第二十二章　肺手术

第一节　肺的应用解剖

肺脏表面被脏胸膜覆盖，肺门与纵隔相连。右肺有上、中、下3个肺叶，左肺有上、下2个肺叶。各个肺叶之间有肺裂分开，但有时肺裂并不完全，多见于右上、中叶间和上叶后段与下叶背段之间〔图 22-1～图 22-3〕。

每一叶肺分为几个肺段，各有其独立的支气管。静脉位于肺段之间，接受邻近两肺段的血液〔图22-4〕。肺段之间有少量结缔组织，同一肺叶的肺段被脏胸膜包裹在一起。左、右两肺各分为10段〔图22-5〕。左肺的舌上、舌下段相当于右肺中叶、只是舌段支气管常源于左上叶支气管。左上叶的尖段和后段起源于一个支气管，成为尖后段，然后分为两支；左下叶的内基底段和前基底段，合称为前内基底段。所以左肺也可分为8段。

气管在第2胸椎平面分叉成左、右总支气管。右侧总支气管斜度较小，与中线约成25°角，较左总支气管短而粗，约2cm。上叶支气管呈横位从总支气管向外分出，且随即再分为尖、后、前肺段支气管。总支气管在上叶支气管以下的连续部分是中间支气管。中叶支气管从中间支气管向前分出，并又分为外、内2支。约在同一平面向后外侧又分出下叶背段支气管。向下的连续部分是基底段支气管的总支，然后再分为内、前、外、后支基底段支气管。

左总支气管向外斜度较大，与中线约为75°角，且较右侧细长。左上叶支气管从总支气管向上外侧分出后随即又分为2支。上面一支又分为2支，一为尖后段支气管，另一为前段支气管。下面一支为舌段支气管，并再分为上、下2支，相当于右侧中叶支气管的内、外两支。舌段支气管可在上叶支气管起点分出后直接从总支气管分出。下叶支气管与右侧相似，只是前、内基底段支气管首先并为一支，从基底段支气管总支分出，然后再分为2支〔图22-6〕。

肺门的主要结构包括支气管、肺动脉和上、下肺静脉。它们之间的互相关系两侧稍有不同。右侧肺动脉位于左总支气管前下方，向后绕到上叶支气管后方进入上、下肺裂深部。左肺动脉位于左总支气管前上方，向后绕过上叶支气管上后方，进入上、下肺裂。两侧肺静脉的位置则基本相同，上肺静脉位于肺动脉下方偏前，下肺静脉位于上肺静脉之下偏后。在下肺静脉以下至膈肌，从前、后纵隔到肺的胸膜返折，形成肺下韧带。右侧肺门前面紧靠上腔静脉、膈神经、膈血管和心包。奇静脉紧贴右肺门后侧向上，在肺门上侧弯向前内方进入上腔静脉，左侧肺门前侧是心包、膈神经和膈血管。两侧肺门前侧均有肺门神经丛，后侧则有迷走神经和支气管动脉。在各叶支气管周围还有数目不等的淋巴结。

肺动脉和肺静脉在其穿行过程中分别分出肺段分支。一般肺段动脉都位于贴近肺段支气管的上外侧，二者一起进入肺段实质。肺静脉的分支多位于段间部分，引流段间两侧的肺段静脉血液，在肺段支气管的下、内侧汇成段静脉。肺动、静脉的分支常有变异，尤其以左肺上叶的动脉为多见。支气管的变异较少〔图 22-10、图 22-14〕。

右肺动脉进入上、中叶肺裂前，在奇静脉进上腔静脉处以下，分出尖前段动脉，再由这一支分出段和前段动脉〔图22-7〕。在上、中叶肺裂深部胸膜下，向上分出后段动脉〔图22-8〕。到上、中叶和上、下叶肺裂交界处，右肺动脉干的前内侧分出中叶动脉，又中叶动脉又分成外、内两段动脉。下叶背段动脉起源于中叶动脉同一高度或略低，向后进入背段。4支基底段动脉或先分成前、内和后、外2支，或直接分为4支进入基底段。

右上肺静脉由上叶和中叶静脉汇合而成。上叶静脉最上面一支为尖、前段静脉，常从前侧将尖、前段动脉覆盖，影响对该动脉的手术操作。第2支为后段静脉，从后方经上、中叶肺裂深部向前进入上叶静脉。中叶静脉汇流到上肺静脉的下部〔图22-7〕。

右下肺静脉在肺门下后方，由背段和基底段2支汇流而成〔图22-9〕。

右肺动、静脉的常见变异见图22-10。

左肺动脉在肺门上方分出第1支尖后段动脉，由这一支再分为尖段和后段2支动脉〔图22-11〕。左肺动脉主干从肺门后上方进入上、下肺裂深部后，又分出前段动脉。有时在肺门上方第1分支是前段动脉，第2支才是尖后段动脉。在肺裂深部，左肺动脉主干向前分出舌段动脉，然后再分为上、下2支。在同一平面向后则分出下叶背段动脉。有时舌段动脉可在背段动脉平面以下才分出。左肺动脉主干最后又分为2支，形成前、内和后、外基底段动脉〔图22-12〕。

左上肺静脉由上叶尖后段、前段和舌段3支汇合而成〔图 22-11〕。

左下肺静脉在肺门下后方，由背段和基底段静脉汇合而成〔图22-13〕。

左肺动、静脉常见的变异见图22-14。

支气管动脉常起源于主动脉、上部肋间动脉、锁骨下动脉或无名动脉，属于体循环。每侧分成1～3支，沿支气管后侧供应各支气管，并分出分支至支气管前侧。它随支气管的分支而分出小动脉。到肺泡时，支气管动脉与肺泡毛细血管存在侧支循环；在肺有慢性炎症或存在先天性心脏病时(如肺动脉狭窄等)，支气管动脉可能变粗，起到肺动脉的作用。

支气管静脉很小，临床意义不大，回流入奇静脉和半奇静脉。