第一节　经后外侧切口开胸术

后外侧切口是最常用的开胸切口。这种切口显露广，适用于胸腔、肺、纵隔和膈肌的大多数手术(包括肺切除术、胸膜剥脱术、食管手术、动脉导管结扎或切断术、二尖瓣交界分离术、主动脉狭窄或降主动脉瘤切除术、某些后纵隔肿瘤切除术、膈疝修复术、贲门胃底肿瘤切除术以及胸交感神经节切除术等)。

侧卧位，患侧向上，健侧胸下垫一薄枕。健侧下肢髋、膝部屈曲，使躯干容易保持稳定。患侧下肢伸直，在两膝间垫一软枕，使两腿分开。骨盆前、后用固定架或大沙袋固定后，再用宽布带与手术台固定，使身体不致前俯后仰。两肩垂直放正后，健侧上肢向前伸出，固定在上肢架上。患侧上肢也向前伸出，放在健侧上肢上面，中间垫一软枕(也可放在另一上肢架上)。如躯干尚不稳定，可在前、后胸各置小沙袋加强固定。手术中如果出现前俯或后仰，应及时纠正。

皮肤消毒前，再次对照X线片，确定病变部位。皮肤切口基本上与肋骨平行，前端从腋前线需切除的肋骨(或切开的肋间)平面开始，向后绕到肩胛骨下角以下3～4cm；然后，逐渐向上后方弯到棘突与肩胛骨内侧缘之间，直达需切除肋骨(或切开肋间)的后端平面。切口高低对胸腔内的显露和操作影响很大，因此在准备皮肤前，可先用甲紫画出切口位置，以免偏离。一般显露上胸部可切除第5肋骨；中部切除第6肋骨；下部切除第7肋骨。

切开皮下组织，止血、结扎后，首先显露的是背阔肌。在切口前端可以见到前锯肌与肋骨附着，切口后部则可以见到斜方肌的外缘。在背阔肌后缘与斜方肌之间(即听诊三角区)，切开结缔组织，以左手第2、3指伸入背阔肌深面，将其向外抬起，用刀或剪在两指之间分段切断背阔肌。抬起的手指可以暂时压迫止血，以便用止血钳夹住出血点，减少出血量；也可以由术者和第一助手各伸一示指至肌肉深面抬起，切开即可用拇指和示指压迫止血〔图21-1(1)〕。

在背阔肌的深部，以同样方法切断前锯肌；但在切口前端，前锯肌附着在肋骨的部位先不切断，待数清准备切除的肋骨后再切。在切口后段切断部分斜方肌和它深部的部分菱形肌(如果切口在第7肋骨以下，则不致伤及菱形肌)。从第12肋骨向上数清准备切除的肋骨或肋间(也可用肩胛钩提起肩胛骨，在肩胛骨下从第2肋骨向下数)，切断附着在该肋骨的前锯肌〔图21-1(2)〕。然后，在骶棘肌外缘纵向切开骶棘肌筋膜，用刀柄将骶棘肌与肋骨、横突分开，用拉钩拉开肌肉，即可显露下一步切口的后端〔图21-1(3)〕。

进胸的途径可以从肋间隙切开肋间肌和胸膜，也可以在切除肋骨后切开肋骨床和胸膜。经肋间进胸的方法多数用于儿童。可在肋间隙中线用刀将肋间肌切开，即可看见肺脏在胸膜下随呼吸滑动。切口出血点止血、结扎后，用刀柄将胸膜戳一小口，待肺逐渐萎缩后，再用剪将胸膜口剪大〔图21-2〕。用胸腔自动拉钩将上、下肋骨扩开，即可进行胸腔内操作。如切口较小，肋骨不能扩开，可将切口上、下的肋骨后端在骨膜下切除1cm长一段。

切除肋骨进胸的方法是先沿肋骨长轴将骨膜切开〔图21-3(1)〕。因肋间肌是从上一肋骨下缘走向下前方，附着到下一肋骨上缘的，所以剥离上缘骨膜时，应从后向前推动；剥离下缘时，则从前向后推动，以免滑到肋间肌内。最后，用圆头肋骨骨膜剥离器(或陶英氏肋骨骨膜剥离器)将肋骨内面骨膜剥开〔图21-3(2)〕，在切口前、后端用肋骨剪将肋骨剪断摘除。如前、后残端过长，可能刺伤肺脏，应继续推开骨膜后用咬骨钳咬除〔图21-3(3)〕。剥离残端骨膜时，可先推开内面，再推开上、下缘，外面即可自行分离。在肋床(肋骨内面骨膜)下缘骨膜外找到肋间神经后，用止血钳夹住，剔出整条神经主干，在切口前、后端剪断、摘除，以免术后从肋床新生的肋骨包裹肋间神经，造成持续疼痛。用刀切开肋骨内面骨膜，再用刀柄将胸膜戳一小口，待肺部分萎缩后，用剪刀沿肋床剪开其余骨膜和胸膜〔图21-3(4)〕。

最后，用大针中号线在切口前、后端缝扎肋间血管，垫上纱布垫后安置胸腔自动拉钩，显露胸腔内器官〔图 21-3(5)〕。

如果胸膜有粘连，肺脏固定，在安置胸腔自动拉钩以前，应首先切断切口附近的粘连；逐步扩开自动拉钩后，继续切断深部粘连，才能进行探查。粘连有的只局限在某一部位，有的则很广泛；有的只是一薄层疏松的纤维组织，有的却十分坚硬。肺化脓性感染患者的胸膜粘连，有丰富的血液供应，分离时经常出血很多。对疏松的粘连，用手指或纱布球即可顺利分离；也可以用剪刀或电刀切开〔图21-4(1)〕。对坚硬的粘连，则宜用止血钳分批钳夹后剪开，再结扎(或缝扎)止血。有时肺内病灶部位的局部粘连十分紧密、坚硬，勉强在胸膜内分离有可能撕破病灶，污染胸腔，可在局部胸膜外进行分离，将粘连部位四周的壁胸膜剪开，和肺组织一起分下〔图21-4(2)〕。如粘连部位较深，显露不佳，可在粘连后面放一小灯透照，以免切断时损伤肺和其他重要器官〔图21-4(3)〕。如果在肺尖部或膈面粘连非常紧密，以致无法分离，在作上叶肺切除时，可先分离上肺门粘连(右侧在奇静脉以上，左侧在主动脉弓以上)，套入一条纱布条作为牵引，仔细显露纵隔面的大血管，保护上腔静脉和锁骨下动脉，然后将胸腔顶部粘连用锐器切开。在作下叶肺切除时，可先分开肺下韧带，套入纱布条拉开(右侧保护下腔静脉，左侧保护降主动脉)，然后将膈肌粘连处用锐器分离。粘连分离面的出血点，用热盐水纱布压迫止血；较大的出血点，需作结扎或缝扎(也可用电凝止血)。有时渗血较多，纱布压迫不能止血，又不能缝扎时，可用吸收性明胶海绵加止血粉压迫止血；但应注意争取时间，不要因止血而过于延长手术时间。

在结束胸内手术，准备缝合胸壁前，多数需安放胸腔引流管，以便排出胸腔内积血、渗出液和积气，有利于肺脏扩张和预防胸腔内感染。安放引流管的位置，一般在第8或第9肋间的腋后线和腋中线之间处，使管口处于胸腔最低位，可以充分引流而引流管又不致被患者身体压瘪。引流管应选用内径1cm左右、较软的胶皮管或硅胶管，内端可剪成鸭嘴状或斜面，以免管口被扩张的肺脏或胸壁堵塞。在离内端4～5cm处，可另剪一侧壁孔，以保证引流通畅。安放时，应再次消毒局部皮肤，用组织钳或巾钳将切口下缘收缩的肌肉向上提起，在预定的肋间作一纵行小切口约2cm长。切开皮下组织后，用长弯止血钳分开肌肉，戳穿胸膜，进入胸腔，夹住引流管外端，用力拔出止血钳，即可将引流管拔出胸壁引流切口，使内端侧壁孔位于胸膜以内1cm处。用三角针缝合引流切口的皮肤和肌肉，并用缝线结扎固定引流管，以免脱出。引流管外端接水封瓶〔图21-5〕。

用粗丝线一并缝合切口上、下缘的肋间肌和胸膜。在切口前、后端，由于有肋骨残端阻挡，显露不佳，又容易漏气，缝合时应特别仔细；一般可从胸腔内向外缝合(线结打在胸腔内)。如肋骨残端渗血，可用骨蜡止血或用附近肌肉覆盖，并与肋间肌缝合固定，既可压迫止血，并可防止漏气。如经肋间切口开胸，有时肋间组织较少，无法缝合，可缝合上、下肋骨的骨膜，或绕过肋骨，经上、下肋间缝合。缝线先不结扎，待全部切口都缝上缝线后，用肋骨合拢器将上、下肋骨拉拢，再作结扎〔图21-6(1)〕。去除肋骨合拢器后，检查如有漏气，可补针缝合，再分别将斜方肌、菱形肌、背阔肌和前锯肌用中号丝线间断缝合〔图21-6(2)〕；有时斜方肌也可与菱形肌一并缝合。最后，用细丝线将皮下组织与皮肤分层间断缝合。

1.手术前应再次研究X线片，判定部位，放好体位，牢靠固定。

2.麻醉必须满意，不然在手术中如因固定不牢或麻醉不满意而转动了体位，将增加手术困难，也容易污染切口。

3.开胸后，安置胸腔自动拉钩扩大切口时，应缓慢扩张(或分期扩张)，以免突然的暴力扩张造成上、下肋骨骨折。如果切口不能满意扩张，可将上、下肋骨后段在骨膜下切去1cm，即可顺利扩张。如仍不满意，可将后端肋间肌切断。万一扩张时造成肋骨骨折，宜将断端在骨膜下切除一段，使骨尖不致刺破肋间血管，术后又不致因断端互相摩擦造成疼痛。如胸膜腔有粘连，则更应缓慢扩张胸腔自动拉钩，边分离粘连，边扩张切口，以免撕裂肺脏。

4.分离紧密粘连时，万一伤及大血管发生出血，应沉着镇定，立即用手指或纱布压迫止血，吸尽胸腔内积血，严禁用止血钳乱夹。在准备好止血钳、缝扎针线和吸引器后，缓慢移开压迫的手指或纱布，看准出血点后迅速钳夹止血；如无法钳夹，可直接作间断或“8”形缝合止血。如属重要血管撕裂，应用细丝线缝合裂口，予以修复，不要阻断血流。如上述各种方法均难以进行，可先压迫止血，继续将出血处周围的粘连仔细分开后，再处理出血点。在万不得已时，只得用纱布条填塞止血，终止手术，缝合胸壁，并将纱布条外端引出切口外面，7～9日后用生理盐水将纱布条湿润后仔细拔出。

5.进行肺门部操作时，如出现咳嗽反射，可在肺门周围纵隔胸膜下注射0.25%普鲁卡因封闭。术中如出现纵隔扑动，在局部麻醉下手术时，可嘱患者进行腹式深呼吸；在全麻下手术时，可加正压辅助呼吸，或应用肌肉松弛剂，控制呼吸。

6.缝合胸壁切口前，应仔细检查切缘有无出血，并予结扎；尤其在切口前、后端的出血点(包括肋骨断端出血)，最易被忽略，应特别注意，以免术后继续出血。如肋间肌切缘有多处出血，且不易结扎，则作连续缝合，既可止血，又可防止漏气，并可缩短缝合时间。