第二节　交班的特点

在繁杂的临床护理工作中，做到重点突出、条理清楚、逻辑分明地整理和传递信息，不仅与患者的生命安危息息相关，也是年轻护士的成长目标之一。接班者对病情的观察，不仅是对交班者所传递信息的检验核实，也是连续观察和评估病情变化的基础。年轻护士须学会总结患者病情变化的特点，分清轻重缓急。

一、非昏迷患者

1.意识状态

根据全国高等医药院校教材《诊断学》的定义，将意识程度分为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱；有的患者可能好转，有的可能很快转为昏迷，均需严密观察。更为专科化的意识评估手段是GCS评分。与患者的交谈和一些必要的检查是评估患者意识状态的主要方法。交谈中要注意患者的年龄、性别、种族、教育背景和文化程度等，以针对性地采用不同的用词用语，达到有效沟通。在神经外科病房，患者入院时常规以GCS评分评估患者意识状态，并记录在“首次入院评估单”上；观察病情进展和治疗效果时，应随时评估，记录在“护理记录单”上。

2.肢体状况

包括肌力、感觉及肌张力异常，有无不自主运动，站立是否平稳，步态情况，有无偏瘫、单瘫、三瘫及截瘫等肢体运动障碍。

3.患者主诉

要重视患者的表达，有无头痛、头晕、眩晕、复视、恶心、呕吐、肢体抽动、麻木和剧烈疼痛等，有无大小便失禁，有无幻听、幻视、错觉等。

4.液体入出量情况

入量即进入患者体内的液体量，包括饮食、水、输液量、输血量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、汗液、胃肠减压、抽出液体（如腹水、胸腔积液、胃液等）、各种引流量（如腹腔引流液、胆汁、尿液）、出血量等；对尿量过少或过多的患者，应严格记录尿量和性质，注意观察每小时的尿量、色泽和性质及尿比重情况；上消化道出血患者，引流液可能为鲜血、咖啡色液体或草绿色胃液等。

5.皮肤情况

有无破损、色素沉着、紫纹及压力性损伤，有无水肿、皱褶、皮疹、皮下出血，以及末梢循环状况、手足温度、指甲色泽等。

6.饮食护理

观察有无误吸、呛咳及吞咽困难，留置鼻饲管是否在位和通畅，防止脱管、堵管、管道扭曲，还要观察管道处皮肤情况，有无呃逆、腹胀、呕吐、便血、腹泻等情况。

7.重视患者的心理状态

有无抑郁、焦虑、烦躁等。颅脑损伤患者有的出现情绪高涨、激动亢奋，可能与脑损伤或糖皮质激素等药物使用有关；有的患者情绪低落、木讷、不爱理人，可能与某些中枢损伤或垂体功能低下有关；有的患者明显抑郁，要区分是神经功能缺损还是悲观心理状态所致。

二、昏迷患者

昏迷患者常留置多种管道，如脑室引流管、鼻氧管、鼻饲管、气管套管、深静脉管及导尿管等，注意各管道的位置及通畅情况，防止弯折、牵拉或脱落，记录引流液的颜色、性质和量。

1.意识

关注意识状态及其变化，记录GCS评分、瞳孔表现和生命体征情况。

2.体位

头部抬高15°～30°，以利于改善脑静脉回流，降低颅内压。但在颅内低压时，以平卧或头低位为宜。对于可能呕吐的患者，宜头偏向一侧，以免呕吐误吸引起窒息，同时注意肢体摆放于良肢位。

3.留置鼻管患者

鼻胃管或鼻肠管置入的长度，是否在位、通畅，喂入营养液的量，有无食物反流、误吸、胃潴留、消化道出血、腹泻、腹胀。

4. 气管切开患者

气管套管有无异常，固定带的松紧度，纱布有无沾染痰液，痰液的性状，有无异味；有无呛咳、误吸、呼吸困难、哨笛音，呼吸运动度，气囊充盈度，气道湿度。

5.五官

（1）口腔　口腔黏膜是否清洁无异味，有无破溃、疱疹；牙齿是否清洁无异味，有无松动、牙龈出血。

（2）耳鼻　外耳道和鼻孔有无异常液体流出，如血液、脑脊液、脓液等，并记录流出的量。　　　　　　　

（3）眼　睁眼情况，瞳孔大小、对光反应，有无结膜充血。对有面神经损伤的昏迷患者，眼睑可能闭合困难；三叉神经损伤患者，虽然眼睑闭合正常，但角膜感觉消失；这两类患者均易发生角膜溃疡，可用眼罩、防风镜或凡士林纱布护眼。

（4）泌尿系统　昏迷或脊髓损伤患者常有尿潴留或尿失禁，应注意下腹部膨胀情况，尿道口有无异常分泌物、会阴部皮肤有无湿疹。

三、围手术期患者

1.评估交接

术前评估患者对疾病的认知程度，有无紧张、恐惧、焦虑等不良情绪。遵医嘱给予术前用药，更换清洁病号服；准备好病历、CT、MRI等资料，以便带入手术室；打印好术前评估单与交接单，与手术室人员进行患者、患者腕带、药物等核对交接。

2.心理护理

建立良好的护患关系，给予心理支持；向患者介绍治疗概况，帮助患者增强信心和安全感；告知术前、术后注意事项，解释手术的必要性及手术方式等，鼓励患者家属在言语和行动上给予关心和支持。

3.术前健康指导

指导患者戒烟戒酒，练习深呼吸、有效咳嗽，练习床上使用大、小便器。

4.饮食指导

一般成人术前8h开始禁食，4h开始禁饮。局部麻醉术后4h即可进食。全麻术后，如不是腹部手术，一般醒后6h可酌情进少许流质饮食。对不能进食者，应遵医嘱静脉输液，通过肠内或肠外途径补充营养。对脊柱及功能外科等术后患者，可采用“加速康复外科（ERAS）”方法，不必拘泥于传统的禁食禁饮原则。

5.常规准备

手术前1d完成皮试、备血、术前访视、沐浴；术前2h备皮；手术当日晨排空大小便，更换衣服，去除身上的饰物及假牙。根据需要留置导尿管，监测生命体征，如有异常或患者发生其他情况（如女性月经来潮），需及时报告医生。虽然月经来潮与术后出血及感染无明显关系，但患者通常还是不愿意在月经期接受手术。

6. 急诊手术

术前评估患者意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及其他基础疾病，建立观察记录；建立静脉通道，迅速执行术前医嘱，如快速输入脱水剂、使用激素及通道维护等；迅速为患者更衣、备皮、备血、药物过敏试验、导尿等；准备术中用药和需要带入手术室的各种记录单、CT、MRI片等；保持呼吸道通畅，吸氧，必要时吸痰。如呼吸存在暂停现象，应立即配合医生气管插管，使用简易呼吸器或呼吸机辅助呼吸，同时送往手术室。

四、手术后患者

1. 基本情况

了解麻醉方式、手术方式、术中情况、出血、输血、特殊用药及术中抢救过程。查看皮肤情况，伤口敷料，输液管道及术部引流管是否通畅、有否外渗，带回药品及输液量。

2.体位

全麻未清醒患者给予平卧，头尽量偏向一侧，以避免口腔分泌物直接流向鼻咽部而发生误吸，有颅内压增高的患者床头抬高15°～30°。

3.呼吸道状况

给予的氧流量值，雾化吸入管理；对有气管插管或口咽通气管的患者，需注意呼吸频率及血氧饱和度的交班，是否耐受插管、咳嗽及吞咽反射情况。

4.重要体征

记录神志、瞳孔、生命体征和重要的神经系统体征，若在原有基础上有异常改变，需及时报告医生，必要时CT复查，以排除颅内出血。

5.卧床患者的手术管道情况

脑室外引流管置于医嘱规定的引流高度（例如，滴液口高于外耳道20～25cm），通常术后3d内拔除引流管，在使用抗生素的情况下可以适当延长；注意观察每小时的脑脊液引流量（或遵医嘱间断观察记录），保持单位时间内相对合理的引流量；若引流量出现波动，或性状发生改变（如突然变为血性或更浓），需及时向医生汇报并记录。脑脊液引流不可过快，通常限于150～200mL/d内。在拔除脑室外引流管之前，可试行夹管24h，观察是否出现颅内压增高表现。颅内瘤腔引流管滴水口宜稍高于外耳道，硬膜外引流管的滴水口宜低于外耳道，术后2d内酌情拔管，期间需定时检查，保持管路通畅，观察引流液的性状、颜色及量，正常情况下手术当天引流液为暗红色，以后逐渐变淡、变清。若出现引流量或引流液性状变化，需及时报告医生，进行处理。

6.输液通道情况

留置针及输液管道是否妥善固定，穿刺部位皮肤情况，管道是否通畅、滴速是否适当。

7.导尿管情况

患者有无相关不适主诉，导尿管的位置和深度是否正确，管道是否有打折、受压、脱出，尿液颜色如何，有无沉渣或脓性絮状物，会阴部有无湿疹、霉菌性感染或直疝发生。

8.肢体活动

肌力评分，有无异常动作，有无肌跳或抽搐发作，肌张力如何。若发生肢体抽搐，应保护大关节、遵医嘱给予抗癫痫药物、保持呼吸道通畅、防止舌咬伤及坠床；意识障碍者需及时清理口腔和气道分泌物，避免声光刺激。

9.营养及补液

手术后清醒患者，一般在回科6h后，经过饮水试验确保吞咽反射正常后，可进流质饮食。术后昏迷患者，则酌情在24h内通过留置胃管进行肠内营养。对于静脉输液，掌握不同药物的输注速率十分重要，使用甘露醇等高渗性脱水剂时，宜以较快的速率滴注；而作为维持内环境的普通输液，则输注速率不宜过快。

10.镇痛镇静

当今神经外科理论体系中，对于镇痛镇静的使用观念有了翻天覆地的变化。过去神经重症和手术后患者不主张镇痛与镇静，但今天镇痛镇静已经成为ICU治疗的基本环节，理想的镇痛镇静程度是患者处于清醒状态，以便保持眼神接触，能与医护人员交流，容许在不交流时入睡。阿片类镇痛药（如舒芬太尼、瑞芬太尼、纳布啡）是ICU镇痛治疗的核心用药，通过镇痛药物实现镇静的目的，而不是通过镇静药物实现镇痛。常用的镇静药主要包括咪达唑仑、右美托咪定等。在实施镇静治疗时，必须对患者基本生命指标进行严密监护。

五、气管切开患者

1.病房环境

保持病房温度20～22℃，相对湿度60％～70%。每日空气消毒2～3次，地面用含有效氯消毒液每日湿拖两次，严格限制探视人员。

2.并发症

有无切口渗血、皮下气肿、气胸、发热、痰痂堵塞、气管食管瘘，有无异味，记录体温、呼吸及血氧饱和度。

3.气管套管

套管固定带应打死结，松紧度以通过一指为宜，不仅要避免气管套管脱出，还要防止颈部静脉回流受阻，颈部静脉受压可引发颅内压升高。在为患者翻身和摆放半侧卧、侧卧和侧俯卧等体位时，需注意因体位改变而导致颈部软组织受到牵拉，小心套管固定带松弛及套管摆动、脱出。气管套管外口需覆盖生理盐水纱布，有痰液污染时需及时更换。保持气道湿化，提倡雾化吸入，定时监测气囊压，压力保持于25～30cmH2O。

4.体位

头部抬高15°～30°，颈下略垫高，使颈部稍后仰，保持呼吸道通畅。经常变换体位，胸腰椎手术患者翻身时，注意头、颈、躯干处于同一轴线。

5.雾化吸入

应用微量注射泵对气道持续湿化，并保持呼吸道稳定于一个合理的湿度范围。

6.呼吸道通畅

吸痰前可临时加大氧流量，增加吸入氧浓度；吸痰时严格无菌操作。在使用呼吸机辅助呼吸的患者，建议操作者在开始插入吸痰管时自己屏住呼吸，在完成吸痰、抽出吸痰管后，再恢复呼吸，即以操作者自己对停止呼吸的屏气耐受时间，模拟患者在吸痰时无呼吸辅助的屏气缺氧时间，吸痰时间不可超过操作者屏气时间，避免因吸痰时间过长导致患者缺氧。根据气管套管大小和痰液黏稠程度，选择直径适宜的吸痰管，吸痰动作轻柔，同时注意患者面色、呼吸、血氧饱和度变化。鼻腔有损伤或存在脑脊液鼻漏者，不宜从鼻腔吸痰。

7.口腔

每日口腔护理2～3次，张口呼吸者，将湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。在口腔分泌物特别多者，除了加强吸出，还要报告医生，给予适当措施，以减少口腔分泌物，否则可能会大量漏入下呼吸道，加重呼吸道感染。

8.拔管护理

拔除气管套管前，须评估患者呼吸功能恢复情况，咳嗽反射是否恢复完全，是否能自行有力咳痰。拔管前需彻底吸除口腔、口咽部、鼻咽部和气道内分泌物。拔管后严密观察有无呼吸困难、呼吸次数及血氧饱和度，用无菌纱布覆盖瘘口，通常普通胶纸固定即可，多在数天内愈合。

9.心理

清醒患者气管切开后，无法讲话，易焦虑、烦躁。切开前需与患者及家属充分沟通，取得理解、信任及配合。昏迷患者气管切开前，还要向家属宣教气管切开后的注意事项和护理要求，并给予家属心理上的支持和鼓励。

六、瘫痪患者

1.偏瘫

就是通常说的半身不遂，是指一侧上下肢、面肌、舌肌的运动障碍。交班时要关注偏瘫侧肌力、肌张力评分和变化情况，以及皮肤情况。对于偏瘫较重的卧床患者，宜保持患者功能位，即上肢伸直，下肢屈曲。指导患者和家属定时翻身叩背，避免一个部位长时间受压，预防压疮及坠积性肺炎。指导患者定时做深呼吸运动，避免局部肺不张。指导患者床上做肢体运动，等长、等张肌肉收缩锻炼，健侧带动患侧运动，防止肌肉萎缩变形。对于语言表达不清者，要耐心听，学会用手势交流，交代患者常用的手势及含糊不清的语言的意思。可以对瘫痪的肢体使用循环压迫气泵，预防深静脉血栓形成。保持患者大小便通畅，及时接尿，预防泌尿系感染。

2. 高位截瘫

是指第二胸椎以上脊髓横贯性病变引起的截瘫。高位脊髓损伤会出现很多并发症，基本上是针对这些并发症进行护理。包括定时翻身，防止压疮；预防深静脉血栓；间歇性导尿或定时导尿，进行膀胱训练，促进膀胱功能恢复；因为膈肌瘫痪，特别容易出现肺炎，所以要注意体位、排痰；因为皮肤感觉丧失，要防止烫伤、跌伤、碰伤，还要预防自伤、自杀等发生；由于肛门括约肌不协调，加之长期卧床，肠蠕动减慢，常发生便秘，因此宜多吃水果、蔬菜和富含纤维素的食物，不能依赖缓泻剂和肛门栓剂。

3.重视心理和精神状态

不少神经外科疾病为突发起病，患者难免会有紧张、焦虑、恐惧等应激情绪，担心生活自理能力、面容改变、肢体残障、远期疗效，甚至担心影响未来家庭经济状况等，故护理过程中需适时给予心理支持及安慰。

七、失语患者

1.要交代患者的一般情况

包括性别、年龄、文化程度、心理状态、性格特征、理解能力等。根据一般状况进行针对性评估，再规划相应的护理措施。言语训练时，发音练习要尽早开始。智能训练、作业训练也应尽早进行。

2.交代失语类型及程度

（1）运动性失语　又称表达性失语，患者心里明白，对别人的话也能理解，但自己不能说话表达。

① 完全失语患者。康复训练要像教小孩说话一样从学发音开始，由简单到复杂，如让患者用喉部发“啊”音，然后再说常用单字，如“吃”“喝”“好”，再到“吃饭”“喝水”“好人”等单词；也可出示卡片，让患者读出上面的字；会说的词多了后，再练习简单的语句，训练者说上半句，患者接下半句，慢慢过渡到整句话，然后再训练复杂的句子，最后可让患者读简单的文章。训练时说话与视觉刺激结合，如说“吃”时与饭菜结合起来，或以看图识字法，说与看结合起来。

② 不完全失语患者。能说出一些单字、词组、句子或说话不流利，患者常有词汇贫乏、讲话缓慢、重复语言等，对这类患者要耐心地教，反复教句子，学阅读，练习灵活性，锻炼语言的运用技巧。

（2）感觉性失语　患者能说话表达且能听到语音，但不理解语言的含义，如同不懂外语的人听外语。这类患者的训练要比运动性失语困难些，可运用视觉逻辑法、手势法进行训练。如给患者端上脸盆，放好毛巾，并对患者说“洗脸”，患者虽不理解“洗脸”二字之意，但从逻辑上会理解你是让他洗脸。

（3）命名性失语　即看到实物而叫不出名字。可给他看生活中常用的物品，并说出名称和用途，同时还要注意反复强化已掌握的词汇。

（4）混合性失语　此类患者语言康复训练困难，宜采取说、视、听三结合的方法，反复多次进行。如让患者穿毛衣，则既说“穿毛衣”让患者听，又指着准备好的毛衣，并作出手势示意让患者看。 

3.沟通技巧

（1）手势法　先确定几个简单手势，上竖大拇指是大便，上竖小指是小便，张口是吃饭，手掌上、下翻动是翻身，手掌捂住前额是头痛，手掌捂住胸口是胸痛，手掌来回在前胸移动是胸闷，手掌来回在腹部移动是腹胀等。反复向患者讲解示范，直至记清弄清为止，最后检验他是否能掌握运用。这种方法除偏瘫或双侧肢瘫者和听读、理解障碍患者不能应用外，其他失语患者都可以应用。

（2）实物图片法　借助一些实物图片，让患者与他人进行简单沟通，自制一些常用物品图片，如茶杯、碗、便盆、便壶、头像、病床等图片，反复教会使用，如拿茶杯图片表示要喝水，拿碗图片表示要吃饭，女性患者拿便盆图片表示要大便或小便，男性患者拿便盆图片表示要大便，拿便壶图片表示要小便，拿人头像图片表示头痛，拿病床图片表示要翻身。这种方法最适于听读、理解障碍患者的交流。

（3）文字书写法　有些患者文化素质高，当无机械书写障碍和视空间书写障碍时，在认识疾病特点后，他们多乐意以书写的形式与人沟通交流。需要什么，对医护人员、亲属有什么要求，均可用文字表达。

4.心理状态　

失语的患者内心往往焦虑、急躁，对他们应耐心、细心，不能因其领会慢而冷落，要不断鼓励患者，帮助患者克服困难，最大限度恢复说话功能。

八、自主神经功能障碍患者

自主神经功能障碍是由大脑神经功能失调造成的精神和身体活动能力减弱的疾病。一般来说，重大创伤、性格内向、生活压力大、作息不规律者是易发人群。症状较轻时，应指导患者疏泄出来，学会自我调节。症状严重时，要进行药物治疗和心理治疗，防止出现自伤，帮助患者建立心理应激机制。指导患者食清淡饮食，避免咖啡因、烟、酒精、可乐、油炸食物等；改善生活和工作环境，减少紧张刺激，注意劳逸结合；培养良好的生活习惯，早睡早起，生活要有规律，尽量多下床运动，多散步，多与人沟通交流，通过各种户外活动来调节自主神经功能。

九、脊髓脊柱外科患者

1.体位

术后麻醉未清醒者，给予去枕平卧，搬动时保持脊柱正直，不可发生扭曲、弯转，尤其是高颈段手术，需特别注意颈部制动、颈托固定，颈部不可过伸过屈，以免脊髓损伤。

2.呼吸状况

保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、节律及血氧饱和度的变化，有无呼吸困难、烦躁不安等情况。

3.术后镇痛

评估疼痛程度是否需要药物止痛，通常短期采用镇痛药物，减轻应激反应。腰部及下肢注意保暖，以防寒冷加重肌肉收缩，增加疼痛。

4.切口引流情况

观察引流液的性质、颜色及量，分析是否存在活动性出血，是否存在脑脊液漏。

5.肢体情况

评估运动、感觉功能，注意防止过早活动使手术部位丧失稳定性。运动前，宜根据患者手术部位的不同，给予颈托、胸托或腰围保护。对伴有肢体感觉功能障碍的患者，需采取有效措施防止烫伤或冻伤。

6.大小便情况

脊髓脊柱疾病患者术前常有一定程度的大小便功能障碍，术后短期内较难恢复甚至加重，需注意观察，加强饮食指导、胃肠功能锻炼，并适当辅以通便药物。

7.并发症预防

脊髓损伤或某些脊髓脊柱疾病术后患者卧床时间较长，要防治压疮、下呼吸道感染、泌尿系感染、腹胀、腹泻/便秘、关节僵硬和挛缩畸形等并发症。

8.心理治疗

了解患者的心理反应，给予鼓励，增强疾病恢复的信心，做好健康教育。

9.患者教育

出院后，要遵照医嘱安排锻炼，通常佩戴一定周期的脊柱护具，避免剧烈扭头、长时间低头，避免久坐久站，避免弯腰扭腰，避免提重物，避免外伤。

十、周围性面瘫患者

1.一般护理

周围性面瘫的特征是除了口角歪斜，还出现患侧闭眼不能、额纹消失，而亨特氏面瘫（带状疱疹病毒感染面神经）往往伴有带状疱疹。由于眼睑不能完全闭合，球结膜和角膜不能被眼睑覆盖，长期暴露于空气中，可导致角膜炎，严重者可能造成失明。在急性期眼睑闭合不全时，要减少户外活动，保持眼部清洁；日间用眼药水滴眼，以生理盐水纱布覆盖；夜间涂抗生素软膏，必要时采用蝶形胶布固定或用眼罩等保护，防止干燥性角膜炎；对于可能会发生角膜溃疡者，需缝合眼睑。

2. 饮食护理

周围性面瘫患者由于面神经受累，可出现唾液分泌减少和味觉减退，应指导患者注意食物的冷热度，以防烫伤；从少量食物开始，将食物放在健侧舌后方，细嚼慢咽，避免坚硬、生冷刺激的食物；嘱患者饭后及时漱口，保持口腔清洁，多食含粗纤维及动物蛋白的膳食。

3. 高压氧治疗

高压氧能改善微循环，消除组织水肿，促进周围神经的血液循环，对周围性面瘫有一定疗效。患者进舱前1h不宜进食，需排空大小便，不可穿化纤衣服，不可带入易燃易爆物品。在加、减压过程中，应做好耳咽管调压动作，如捏鼻鼓气、吞咽、咀嚼等动作，患者在治疗过程中如感到耳部或者其他不适，应及时用对讲机及视频与医护人员沟通交流。减压过程中，严禁屏气。

4. 康复护理

指导患者对患侧进行早期热敷，促进局部血液循环。坚持进行患侧面部自我按摩训练，每日3～4次，每次10～15min。

（曾炳香　彭巧玉）