第三节　经前外侧切口开胸术

前外侧切口常用于某些心脏和大血管手术，如闭式二尖瓣扩张分离术、动脉导管结扎或切断缝合术、锁骨下动脉肺动脉吻合术和其他某些心脏手术，以及某些估计操作比较简单的肺切除术、开胸心脏按摩术等。这种切口的体位对心脏和呼吸功能的扰乱影响最小，且开胸操作较简单，损伤较少，时间较快；但显露较后外侧切口为差，尤其对后纵隔的显露不够满意。

仰卧位，手术侧肩下和臀部垫高30°，手术侧上肢肘部屈曲固定在床头架上。

沿准备进胸的肋间(根据手术要求，通常在第3、4或第5肋间)，从胸骨到腋中线切开皮肤和皮下组织。如计划切断肋软骨，则切口前端可沿胸骨缘向上延长。对女性患者，无论在哪一肋间进胸，均应沿乳房下缘切开皮肤和皮下组织，然后将乳房向上推开，显露准备进胸的肋间隙〔图21-8(1)〕。

沿切口切断胸大肌、胸小肌，分开前锯肌；有时可切断部分背阔肌〔图21-8(2)〕。

在选定的肋间切开肋间肌和胸膜，用剪刀扩大肋间切口，结扎止血。然后安置胸腔自动拉钩，显露胸内脏器。如显露不满意，可在靠近胸廓内动脉(胸骨缘以外约1cm)的外侧，切断切口上(或下)的肋软骨(必要时可切断2～3条)〔图21-8(3)〕；同时切断肋间肌，缝扎前后端肋间血管。如果胸廓内动脉被牵拉太紧，或已被损伤，应钳夹后切断、缝扎〔图21-8(4)、图 21-8(5)〕。

低位肋间安置引流后，间断缝合肋间肌，先不结扎，待安置肋骨合拢器拉拢肋骨后逐一结扎。如在某些部位(多在前端)肋间肌太少，难以缝合时，可绕过肋骨穿线缝合。如果肋软骨已断，则应用粗弯三角针穿粗线逐条缝合固定〔图21-8(6)〕，分层尖端缝合胸壁肌肉、皮下组织和皮肤〔图21-8(7)〕。

图21-8　经左前外侧切口开胸术

1.胸廓内血管出血可能很多，甚至致命，应予妥善结扎；在关胸缝合前，应再次检查结扎是否可靠。

2.在进行某些心脏手术时，为了扩大切口，可不切断肋软骨，而切断进胸肋间平面的胸骨，并将两侧胸廓内动、静脉切断后结扎〔图21-9(1)〕。切断前，首先用一粗头长弯止血钳，在紧贴胸骨两侧缘(胸廓内动脉内侧)及胸骨后面向胸骨后探入，使两侧沟通。经这一通道伸入胸骨剪(或引过线锯)。剪(或锯)断胸骨〔图21-9(2)〕。在胸骨后稍作分离，缝扎、切断胸廓内动、静脉，即可安置胸腔自动拉钩，扩大切口。胸骨骨髓腔用骨蜡止血。注意不要损伤右侧胸膜；万一右侧胸膜被撕破，应立即缝合，如缝合不严密，或无法缝合，则在手术结束时，两侧胸腔均应插入胸腔引流管。缝合胸骨断端时，在其上、下缘各打2个洞，用钢丝固定。

图21-9　横断胸骨，扩大切口