第五节　经胸骨正中切口开胸术

胸骨正中切口是将胸骨沿长轴纵行切开，显露纵隔前半部而不必进入胸腔的切口，最常用于胸腺切除术和心包剥脱术。也常用来进行心内直视手术，对肺动脉、右心房、右心室、上腔静脉和升主动脉的显露较为满意，但对左心房、左心室的显露不够满意。

仰卧位，肩后垫一小枕，两臂可固定在躯干旁或向外伸出。

胸骨前正中线作稍弯向一侧的弧形切口，上端从胸骨上缘以上3cm开始，下端达剑突与脐连线的中点。

剑突切开皮下组织和上段白线，使左、右腹直肌分开，止血、结扎，显露胸骨柄、体、剑突和腹膜外脂肪，将剑突切除。

用电刀切开胸骨正中骨膜，以免出血。再用粗头长弯止血钳或夹小纱球的卵圆钳和手指从上、下端仔细分离胸骨后结缔组织；尤其在上半部，应注意避免损伤左无名静脉。用气动或电动胸骨锯或胸骨刀沿中线纵行劈开胸骨〔图21-11(1)〕。胸骨断面用骨蜡止血，然后推开两侧纵隔胸膜，垫纱布垫后，置浅钩胸腔自动拉钩，分开两侧胸骨，显露前纵隔、胸腺及心包〔图21-11(2)〕。

用骨打孔器在胸骨断面两侧各打3～4个孔，穿过中号钢丝后拉拢拧紧〔图21-11(3)〕，将钢丝头弯曲，埋入胸骨切缝内，用丝线缝合胸骨骨膜和白线，将两侧腹直肌拉拢，间断缝合皮下组织及皮肤。

图21-11　经胸骨正中切口开胸术

1.根据手术要求，胸骨不一定全部劈开，也可取得满意的显露。如做胸腺切除术，可以只在第3肋间以上劈开，同时在第3肋间平面横断〔图21-12〕；做心包剥脱术，可在第2肋间平面横断胸骨，然后将胸骨体正中劈开。

2.剑突和肋弓之间的夹角部位有腹壁上动脉通过，在切断剑突时常易损伤该动脉，应予结扎或电凝止血。

3.一般在第2前肋平面上下的右侧胸膜常向纵隔归入，当锯开胸骨时，容易撕破，应加注意。

4.如有合适的胸骨锯，可不必事先用手指或纱布球分离胸骨后间隙，胸骨锯的头部在锯开胸骨之前能自动推开胸骨后间隙。

图21-12　部分劈开胸骨，显露上纵隔

5.术后引流的安放要根据切口情况决定，如估计术后有渗出，可在胸骨下置软胶管或胶皮片引流，经切口下端引出；如术中分破一侧胸膜，而且破口不能缝合，可作胸腔插管引流。如估计渗出很多，可将胸骨下引流管以免污染敷料，引起切口感染。