第二节　经胸腹联合切口开胸术

上腹部切口做上腹部手术显露不满意者，可作胸腹联合切口，将肋弓切断，扩大切口。但这一切口的切开和缝合均较费时，术后疼痛也较其他切口为重。一般只在上腹切口操作有困难，或需继续探查胸腔，或开胸的同时又必须显露上腹脏器，虽做膈肌切开仍不满意时才予应用。左侧胸腹联合切口，常用于术前不能肯定切除的贲门胃底癌手术，先经上腹切口探查可以切除后，再延长切口进胸；也可用于某些大脾切除术、脾肾静脉吻合术、较困难的肾或肾上腺切除术和全胃切除术。右侧胸腹联合切口，可用于膈面肝破裂缝合术、某些肝右叶切除术或门-腔静脉吻合术。

仰卧位，手术侧肩下及臀部垫高45°，术侧肘部屈曲固定在床头架上。

选定所需的肋间隙(常用第7或第8肋间)，沿肋间从腋后线向前切开，经过肋弓到上腹正中线。如果原来已做上腹切口，则胸壁切口可与上腹切口连接〔图21-7(1)〕。

沿切口将前锯肌和腹外斜肌切断或分开，切断部分背阔肌和腹内斜肌，切开腹直肌前鞘〔图21-7(2)〕，切断同侧全部或部分腹直肌；然后切开腹膜，进入腹腔。最后切断肋间肌，将胸膜切一小口，待肺萎缩后，用剪刀扩大胸膜切口，进入胸腔〔图21-7(3)〕。行脾、肾手术时不必切开胸膜，只需将胸膜推开，以利切开膈肌。

用刀或肋骨剪切断同一肋间的肋弓软骨，以利扩张肋间切口。切去一段约1cm长的肋弓软骨，便于在关胸时严密缝合肋间肌〔图21-7(4)〕。

图21-7　左侧经胸腹联合切口开胸术

在切口边缘垫好纱布垫后，安放胸腔自动拉钩，先稍予扩张，然后将膈肌从已切开的肋间部位向食管裂孔方向切开(如做肾或肾上腺手术，则切口可稍向外牵制)。切口长度按手术需要来决定。贲门和食管下段手术，需切开食管裂孔，其他手术只需部分切开膈肌。缝扎出血点止血后，保存长线头用做牵引〔图21-7(5)〕。最后，将胸腔自动拉钩全部扩开，向上推开肺脏，即可进行胸内操作〔图21-7(6)〕。

间断缝合膈肌。如食管裂孔已被切开，缝合膈肌后再造的食管裂孔应大小适当(太大易造成裂孔疝，太小可引起狭窄，造成吞咽障碍)，并与食管下段固定〔图21-7(7)〕。在低位肋间插入胸腔引流管。用粗弯三角针和粗丝线将切断的肋弓软骨对位缝合(与肋间肌缝线同时结扎)，分别间断缝合腹膜、腹壁肌肉、肋间肌和前锯肌〔图21-7(8)〕。最后缝合皮下组织和皮肤。

1.切开膈肌时应注意避免误伤肝左叶；如有损伤，应即用中号丝线作褥式缝合止血。

2.在切断肋弓和后面的膈肌时(肋膈角部位)，将会切断肋间血管，应及时结扎、止血。