第二十三章　食管手术

第一节　食管应用解剖

食管为肌性管道，上端起自咽下缘，相当于环状软骨或第6颈椎下缘。下终于胃贲门，相当于第11胸椎水平，前方平对第7肋软骨。食管经颈部和胸部，穿过膈的食管裂孔进入腹腔。其全长成人男性约25～30cm，女性约23～28cm。临床测量以上中切牙为定点，在成人由中切牙到食管开口的距离是15cm。中切牙到食管穿过膈肌处约40cm。食管仅相对固定，在吞咽、仰头、呼吸等情况下，可上下活动(肛侧可移动1～3cm)，可因受周围组织压迫而移位。其腔径肛侧略大于口侧，在静息状态下，食管狭窄部约1.35cm，粗大部约1.88cm，以膈上最为粗大，约2.2cm；食管进食膨胀时，内径可增粗达3cm。

根据食管所在的解剖部位可把食管分为颈、胸、腹三段。颈段食管从环状软骨至第2胸椎平面，长约5～8cm。胸段食管上起胸廓上口，下至膈的食管裂孔，长约15～18cm；腹段食管，以食管裂孔至贲门部，长约1～3cm，是食管最短的一段。食管主要位于人体的中线处，但在颈部，食管位于中线或轻度偏右，在其跨过左主支气管时轻度偏左，在隆嵴下，食管向右回到中线；在心包后，食管再度偏左，并穿过膈肌裂孔。因此，食管中、上部手术从右侧切口显露较好，而中、下部手术则多经左侧开胸。临床上可将食管分为颈段和胸段(上、中、下三段)，通常将食管腹段包括在胸下段内。颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处；胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段：至气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段：至气管分叉平面至贲门口全长度的下一半〔图23-1〕。

图23-1　食管解剖

食管有三个狭窄处：起始处，主动脉弓与气管交叉后方和膈肌裂孔处。第一和第三狭窄部经常处于闭合状态，前者阻止在吸气时空气从咽进入食管，后者可防止胃内容物逆流入食管。第二狭窄部由邻近的主动脉弓和左主右气管挤压所致，此狭窄部并不影响食物的通过，也无生理功能上的意义，但第二狭窄部位常是异物嵌顿滞留及食管癌的好发部位〔图23-2〕。

图23-2　食管狭窄部

食管由黏膜层、黏膜下层、肌层及浆膜层组成，但除腹部一段外其余缺乏浆膜层，只有一层薄的纤维膜，是易造成术后吻合口瘘的原因之一。食管肌膜由外层纵行、内层环行的肌纤维组成。肌膜上1/3为横纹肌，下1/3为平滑肌，中1/3横纹肌和平滑肌相混杂，食管起端处环行肌纤维较厚，可起到括约肌作用。外膜为疏松结缔组织。整个食管管壁较薄，仅0.3～0.6cm厚，容易穿孔。食管肌层比较脆弱，作吻合时如缝线太浅，会撕破肌层。黏膜下层有较丰富的脂肪，使其上面的鳞状上皮黏膜容易移动，切断后易回缩。因此，作食管吻合时，要注意每一针缝线都要缝住黏膜的切缘，否则易并发吻合口瘘。

食管血供丰富，上段食管由甲状腺下动脉的分支供应，中段由降主动脉、右侧肋间动脉及臂动脉的食管支供应，下段由胃左动脉及腹腔下动脉供应〔图23-3〕。食管静脉与动脉伴行，也呈节段性。上段流入甲状腺下静脉，中段主要流入奇静脉和半奇静脉，下段流入胃左静脉和门静脉系统〔图23-4〕。因此，在门静脉高压时，可通过食管静脉产生侧支循环，形成食管下段静脉曲张，有时可引起破裂出血。食管内血管相互吻合很不充分，故手术时不可过多分离，以免造成食管坏死。尤其容易发生在甲状腺下动脉分支或膈下动脉分支受损之后。

图23-3　食管动脉

食管由交感神经和迷走神经支配。胸交感干的纵隔分支和腹腔丛的回归分支支配食管，但对其功能的作用知之尚少；食管颈段，胸上段由迷走神经干的喉返神经支配，胸下段由其他迷走神经分支提供。食管切除术中损伤喉返神经后，除声带麻痹造成声音嘶哑外，可能造成更大的影响：损害食管收缩功能，食管上(环咽肌)括约肌功能受损，可引起颈段食管下咽困难和严重误吸。

食管的淋巴引流分三段，上段为流入气管旁和颈深下淋巴结，中段为流入支气管旁淋巴结，下段为流入腹腔上淋巴结〔图23-5〕。其黏膜下层有丰富的淋巴管，与气管旁、后纵隔、颈部、主动脉旁和胃周淋巴结有密集的交通，使“食管癌根治性切除”难以奏效。由于食管癌的肿瘤细胞常沿黏膜下向上转移到距肿瘤块4～6cm处，因此，上段食管切缘应距肿瘤块6～10cm，以免肿瘤复发。

图23-4　食管血供

图23-5　食管的淋巴引流

腹段食管不仅可发生多种疾病，病因也很复杂，这些疾病包括：胃食管反流、运动异常、食管裂孔疝、食管穿孔、良、恶性肿瘤等，须特别注意。

由于食管的生理特性，它可向周围扩张并变短，但难于上下伸长，故作吻合时，缝合线绝不可有张力。食管的游离程度也很有限，因有向下斜行的分段血管分布，在其下段又有迷走神经及食管周围神经丛的限制，很难将食管下拉。即使切断所有迷走神经分支，下段食管也仅可下移少许。因此，食管手术必须尽可能仔细操作。

(顾春东)