第五节　脑与脊髓的被膜、脑室及脑屏障

一、脑的被膜

（一）硬脑膜

硬脑膜为厚而坚韧的双层膜，有丰富的神经和血管走行其间。外层为颅骨内面的骨膜，与颅盖骨结合疏松，与颅底结合紧密，在脑神经出颅处移行为神经外膜。内层在枕骨大孔周围与硬脊膜相续，并在某些部位形成板状隔，伸入各脑部之间，对脑起保护作用，包括大脑镰、小脑幕、小脑镰、鞍膈。

静脉窦是位于两层硬脑膜之间的静脉通道，主要有：①上矢状窦，位于大脑镰上缘（图2-1）；②下矢状窦，位于大脑镰下缘；③直窦，位于大脑镰与小脑幕相接处，后通窦汇；④横窦，位于枕骨内面的横窦沟；⑤乙状窦，位于乙状沟；⑥海绵窦，蝶鞍两侧，借眼静脉与面静脉交通，借卵圆孔静脉与翼丛相交通；⑦岩上窦和岩下窦，分别位于颞骨岩部的上缘和后缘。跨静脉窦处发生骨折时，可能压迫或直接损伤静脉窦壁，可继发窦内血栓形成，造成静脉回流障碍。

【小脑幕】　俗称天幕，为硬脑膜的特殊结构，呈半月状横隔于小脑与颞枕叶之间，其内侧缘游离，形成小脑幕切迹。“切迹”意指凹陷、弧形的游离缘。“小脑幕切迹疝”中的“切迹”，指的是呈弧形的小脑幕内侧缘。当幕上占位性病变造成压力过高时，可挤压海马回钩进入小脑幕裂孔，产生小脑幕切迹疝。

【大脑镰】　呈镰刀状，位于大脑纵裂内，由颅顶向下伸至两侧大脑半球之间。其前端窄，连于鸡冠；后端宽，连于小脑幕顶。上缘附着在颅顶内面的矢状窦沟，内隐上矢状窦；下缘游离，与胼胝体相邻，游离缘内隐有下矢状窦。

【小脑镰】　位于颅后窝，正中矢状位，后部附着于枕内嵴，前缘游离，呈镰刀状，部分分隔小脑半球，向上连于小脑幕，下接枕骨大孔边缘。小脑镰个体差异大，多数比较小。

【枕窦】　起自窦汇，沿小脑镰附着缘下行，常为1支，有的为2支，其下端向两侧分开，与乙状窦或颈静脉球相连，与椎内静脉从吻合。小儿时期该窦发达，开颅手术中需谨慎处理。

【寰枕筋膜】　为枕骨与寰椎之间的韧带组织，起稳固作用，其后部有椎动脉穿入。

（二）蛛网膜

脑蛛网膜为排列疏松成网的纤维，与脊髓蛛网膜相连，衬于硬脑膜内面，不伸入脑沟，几乎无血管。蛛网膜在上矢状窦的两侧形成许多绒毛突起，突入上矢状窦及两侧的静脉陷窝内，称为蛛网膜颗粒，参与脑脊液回流。

【蛛网膜下池】　位于蛛网膜与软脑膜之间，为蛛网膜下隙（腔）的局部扩大处，如：①小脑延髓池，小脑与延髓之间；②脚间池，两侧大脑脚之间；③视交叉池，视交叉下方；④桥前池，脑桥腹侧；⑤外侧裂池，规范名称是外侧窝池，位于大脑外侧沟内；⑥纵裂池，位于大脑纵裂内，池底绕于胼胝体周围，称胼胝体周池；⑦环池，分本部和翼部，本部环绕大脑脚外侧面，向前连于脚间池，向后连于四叠体池；翼部向外延伸至丘脑枕后下方，也称丘脑后池；⑧四叠体池，四叠体后面，容易发生蛛网膜囊肿。

【枕大池】　即小脑延髓池，位于颅后窝的后下部，延髓背侧面与枕鳞下部之间，向前经小脑溪通第四脑室；向前外经延髓侧面通延髓池。“小脑溪”是两侧小脑扁桃体之间的裂隙，位于小脑蚓部的下方，如果小脑萎缩，此处即可成为一个蛛网膜下池。

（三）软脑膜

软脑膜由纤细的网状纤维和弹性纤维构成，薄而富有血管，覆盖于脑表面并深入沟裂内。软脑膜在脑表面包绕小血管形成血管鞘，与血管伴行进入皮质内。在脑室壁的某些部位，软脑膜及其血管与室管膜上皮共同构成脉络组织。

二、脊髓的被膜

硬脊膜厚而坚韧，下端包裹终丝，两侧在椎间孔处与脊神经外膜延续。脊髓蛛网膜为半透明薄膜，与脑蛛网膜相延续，与脊神经的外膜融合。软脊膜薄而富有血管，紧贴脊髓表面，在脊髓下端形成终丝；在脊神经前后根之间形成齿状韧带，尖端附于硬脊膜，起固定脊髓的作用。

【脊髓蛛网膜炎】　也称粘连性脊蛛网膜炎，是蛛网膜的一种慢性炎症过程，在某种病因的作用下，使蛛网膜逐渐增厚，引起脊髓和神经根损害，或形成多发粘连性囊腔，或瘢痕形成，影响脊髓血液循环，最后导致功能障碍。病因有感染、外伤、蛛网膜下腔出血、药物（麻醉药、抗生素）等，一半患者原因不明。发病年龄多在30～60岁，以胸腰段多见。临床主要表现是胸腹部束带样疼痛、感觉障碍、运动障碍，治疗困难。

【骶管囊肿】　属于硬脊膜囊肿，1938年由Tarlov尸检发现，又称Tarlov囊肿。多数被认为是先天性的，也有部分是后天获得的。骶管囊肿在临床上比较常见，MRI检出率为4.6%～9.0%；20%～25%可出现骶神经牵拉、受压症状，表现为下腰部、腰骶部、会阴部痛、麻木、酸胀感，甚至出现小便排不尽，大便时有里急后重感，男性性功能障碍，以及大腿外侧、足踝外侧、小腿外侧的疼痛和麻木，一些患者还会出现肌肉抽搐。在显微镜下行囊肿切除并交通孔封闭术，可取得较好疗效。

三、脑 室

脑室包括侧脑室、第三脑室和第四脑室，周壁衬以室管膜，室内充满脑脊液。每个脑室均有脉络丛，侧脑室脉络丛经室间孔与第三脑室脉络丛相连。

（一）侧脑室

侧脑室左右各一，为对称的窄裂（图2-4）。

【侧脑室前角】　在额叶内，从前端延伸至室间孔。空间相对较大，没有脉络丛，因此成为临床常用的脑室穿刺部位。在颅内积气时，平片上可见侧脑室额角的气液平面。内囊膝部位于室间孔的外侧。

【侧脑室中央部】　是侧脑室从室间孔向后至胼胝体压部之间的部分，略上拱，为一狭窄的裂隙。

【侧脑室后角】　从体的后部进入枕叶，左右常不对称。

【侧脑室下角】 　绕过丘脑枕的后面行向下外，再向前进入颞叶，终于距颞极2.5cm的海马旁回附近。

【侧脑室三角区】　又称房部，是侧脑室下角、体部和后角的汇合处，在水平断面上呈三角形。该区脉络丛最发达，常呈球状，称脉络丛球。

（二）第三脑室

第三脑室是两侧间脑之间的狭窄腔隙，在中线上，呈矢状位。上方经室间孔与同侧侧脑室相通，后下方连通中脑导水管。外侧壁由两侧的丘脑和下丘脑围成，前界由终板和前连合构成，顶部为第三脑室脉络组织，脉络丛呈左右两排下垂。室底由乳头体、灰结节、漏斗和视交叉构成，底前部有视上隐窝和漏斗隐窝。松果体、后连合和中脑导水管组成第三脑室后界。两侧壁之间由丘脑间黏合相连。

（三）第四脑室

第四脑室似帐篷，位于延髓、脑桥和小脑之间，上通中脑导水管，下接脊髓中央管。经正中孔（Magendie孔）和两个外侧孔（Luschka孔）通蛛网膜下腔。在矢状面上，第四脑室呈三角形，顶朝向小脑，其前部由小脑上脚及其间的上髓帆组成，后部由下髓帆和第四脑室脉络组织构成。第四脑室脉络丛呈U形分布，下部沿正中线两侧平行排列，上升至下髓帆附近时，分别向两侧横行，经外侧孔突入脑桥小脑池。底即菱形窝，两侧下外侧界之间的圆弧形移行部称为闩（obex），位于菱形窝下角尖的背侧，此处为呼吸节律中枢。

【孤立性第四脑室】　又称第四脑室积水，系第四脑室正中孔、侧孔闭锁，导水管亦闭锁，致使第四脑室与第三脑室、蛛网膜下腔互不相通而形成的孤立性膨大。少数为先天性，多数是后天性，主要发生于侧脑室-腹腔分流术或侧脑室外引流术后的颅内感染或脑室内出血。CT扫描或CT脑池/脑室造影可显示孤立、膨胀扩大的第四脑室，中脑导水管和第四脑室的正中孔、侧孔均闭塞。

四、脑屏障

中枢神经系统内神经元的正常功能活动需要稳定的微环境，维持这种稳定性的结构即脑屏障，它能选择性引入某些物质，同时阻止另一些物质通过。

【血脑屏障】　位于血液与脑、脊髓的神经细胞之间，其结构基础是：①脑和脊髓内毛细血管内皮细胞无窗孔，内皮细胞之间为紧密连接，使大分子不能通过，但水和某些离子仍能通过；②毛细血管基膜；③毛细血管基膜外有星形胶质细胞终足围绕。脑的某些部位缺乏血脑屏障，如松果体、神经垂体等，毛细血管内皮细胞有窗孔，因而具有一定通透性。

【血脑脊液屏障】　位于脑室脉络丛的血液与脑脊液之间，结构基础主要是脉络丛上皮细胞之间有闭锁小带相连（属紧密连接）。但脉络丛的毛细血管内皮细胞有窗孔，故仍具有一定通透性。

【脑脊液-脑屏障】　位于脑室和蛛网膜下腔的脑脊液与脑、脊髓的神经细胞之间，其结构基础为室管膜上皮、软脑膜和软膜下胶质膜。但室管膜上皮之间主要为缝隙连接，不能有效地限制大分子通过，软脑膜的屏障作用也很低。因此，脑脊液的化学成分与脑组织细胞外液的成分大致相同。

【抗生素与血脑屏障的通透性】　①较易透过血脑屏障的抗生素，哌拉西林、阿莫西林、头孢曲松钠、甲硝唑、利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、利福喷汀、利奈唑胺、磺胺嘧啶、磺胺二甲嘧啶、磺胺甲唑；②一般不易透过血脑屏障，但能透过有炎症性血脑屏障的抗生素，青霉素钠、氨苄西林、舒巴坦-氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢吡肟、美罗培南、硫酸阿米卡星、克林霉素、盐酸万古霉素、盐酸去甲万古霉素；③难于透过血脑屏障的抗生素，头孢克洛、头孢拉定、头孢唑啉、林可霉素、红霉素、亚胺培南-西司他丁钠。 

（张尚明　黎连杰）