酸碱平衡：重症肝炎患者常有水钠潴留，其原因可能是肝脏衰竭时对醛固酮的灭活能力减低所致，因此应注意控制输液量及速度，以防止肺水肿、脑水肿及心衰的发生，同样也减轻腹水形成。每日静脉输液量应限制在1500mL左右。如有肾功能衰竭，则应根据尿量情况，控制在800mL以下。为保证热量供应，每日适当补充葡萄糖，加用5g维生素C。

（2）防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生

①肝细胞生长因子（HGF）：常用剂量为80～120mg/d，加入到葡萄糖注射液中静脉滴注，20～30天为1个疗程。

②G-I（胰高血糖素-胰岛素）疗法：胰岛糖素1mg与正规胰岛素8～10U，加入到10%葡萄糖注射液500mL中，静脉滴注，每日1次，2周为1个疗程。

③人胎肝细胞疗法：人胎肝取自水囊引产的4～6月龄胎儿的肝脏，经无菌操作过滤处理，制成胎肝悬液静脉滴注，用于治疗重症肝炎，限于有条件的医院使用。

（3）免疫调控疗法

①胸腺肽：16～20mg/d，加入到葡萄糖注射液中，静脉滴注，疗程3个月。

②肾上腺皮质激素：对于已用激素治疗的HBV感染者，在撤除药物后，由于免疫机能的反跳，有可能诱发重症肝炎，故对撒药后病情加剧者，重新采用激素治疗，这对防止病情恶化进展至重肝仍然是可取的措施。

③前列腺素：据实验研究，前列环素能非常有效地保护半乳糖胺所致的急性肝损伤，且可降低血清中肿瘤坏死因子（TNF）水平，能改善肝脏微循环作用，抑制肝坏死。临床用于治疗重症肝炎，有一定疗效。方法以PGE1 200mg加入到5%～10%葡萄糖注射液中，缓慢静脉滴注，每日1次，15～20天为1个疗程。

（4）抗病毒治疗

①干扰素：具有抗病毒、抗增生及免疫调节的作用。近年来，有人根据患者血清干扰素水平低下的证据，提出重症病变性肝炎应早期应用大剂量干扰素，并在实践中取得了一定疗效。一般主张大剂量[（5～10）×106 U/d]、短疗程（2周）应用，对抑制HBV复制及阻止病情发展、减少病死率可有一定疗效。

②磷甲酸三钠：该药对逆转录酶有一定抑制效应，为广谱抑制病毒药物。首次20mg/kg，以后每小时按1mg/kg，逐渐加到每小时1.7mg/kg，13天共用30g。

（5）改善微循环治疗：重症肝炎的发生与肝脏继发微循环障碍有密切关系。重症患者中大都存在着不同程度的甲皱微循环障碍，有人证实甲皱微循环的变化与肝细胞坏死的严重程度以及其他预后关系是一致的，当肝细胞坏死停止、肝功能恢复时，微循环障碍也逐渐得到纠正，故临床上改善肝脏微循环障碍的治疗有其重要的地位。

①莨菪类药物：654-2 20～60mg，加入到10%葡萄糖注射液中，静脉滴注，每日2次，1～3周为1个疗程。若见烦躁不安者，可改用东莨菪碱0.6～0.9mg/次。用药过程中，若出现“莨菪化”后，甲皱微循环开始好转，可减量或延长间隔时间，直至精神、神经症状好转，黄疸指数出现下降趋势，肝浊音界恢复正常时停药。

②肝素：50～60mg加入到10%葡萄糖注射液200mL中，静脉滴注，2小时内滴完，每日1次，1～2周为1个疗程。用药前要查凝血时间，结果正常时方可使用。用药过程中若出现口腔黏膜出血则立即停止。

③复方丹参注射液：10～20mL加入到低分子右旋糖酐或10%葡萄糖注射液500mL中，静脉滴注，每日1次，2～4周为1个疗程。若出现过敏反应则停用。

（6）治疗并发症

①肝性脑病的防治

降低血氨：口服新霉素0.5g或甲硝唑0.2g，每日4次，可抑制肠道繁殖。乳果糖每日60g，分3次口服，可阻止氨的吸收，同时可干扰肠道菌群的生长。精氨酸可通过鸟氨酸循环降低血氨，但严重肝衰竭时，鸟氨酸循环中的酶类活性减弱，不易发挥脱氨的作用，效果较差；但精氨酸为酸性，对肝性脑病碱中毒有一定作用；精氨酸5～ 10mg溶于液体内静脉滴注。乙酰谷氨酰胺易透过血-脑屏障，在脑内分解出谷氨酸，再与氨结合成谷酰胺而排出；用量400～800mg，溶于液体中静脉滴注。

调节氨基酸平衡：补充支链氨基酸，可纠正血浆支链氨基酸/芳香氨基酸比例，抑制芳香氨基酸入脑，并可补充营养。支链氨基酸每次250mL与等量10%葡萄糖注射液串联，缓慢静脉滴注，每日1～2次，7～15日为1个疗程。

对抗假性神经递质：左旋多巴在体内很快转化为多巴胺，与假性神经递质竞争，改善神经元之间冲动传递，恢复大脑功能。但它可能对肝血流量有抑制作用。左旋多巴200～400mg，加入到10%葡萄糖注射液250mL中，静脉滴注，每日1～2次。因为维生素B6是多巴胺脱羧酶的辅基，能促使左旋多巴过快地转变为多巴胺，故禁止同用。

②脑水肿的防治：以预防为主，勿过量使用含钠盐的药物，并限制水的输入量。治疗用25%山梨醇或20%甘露醇250mL快速加压静脉滴注，30分钟内滴完，4～6小时1次。神志清醒后可减量，亦可加用利尿药，并注意及时纠正电解质紊乱。

③出血的防治

凝血酶原复合物：凝血酶原复合物400U、10%葡萄糖注射液250mL，静脉滴注，每周3～4次。

维生素K1：维生素K1每次10mg，每日2次，肌内注射；维生素K1 10mg，加入到25%葡萄糖注射液20mL中，静脉注射。

维生素C及复方芦丁：维生素C及复方芦丁能改善毛细血管脆性，防止因血管壁损害所致的渗血。维生素C注射液1g，溶于10%葡萄糖注射液250mL中，静脉滴注。复方芦丁每次2片，每日3次，口服。

H2受体拮抗药：可预防胃黏膜因胃酸过多发生糜烂而出血。雷尼替丁0.15g，每晚1次，口服，有较好预防作用。已出血者，可予雷尼替丁0.15g，每日2次，口服或静脉滴注，同时给予凝血酶原复合物、中药云南白药等。

普萘洛尔：有降低门静脉压的作用，有助于预防出血。可用20～80mg，分3～4次静脉滴注或口服。

④并发弥散性血管内凝血的治疗：可应用右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）、双嘧达莫、肝素，补充凝血因子、鲜血或血浆。弥散性血管内凝血继发纤溶时，可在应用肝素的基础上并用纤溶抑制药，如氨基己酸、氨甲苯酸等。

⑤肝肾综合征的处理：严格控制摄入量。补液量相当于前一日尿量加500～700mL。治疗可用呋塞米、螺内酯等利尿药，并可加用多巴胺扩张肾血管，改善血流量，或以改善微循环。禁用对肾脏有毒性作用的药物。腹膜透析和血液透析。

⑥感染的防治：选用无肝肾毒性的抗生素，如氨苄西林、哌拉西林钠、头孢菌素等。对于厌氧菌可选用甲硝唑，有深部真菌感染可用酮康唑等。

（7）人工肝：包括聚丙烯腈膜（PAN膜）血液透析、包埋活性炭或树脂血液灌注、全血或血浆交换、直接或交叉全肝灌注等方法。

2.中医辨证治疗

（1）热毒炽盛型

主症：黄疸急起，色泽鲜明，迅即加深，发热烦渴，呕吐频作，脘腹胀满，尿少便秘，躁烦不安，失眠难眠，舌质红，苔黄厚或黄黏欠润，脉弦数或洪大。

治则：清热解毒，泻火退黄。

方药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。茵陈60g，云苓、牡丹皮、栀子、黄连、黄芩、连翘、板蓝根各15g，车前草24g，赤芍、大黄各10g。

加减：若热毒深重，见大热烦渴、皮肤发斑、衄血时，可用清瘟败毒饮凉血救阴；若阳明腑实、高热便秘，可用大承气汤以泻下通便，清泄救阴；若呕吐频作、呃逆不止，可用黄连泻心汤以清胃降逆止呕。

（2）热毒内陷型

主症：目黄、身黄如金，高热或低热不退，尿少或尿闭，衄血，皮下斑疹，或躁动不安，甚则狂乱抽搐，或精神恍惚，甚则神昏谵语，舌苔秽浊，舌红绛或舌体卷缩，脉弦细数。

治则：清热解毒，凉血救阴。

方药：犀黄散加减。水牛角粉10g，石决明、生地黄、茵陈、连翘、板蓝根各30g，大黄、牡丹皮各15g，钩藤、黄连、栀子各12g。

加减：若热毒内陷、神昏谵语者，可用安宫牛黄丸、紫雪丹之类，以清热解毒、芳香开窍；黄痰热结或痰湿蕴滞，则用至宝丹、猴枣散之类，以芳香开窍、清心涤痰，甚至三宝同用，合力攻邪；若见阴津亏损、虚风内动者，则用三甲复脉汤；若吐血、衄血、便血、斑疹者，则投犀角地黄汤加侧柏叶、仙鹤草、地榆炭、藕节、白茅根等凉血止血；若黄疸迁延，久病转虚，出现意识昏蒙、表情淡漠、视物不清、四肢发凉、倦卧头伏，呃逆不止、有气无力，则用至宝丹加独参汤，以扶正固脱、醒神开窍为安。

（3）湿浊蒙窍型

主症：黄疸深重，色泽晦暗，伴胸脘胀满，倦怠乏力，恶心呕吐，呃逆不止，腹部膨隆胀大，身热不扬，神志昏蒙，喉中痰咳，尿少尿闭，舌苔白腻或淡黄垢浊，舌质暗红，脉濡滑。

治则：化湿除浊，涤淡开窍。

方药：菖蒲郁金汤加减。茵陈、石菖蒲各30g，藿香、郁金各10g，白豆蔻5g，大腹皮15g。

加减：若呕吐呃逆甚者，可加姜半夏、竹茹、代赭石，或至宝丹1粒；神志昏蒙者，可加用天竺黄、竹沥水、杏仁，或加用苏合香丸涤痰升窍；若腹大膨隆、尿少肤肿者，可用茵陈四逆散合苍牛防己汤加减。

3.药物禁忌

（1）甘露醇

①不可配伍的液体：血液。

②不可配伍的药物：氯化钾、头孢菌素类。

（2）维生素K

①矿物油、消胆胺：可降低维生素K的胃肠吸收。

②抗生素：维生素K1对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌等有一定的抑制作用，与某些抗生素联用有协同作用。

③苯巴比妥：可使维生素K加速代谢。

④脑垂体后叶素：维生素K可拮抗脑垂体后叶素的兴奋子宫平滑肌的作用。

⑤杜冷丁：维生素K3可延长杜冷丁的镇痛时间，两药可交替应用可缓解癌性疼痛。

⑥庆大霉素、克林霉素：可使静脉注射维生素K降低凝血酶原血症的疗效。

⑦黑木耳：含有抗血小板聚集作用的腺嘌呤核苷，可减弱维生素K的止血作用。

⑧不可配伍的液体：右旋糖酐。

⑨不可配伍的药物：维生素C、维生素B12、苯妥英钠。

（3）急性实质性药源性肝脏疾病的影响药物包括：①剂量依赖性的对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药类。②非剂量依赖性的异烟肼、对氨基水杨酸钠、氟烷、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、抗癫痫药和肌松药、毒素衍生物、抗霉菌药、利尿药、美多洛尔、钙拮抗剂、奎尼丁、去氧胆酸、可卡因、双硫仑等。

（四）淤胆型肝炎

【概述】

淤胆型肝炎（CSH）主要是指以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾患。其病理改变主要为肝细胞坏死、再生和纤维化，致使毛细胆管和小胆管的结构和排列紊乱。另外，肝脏的再生结节和纤维化也可压迫和阻塞胆管，从而影响胆汁流出。临床上以黄疸、瘙痒，伴血清胆红素、胆固醇、胆汁酸增高为特征。

胆汁淤积较常见的有病毒性淤胆型肝炎、药物性淤胆型肝炎、酒精性中毒性肝炎所致的胆汁淤积及妊娠性肝内胆汁淤积等。

1.临床表现

（1）黄疸：为最常见的表现，且为首先表现，巩膜色泽为金黄色，尿色深黄，大便淡黄或灰白色。患者表现为持久的深度黄疸，时间至少3周以上，有时可达1年以上，有的患者可见皮肤肥厚、粗糙黝黑。

（2）瘙痒：与黄疸可同时出现，或先后出现。瘙痒是皮肤胆盐潴留刺激感觉神经所致。随胆盐的肠-肝循环变化、胆囊胆汁的排空与否，或因门脉血内胆盐不能有效地被肝脏清除，使夜间周围血胆盐浓度较高，因此瘙痒有日轻夜重的变化规律，患者皮肤常有多处抓痕。

（3）自觉症状较轻：常有轻度乏力或轻度食欲减退，偶有肝区疼痛、恶心欲吐等。

急性淤胆型肝炎可由发热、关节痛等起病，有轻度消化道症状，待黄疸出现后自觉症状迅速好转，继之黄疸与转氨酶相伴增高，随后转氨酶随病程顺利复常，但尿色加深似浓茶，巩膜、皮肤黄染也加深，而临床症状却不断改善，食欲渐增，体力恢复。

慢性淤胆型肝炎除上述急性淤胆型肝炎的表现外，部分患者黄疸较深，皮肤皱折处出现黄色瘤。

（4）心率减慢：由胆汁酸增高而致。

（5）肝脾肿大：有轻度肝肿大，一般以左叶为甚，部分患者可有脾肿大。

（6）其他症状：黄色瘤，好发于上眼睑鼻侧皮肤，也可见于胸部、颈部、背部、腕部、手掌皱褶处、膝踝等关节的伸侧面。胆汁淤积导致肠内缺乏胆汁酸，致使脂肪乳化及吸收障碍，而有脂肪泻。脂肪吸收障碍使大量钙盐在肠内结合形成不溶的化合物，并通过脂肪泻而排出，长期可致体内缺钙，又因维生素D缺乏，可形成骨软化症引起骨变形及骨折、骨质疏松或骨痛等，在未出现骨症状之前，维生素D已可测出下降，是预示肝性淤胆性骨损害的指标。长期淤胆引起维生素K依赖性凝血因子缺乏，可出现鼻衄、皮下出血等症。

2.辅助检查

（1）血清胆红素：总胆红素明显增高，以结合胆红素为主，占总胆红素的50%或以上。血清结合胆酸浓度增高，可高过正常的20倍。

（2）血清酶学检查：血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）起病早期可有明显升高，以后逐渐降至正常。血清碱性磷酸酶（ALP）增高，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）增高，血清5'-核苷酸酶增高。

（3）血清类脂和脂蛋白测定：血清总胆固醇、非脂化胆固醇、磷脂/胆固醇比值增高，而三酰甘油正常或稍高。卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）减低。低密度脂蛋白（α2与β脂蛋白）增高，高密度脂蛋白胆固醇降低，脂蛋白LP-X增高，载脂蛋白减少。

（4）免疫学检查：查乙肝全套及HBV-DNA、抗-HAV IgM、抗-HCV IgM、HCV -RNA、抗-HEV IgM，不同项目阳性有助于淤胆型肝炎的病原学分型。EB病毒抗体及巨细胞病毒抗体阳性，有助于其他嗜肝RNA病毒感染的诊断。

（5）粪胆原和尿三胆检测：粪胆原含量减少或消失，尿胆红素呈强阳性，尿胆原和尿胆素明显减少或消失。

（6）B超检查：主要用于肝内或肝外淤胆的鉴别。

（7）肝活组织穿刺检查：适用于怀疑为肝内胆汁淤积者。肝穿刺所得的活组织除做病理学形态观察外，更可做免疫法检测病毒抗原或抗体。

【饮食宜忌】

1.饮食宜进

（1）饮食原则

①宜食富含优质蛋白质的食物：蛋白质摄入不足，可降低抵抗力，不利于肝细胞的修复，故病毒性肝炎患者应以高蛋白饮食为主。食物中蛋白质的主要来源是蛋、奶、瘦肉、鱼类及豆类。但在肝功能极度低下时，应限制蛋白质的摄入，否则可使血氨过高，易诱发肝昏迷等中毒反应。

②宜食富含维生素的食物：病毒性肝炎患者宜增加谷类、豆类及新鲜水果、蔬菜的摄入。谷类、豆类及新鲜水果、蔬菜含有丰富的维生素E、维生素C、B族维生素及微量元素锌、锡、铜等，有利于肝细胞的保护和修复。

③宜食足够的糖类：病毒性肝炎患者新陈代谢明显增加，营养消耗增多，肝内糖原储备降低，不利于病毒性肝炎的恢复，故应摄入足够的糖类。但进食糖类过多，则易诱发糖尿病，甚至导致脂肪肝，加重肝脏功能的损害，故糖类摄入宜适量。

④宜低脂饮食：肝脏患病时患者食入高脂肪食物，不仅不易消化吸收，还会增加肝脏负担，使脂肪在肝脏内堆积而形成脂肪肝。

⑤宜少食多餐：每餐不要吃得过饱，以免增加肝脏的负担。在三餐外，还可加2～3次点心。

⑥宜食猴头菇：猴头菇富含锌、铜、锰、钙等，锌能阻碍细胞膜脂质过氧化作用，从而保护肝细胞免受损伤。

（2）其余见急、慢性肝炎及重症肝炎。

2.饮食禁忌

（1）不可过食油腻之物，适当限制脂肪摄入。

（2）不宜特别增加糖的供给，高糖可使酸碱度失调、食欲降低、产气而加重腹部胀满等。

（3）忌食辛辣、香燥、温热之物。免进人参等温补品。

（4）禁饮酒，忌饮咖啡等强刺激性饮料。

（5）不可暴饮暴食及一次性过量饮食。

（6）腹水或水肿者限制食盐的摄入。

【药物宜忌】

1.西医治疗

（1）卧床休息：淤胆型肝炎早期有较明显的临床表现，患者如果不卧床休息，药物疗效较差，影响病程。因此，一经诊断为淤胆型肝炎，应卧床休息1～3个月，直至临床症状消失、肝功能基本恢复后才能逐渐活动。在维持基本病情稳定1～2个月后，才能考虑做一些较轻的工作。

（2）一般治疗：进低脂、半流质易消化饮食，禁饮酒，避免应用对肝脏有损害的药物，给予一般保肝药物，如施尔康、复合维生素B、维生素C、维生素A。黄疸深者可加用维生素K1 10～20mg，每日1～2次，肌注或静脉注射。对时间长的高黄疸者，可选择性用人血浆白蛋白、新鲜全血等支持疗法。还可选用支链氨基酸或川芎注射液、促肝细胞生长素等药。

（3）促进胆红素的排泄：可用10%葡萄糖加门冬氨酸钾镁30～40mL，或加潘南金30～40mL静脉滴注；也可用10%葡萄糖注射液500mL加维生素C 2～3g、10%氯化钾10～15mL、肝太乐400mg，静脉滴注；还可去肝太乐加ATP 20～40mg、辅酶A 100U，或加肌苷200～400mg，静脉滴注。15～30天为1个疗程，一般需2～3个疗程。

（4）肾上腺皮质激素：对黄疸较深，且呈进行性加深，持续时间长，肝功能ALT、 AST不甚高时，可用泼尼松每天30～60mg，分3次服用，间隔5～7天逐渐减量，每次减5mg，至停药，一般持续用4～12周，1周内黄疸无下降趋势者，则认为效果不好，应停药。应用肾上腺皮质激素时，因用药时间较长，要注意不良反应，如感染、溃疡出血、水钠潴留等的发生。笔者认为应用时可同时加用H2受体阻滞剂法莫替丁或洛赛克。

（5）胰岛素-胰高血糖素（G-I疗法）：一般用胰岛素10U、胰高血糖素1mg，加入到10%葡萄糖注射液250～500mL中，静脉滴注，每日1次，15～30天为1个疗程。

（6）苯巴比妥：每次30～60mg，每天3次，口服，每天总量为120～200mg，一般在治疗后5～7天黄疸开始下降，2周左右血清胆红素约下降40%～60%，可考虑减量，总疗程为4～8周，也有长达4个月而无不良反应者。

（7）熊去氧胆酸：每天500～1000mg，分3次，口服，20天为1个疗程。

（8）低分子右旋糖酐与肝素：可用低分子左旋糖酐500mL加肝素50mg，静脉滴注，每日1次，15～30天为1个疗程。

（9）胸腺肽：用胸腺肽40～80mg加10%葡萄糖注射液100mL，静脉滴注，每日1次或隔日1次，30天为1个疗程。

（10）思美泰：思美泰主要有退黄作用，用量500mg/d，加入到10%葡萄糖注射液250mL中，静脉滴注，每日1次。

（11）皮肤痛痒的治疗：可口服消胆胺，每天6～8g；或氢氧化铝，每天8～15g。消胆胺是一种不能吸收的阴离子交换树脂，它选择性地与鹅去氧胆酸结合，提高胆酸与鹅去氧胆酸的比率。消胆胺可抵制肠道内胆酸的再吸收，减少胆酸的肠肝循环，还可降低血清中胆固醇的含量，增强胆汁流量，有利于消退黄疸。

2.中医辨证治疗

（1）热重于湿

主症：目黄，身黄，黄色鲜明，小便黄，身痒，发热口渴，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。

治则：清热利湿，佐以通便。

方药：茵陈蒿汤加减。茵陈30g，栀子、大黄各10g，连翘15g。以药后大便稍溏，排便次数增加1～2次为度，如药后大便不溏，可加重大黄用量，有助于黄疸的消退。

加减：若呕逆者，加竹茹、黄连；右胁疼痛甚者，加柴胡、郁金；腹胀者，加枳实、厚朴；热甚者，加黄柏、黄芩；心烦失眠、发热口干、衄血者，加赤芍、牡丹皮。

（2）湿重于热

主症：身目俱黄，但色泽不鲜明，身热不扬，口淡不渴，胸脘痞满，恶油纳差，腹胀便溏，舌苔厚腻微黄，脉濡数。

冶则：利湿化浊，佐以清热。

方药：茵陈五苓散加减。茵陈30g，茯苓15g，猪苓、泽泻、白术各10g。

加减：若呕逆者加法半夏、陈皮；食滞不化、大便尚通者，加枳实、神曲；腹胀甚者，加木香、厚朴；兼表证者，可先用麻黄连翘赤小豆汤，酌加藿香、白豆蔻等；湿热并重者，用甘露消毒丹加减。

（3）肝郁气滞

主症：身目俱黄，右胁疼痛，纳差，乏力，眠不佳，身痒，大便色呈灰白色，尿黄，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。

治则：疏肝理气，利湿退黄。

方药：茵陈蒿汤合柴胡疏肝散加减。柴胡、当归、白术、白芍各10g，云苓、茵陈、栀子、大黄各15g。

加减：若恶心、厌油，加法半夏、神曲、陈皮。

（4）瘀血停积

主症：身目发黄，面色青紫、晦暗，右胁刺痛，朱纹丝缕，舌青紫，脉细涩。

治则：活血化瘀退黄。

方药：膈下逐瘀汤加减。五灵脂、当归、川芎、莪术、牡丹皮、红花、枳壳各10g，赤芍20g，茵陈30g。

加减：若兼肝脾肿大者，可加制鳖甲、海藻等。久病体弱者，用黄芪建中汤加丹参、当归、川芎补益气血、养血化瘀。

（5）寒湿阻遏

主症：身目色黄而晦暗，纳少，腹胀，大便不实，神疲畏寒，舌淡，苔白腻，脉濡缓。

治则：温中健脾化湿。

方药：茵陈术附汤加减。茵陈30g，白术、附子、干姜、炙甘草各10g。

加减：若气虚甚、腹胀苔厚者，去白术、甘草，加苍术、厚朴；皮肤痒者，加秦艽、地肤子，酌加茯苓、泽泻利湿。

（6）脾虚血亏

主症：面目、肌肤发黄而不泽，肢软乏力，心悸气短，便溏，舌淡，脉濡细。

治则：健脾温中，补养气血。

方药：黄芪建中汤加减。黄芪、白芍各15g，桂枝、炙甘草、生姜、饴糖各10g，大枣10枚。

加减：若气虚甚者，重用黄芪至30g，并加党参；血虚者加当归、熟地；阳虚而寒，加附子。

3.药物禁忌

（1）苯巴比妥

①苯妥英钠：与鲁米那均有酶诱导作用，两药联用时血药浓度降低（偶有鲁米那血药浓度升高），疗效不及分别单独用药。

②镇痛药、镇静药、抗组胺药、安定剂、乙醇：与巴比妥类联用有协同或增效作用，但可增加中枢神经系统的抑制程度。苯巴比妥用于小儿发热惊厥可抑制认识能力，停药数月后仍有影响。

③单胺氧化酶抑制剂：有阻滞巴比妥类药物代谢灭活、延长作用时间和增加不良反应的作用。优降宁、苯乙肼可抑制鲁米那代谢，提高血药浓度并延长作用时间。

④口服抗凝药：巴比妥类药物可减少抗凝药吸收，加速代谢灭活，降低抗凝效应。

⑤双硫醒：可抑制巴比妥类药物代谢，增加毒性反应。

⑥环磷酰胺：巴比妥类能使其作用加强。

⑦三环抗抑郁药：巴比妥类可加重其毒性作用和不良反应，两药联用亦加重巴比妥类药物的呼吸抑制作用。

⑧磺溴酞钠（BSP）：巴比妥类药物可增加BSP滞留，使BSP排泄试验结果失真，故应在试验前24小时停用巴比妥类药物。

⑨灰黄霉素：苯巴比妥可加速其代谢，降低其血药浓度和制菌效力。联用时将灰黄霉素全日量分3次服用，可避免这种不良药物相互作用。

⑩酸性液体：鲁米那注射液为碱性，禁忌与酸性液体配伍。

苯巴比妥具有酶诱导作用，除加速自身代谢外，可加速下列药物代谢：中、短效巴比妥类，皮质激类，性激素类，洋地黄类，强力霉素，氯丙嗪，氯霉素，灰黄霉素，甲硝唑，口服抗凝药等。

强力霉素：鲁米那可加速强力霉素代谢，两药联用时强力霉素应每12小时给药1次。

塞替派：巴比妥类可加强其抑制作用。

丙戊酸钠：可阻滞鲁米那的代谢转化（酶抑作用），使鲁米那血药浓度升高达35%～200%。两药联用具有协同性抗癫痫效应，但毒副作用亦增强。

麻黄碱：鲁米那可拮抗麻黄碱的中枢兴奋作用。

苯巴比妥钠不可配伍的药物：头孢菌素，氯丙嗪，西咪替丁，氯林可霉素，苯海拉明，哒哌啶醇，麻黄素，羟嗪，氢化可的松，肼苯达嗪，胰岛素，异丙肾上腺素，卡那霉素，阿拉明，哌替啶（杜冷丁），甲基多巴，青霉素G钠，异丙嗪，链霉素，维生素B1，维生素B6，万古霉素，γ-氨酪酸，对羧苄胺酸，6-氨基己酸，止血敏，山梗菜碱（洛贝林），利血平，海特琴，新福林，四环素。

大黄：与鲁米那存在交叉过敏现象。

牛黄：可增强鲁米那的镇静作用和毒性作用。

药酒（人参酒、舒筋活络酒等）：与鲁米那联用可增强中枢神经系统的抑制作用，甚至可发生危险的呼吸抑制。

咖啡因：可使苯巴比妥的催眠作用减弱或消除。

西咪替丁：可增加苯巴比妥代谢，同时苯巴比妥可减少西咪替丁的吸收。

咪康唑：可使苯巴比妥消除下降50%～90%，血药浓度明显升高。

利福平：可增加苯巴比妥的清除率。苯巴比妥可能增加利福平消除率，联用时两药作用均降低。

醋竹桃霉素：可使苯巴比妥血药浓度下降（个例报道）。

薄荷醇：可使戊巴比妥致眠时间缩短。

香附：可增强苯巴比妥的麻醉作用。

蚤休：可增强巴比妥钠的镇静作用。

麝香：可缩短戊巴比妥致眠时间，但大剂量麝香则能延长其致眠时间。

穿心莲：可缩短环己巴比妥致眠时间。

人参茎叶：可缩短戊巴比妥钠致眼花时间。

杏仁：与苯巴比妥联用可加重呼吸抑制，甚至引起呼吸衰竭。同时，苯巴比妥也不宜与其他桃仁、枇杷仁、白果等其他含氰苷中药联用。

酸性中药：可使尿酸化，使苯巴比妥不易解离和减少排泄，增强疗效。酸性中药包括大山楂丸、乌梅丸、五味子丸、冰霜梅苏丸等。

碱性中药：可使尿碱化，加速苯巴比妥排泄，降低疗效。碱性中药包括行军散、硼砂等。

茶、咖啡：具有中枢兴奋作用，可拮抗苯巴比妥、阿米妥、速可眠、地西泮、氯氮、导眠能、水合氯醛等药物的中枢抑制作用。服药期间不宜饮茶和咖啡。

十灰散：可吸附苯巴比妥，减少吸收，降低疗效。

枸杞：可缩短硫喷妥钠的致眠时间。

（2）肾上腺皮质激素类

①抗凝剂：皮质激素可降低抗凝效应。

②降血糖药：小剂量皮质激素可诱发高血糖反应，大量激素则可使糖尿病恶化，需加大降糖药用量。但是，少数抗胰岛素患者加用激素后可减少胰岛素用量，这可能是由于激素改变了免疫状态。

③强心苷：皮质激素可提高强心效应，但激素的水钠潴留和排钾作用易诱发强心苷中毒反应，故两药联用时应适当补钾。

④咖啡因：大量摄入后，会影响地塞米松抑制试验的结果。

⑤葡萄糖酸钙：与地塞米松联用可诱发Kitamura综合征。

⑥琥珀胆碱：美维松前处理基本能消除琥珀胆碱引起的肌震颤，但可使琥珀胆碱（1mg/kg）的起效时间延长、阻滞程度降低，肌松时间明显缩短。

⑦吡喹酮：连续应用地塞米松可使吡喹酮的血药浓度降低50%。

⑧甲硝唑：强的松能加速甲硝唑从体内排出，联用时需加大甲硝唑剂量。

⑨利福平：可降低皮质激素生物效应，两药联用时泼尼松龙用量甚至需加倍（药酶诱导作用）。

⑩氯霉素：可使皮质激素效力增强（抑制药酶）。

青霉素：近期大量使用皮质激素，可影响青霉素皮试结果（假阴性）。

苯妥英钠、苯巴比妥：可加速皮质激素的代谢灭活（酶诱导作用），降低药效。

奎宁：与皮质激素有拮抗作用，联用时可降低奎宁的抗疟效力。

抗癫痫药：与皮质激素联用需加大抗癫痫药物用量，方能控制发作。

含多价金属离子抗酸药：可降低泼尼松龙生物利用度，两药不宜同时联用。

疫苗：皮质激素使灭活疫苗抗体形成减少，降低免疫效价，故接种疫苗前后2周内禁用皮质激素类药物。

异丙肾上腺素：与皮质激素联用，可增强异丙肾上腺素的心脏毒副作用。

单胺氧化酶抑制剂：用药期间加用皮质激素可能促发高血压危象。

非甾体抗炎药：与皮质激素朕用可增强抗炎效应，并可减少各药用量，但可能加剧某些不良反应，如水钠潴留、出血性并发症等。有个例报道地塞米松与消炎痛联用致上消化道出血死亡。

卡马西平：可增加地塞米松、甲泼尼龙和泼尼松的体内消除，联用时需加大皮质激素剂量。同时，卡马西平可能使地塞米松抑制试验结果无效。

甲亢平（卡比马唑）、甲硫咪唑：可增加泼尼松龙的体内清除，联用时需增加皮质激素用量。

口服避孕药：可显著增加皮质激素的血药浓度，使其治疗作用和毒副作用均可增加。

麻黄碱：可增加地塞米松的体内清除。

（3）维生素C

①维生素B12：与维生素C混合放置后维生素B12被破坏。大量服用维生素C，可降低维生素B12的生物利用度。

②复合维生素B：与维生素C溶液存在理化配伍禁忌。两种溶液混合后，核黄素被还原，维生素C被氧化，混合液变为绿色或无色并产生沉淀。

③氧、湿气：可使维生素C分解破坏，药片变黄色并可产生毒性作用。

④铬中毒：维生素C可使高毒性6价铬盐还原为低毒性3价铬盐，故可用为解毒剂。维生素C软膏外用，可以防治铬疮。

⑤砷化物：维生素C可使低毒5价砷还原为剧毒3价砷，增强毒性，并增加砷致癌的危险性。水产品河虾、对虾等多含有5价砷，但一般对人体无毒性，如同时服用大量维生素C（或酸性食物）则可发生致死性砷中毒。

⑥碘剂：可使维生素C失效（还原反应）。

⑦阿司匹林：可降低维生素C的胃肠道吸收和生物利用度。但维生素C能加快阿司匹林的吸收，促使阿司匹林发挥作用，并可预防阿司匹林所致的胃肠黏膜损伤。

⑧抗凝剂（肝素、香豆素类）：维生素C可降低抗凝效应，缩短凝血酶原时间。

⑨碱性药物（碳酸氢钠、氨茶碱、谷氨酸钠、氢氧化铝等）：可使维生素C破坏失效，故两药不宜同时服用。

⑩磺胺类药：维生素C可促使其在肾脏形成结晶（小剂量无影响）。

肝制剂：含有铜、铁等，可使维生素C氧化失效或降效，故两药不宜同时服用。

胰岛素、谷氨酸钠、异烟肼、氯丙嗪、苯海拉明：均不宜与维生素C配伍应用。维生素C在体内脱氧形成可逆性氧化还原系统，可致胰岛素失活。

青霉素G、氨苄青霉素：维生素C的强还原性可促使抗生素分解，效价降低，在0℃～6℃时96小时内青霉素可完全失效。

红霉素：在酸性环境中极不稳定。红霉素与大量维生素C同服时，其效力可下降26%～44%。维生素C也可抑制庆大霉素的抗菌活性，庆大霉素在pH值8.5时抗菌效力比在pH值为5.0时约强100倍。

维生素K3：与维生素C配伍时，维生素C被氧化成去氢抗坏血酸，维生素K3被还原成酚式化合物，两药均失效。

氨茶碱：与维生素C混合时，由于pH改变既易析出氨茶碱，又促使维生素C氧化水解混合液混浊变黄。维生素C亦不宜与胰岛素、水解蛋白、谷氨酸、氯丙嗪等配伍。

龙胆泻肝丸：维生素C可降低龙胆泻肝丸的疗效。

含苷类中药：与维生素C联用时疗效降低，不宜同时服用。含苷中药包括人参、三七、五加皮、龙胆草、仙鹤草、白头翁、牡丹皮、皂荚、连翘、知母、鱼腥草、柴胡、罗布麻、秦皮、骨碎补、黄药子等。

镇痛药：维生素C可影响其镇痛作用。

下列药物可使维生素C排泄量增加，长期用药时应适量补给维生素C：四环素类抗生素、磺胺类、氯化铵、氨茶碱、巴比妥类及水杨酸盐类。

钙剂：可与大剂量维生素C在尿中形成草酸钙结晶，故避免同服。

不可配伍的药物：头孢匹林钠，萘夫西林，碳酸氢钠，华法林，两性霉素B，万古霉素，异戊巴比妥钠，红霉素，利血平，苯妥英钠，磺胺嘧啶钠，硫喷妥钠，氨茶碱，维生素B12，胰岛素，精氨酸，维生素K3。

（4）维生素B12

①氯霉素：可以拮抗维生素B12的抗贫血作用。

②维生素C：可破坏维生素B12，两药联用应相隔2～3个小时。

③抗肿瘤药：可减弱维生素B12的抗贫血作用，并可降低维生素B12吸收。

④降糖灵、对氨基水杨酸钠、消胆胺、氯化钾：均可影响维生素B12的胃肠道吸收。

⑤新霉素、多黏菌素B、卡那霉素、杆菌肽：均可阻碍维生素B12和铁剂在胃肠道内的吸收。

⑥奥美拉唑：可影响维生素B12吸收，引起维生素B12缺乏症。

⑦乌梅：可降低维生素B12生物利用度，两药联服时应相隔2～3个小时。

（5）以胆汁淤积性损害为主，影响药物包括异烟肼、甲氨蝶呤、苯妥英钠、巴比妥、糖皮质激素、四环素、水杨酸盐及丙戊酸钠等。