第二节 膀胱管理

一、泌尿系统和膀胱的功能是什么

泌尿系统的主要功能为生成、储存和从身体内排出尿液，包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道和尿道括约肌。肾脏可过滤血液中的废物和多余水分，生成尿液，经两条名为输尿管的管道排至膀胱，并存储于此。尿道括约肌是一个环形结构，正常条件下可防止尿液溢出膀胱和经尿道排至体外。

二、脊髓损伤会对膀胱产生什么影响

脊髓损伤后，膀胱会出现功能障碍，最常见的症状是丧失了储存和排出尿液的能力。此时的膀胱在医学上称为“神经源性膀胱”。膀胱所受影响的严重程度取决于脊髓损伤的位置和程度。常见的障碍类型和管理方式有：

反射性膀胱：如果患者腿部发生痉挛，膀胱通常也会发生痉挛。膀胱有痉挛现象就说明控制膀胱的反射环路（脊髓和周围神经）没有受损，但是膀胱和大脑之间的信号传输中断了，因此膀胱会不规则出现反射性收缩，排出尿液。这种情况通常出现在T12以上的脊髓损伤患者身上。

反射性膀胱的管理方式：使用外集尿产品（尿裤、尿套等），进行间歇性导尿，留置尿管。

迟缓性膀胱：如果患者腿部没有任何痉挛，通常情况下膀胱会处于迟缓状态，这就说明脊髓内控制膀胱功能的神经也受损了。这种情况下膀胱往往无法排空，总是存有较多的残余尿。这种情况通常出现在T12以下的脊髓损伤患者身上。

迟缓性膀胱的管理方式：进行间歇性导尿，留置尿管，接受膀胱造瘘术。

三、脊髓损伤后的泌尿系统并发症

1. 泌尿系统的并发症

·反复性尿路感染。

·膀胱内压过高致肾积水。

·膀胱输尿管反流。

·肾功能低下及尿毒症。

·尿路结石。

2. 常见症状及处理措施

（1）发烧、腰痛：极有可能是急性肾盂肾炎。患者应大量喝水，并服用家中常备的抗生素和退烧药，重要的是应去医院做尿常规检查，明确诊断，及时治疗。

（2）尿液混浊、尿味变重：可能是尿路感染。患者应大量喝水，排空膀胱。先服家中常备的抗生素，再去医院及时就诊、检查。

（3）下腹疼痛，排尿次数频繁或突然发生尿失禁：极有可能是膀胱感染。此时要尽量排空尿液，如在使用导尿管，请检查是否堵塞。用生理盐水冲洗膀胱。如是腹压排尿或自行导尿，请增加排尿次数，使膀胱不要过度膨胀。服用家里现有的抗生素，并尽快去医院就诊。

（4）全身倦怠、食欲不振：常见于严重脱水、发炎或尿毒上升的患者。应补充水分并尽快就医。

（5）血尿：可能是尿结石或尿路感染。留置导尿管的患者请先检查管子有无堵塞，大量喝水，尽快就医。

（6）自主神经或四肢反射增强： 除了天气变冷外，尿路或肠道发炎也会影响自主神经或四肢反射。患者会出现严重的尿失禁和肌肉收缩反射，血压上升，上半身潮红。此时应先检查有无尿管阻塞和膀胱涨尿的现象，再尽快排空尿液，服用药物。

四、定期进行泌尿系统检查

1. 泌尿系统检查的必要项目

·尿常规。

·肾脏超声波。

·膀胱超声波。

·尿动力学 ，有大量残余尿或肾水肿的患者要做此项目。

·抽血检查肾功能指数。

2. 泌尿系统检查的频率

四肢瘫痪或者长期留置导尿管的伤友，每年应做两次泌尿系统健康检查，其他类型的伤友可每年做一次检查。

五、排空膀胱的方法

脊髓损伤者刚受伤住院时，往往采用留置导尿管法将尿液排出体外。几星期后会拔掉导尿管，并根据膀胱出现的功能障碍，选择不同的膀胱排空方式。

1. 选择的原则

·避免身体被弄湿。

·减少压疮的发生。

·减少泌尿系统并发症。

·有规律地、完全地排空膀胱。

·避免膀胱过度膨胀。

2. 排空膀胱的方式

（1）诱导排尿（男女都适用）

①针对反射性膀胱

找到最佳的“扳机点”如耻骨上区、阴毛覆盖区、大腿根部或男性患者的龟头，轻轻刺激，然后用手掌（而不是拳头）或者手腕根部轻压膀胱来帮助排空。重复此动作，直到没有更多尿液排出。这种方法可在床、轮椅或坐便器上使用。

②针对迟缓性膀胱

用手掌（而不是拳头）或者手腕根部轻压膀胱，同时身体可以往前倾，用腹部肌肉的力量帮助排空膀胱 。因为没有反射，所以不需要找到“扳机点”刺激。这种方法适合在坐便器或坐便椅上使用。

③注意事项

诱导排尿容易造成尿反流到肾脏，引起泌尿系统感染，为避免反流，在敲击和按压膀胱时力道一定要轻。

（2）间歇性导尿（男女都适用）

间歇性导尿可避免长期留置导尿管的并发症，还能模仿正常膀胱一胀一缩的周期性变化，有助于膀胱保持弹性。另外也能帮助患者早日实现不需要导尿就可自行排空膀胱。

如果利用诱导排尿敲击和按压膀胱的方法无法排空尿液，请改用间歇导尿。这种方法可在床、轮椅或坐便器上使用。

①女性如何间歇性导尿

事先准备好一次性导尿管、镜子、盛尿容器、清洁消毒用品。

如使用亲水性导尿管，先打开包装，按照产品说明注入水，然后放到可拿取的范围，按产品说明上建议的时间等待，直至导尿管获得充分润滑。如使用无涂层导尿管，请用清洁的润滑剂均匀涂在导尿管上，并小心避免污染。

仔细清洁双手，消毒和清洁会阴部。会阴消毒：以左手撑开阴唇露出尿道口，用消毒棉球单向擦拭，先擦左右两边，再擦中间。会阴清洁：用中性肥皂或清水将会阴区清洗干净，以左手撑开阴唇，露出尿道口。

开始使用导尿管。借助镜子将导尿管对准尿道口，轻轻地插入约5—7厘米深，尿液即可流出，配合按压膀胱的动作。然后慢慢拔出导尿管，边拔边按压膀胱，使尿液流干净。正确处理使用后的导尿管。

②男性如何间歇性导尿

事先准备好一次性导尿管、镜子、盛尿容器、清洁消毒用品。

如使用亲水性导尿管，先打开包装，按照产品说明注入水，然后放到可拿取的范围，按产品说明上建议的时间等待，直至导尿管获得充分润滑。如使用无涂层导尿管，请用清洁的润滑剂均匀涂在导尿管上，并小心避免污染。

仔细清洁双手，消毒和清洁会阴部。会阴消毒：左手抓起阴茎，尿道口朝上，用消毒棉球自尿道口处以环形方式由内到外擦拭。会阴清洁：用中性肥皂或清水将阴茎清洗干净，左手持阴茎，露出尿道口。

开始使用导尿管。手持阴茎，将导尿管顺着尿道缓缓插入，直至尿液流出，配合按压膀胱的动作。然后慢慢拔出导尿管，边拔边按压膀胱，使尿液流干净。正确处理使用后的导尿管。

（3）留置导尿

这种方法往往在别无选择时才会用。因为容易造成尿路感染、睾丸炎、副睾丸炎、尿路结石甚至尿道狭窄、瘘管形成及尿路变形等并发症。

（4）尿道改造术

俗称膀胱造瘘术，易导致感染、膀胱萎缩、尿路结石。

3. 排空膀胱训练

脊髓损伤者可以通过控制时间、正确饮水，采取诱导排尿和间歇导尿相结合的方式，进行排空膀胱训练。要尽早开展间歇导尿。

有效的膀胱训练容量是350—400ml，一般人排尿时间为2至4小时一次，因此训练时，伤友每小时要饮水100—150ml，包括饮料、主食、汤类、水果等的含水总量，一天应保证饮水量达到1.5L。

下面我们提供一个具体的时间表作为示范：

从8:00开始，平均每小时饮水100—150ml；

11:30 敲击、压尿；

12:00 间歇性导尿，平均每小时饮水100—150ml；

15:30 敲击、压尿；

14:00 间歇性导尿，保持平均每小时饮水100—150ml；

17:30 敲击、压尿，18:00 间歇性导尿；

保持平均每小时饮水100—150ml；

21:30 敲击、压尿；22:00 间歇性导尿；

睡觉；

次日7:30 敲击、压尿；

次日8:00 间歇性导尿。

训练初期，脊髓损伤者可在间歇性导尿前半小时开始诱导排尿，持续半小时，刚开始可能完全尿不出来，需反复练习。间歇性导尿和诱导排尿的间隔不要超过半个小时。若诱导排尿后，间歇性导尿导出的尿液残留量减少至50ml以下，则可减少间歇性导尿的次数。当间歇性导尿导出的尿液连续3天以上少于50ml，没有出现尿路感染，这就标志着膀胱功能恢复，训练成功了。

脊髓损伤者训练成功后，日常生活中应以诱导排尿为主，必要时可采用间歇性导尿的方式，监测自己的残余尿量。