第二节　食管癌切除术

【适应证】

经确诊为Ⅲ期以内的食管癌及贲门癌，一般情况尚好，无远处转移，无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌证者，应积极争取手术治疗，对70岁以上高龄者则更应严格选择。

【术前准备】

原则上和其他胸部手术的术前准备一样，但应着重注意以下问题：

1.对较早期食管癌，不能以X线造影检查来决定手术治疗，应做胃镜检查取病理有明确病理诊断后再手术治疗。

2.作心电图检查和心、肺、肝、肾功能等检查。如已有心、肺、肝或肾功能不全，应根据病情及预后，考虑延期手术或选用其他非手术治疗。

3.高血压患者，应给予降压药短期准备，使血压尽可能正常。

4.如有液体与电解质失调，应于术前纠正。

5.显著贫血或营养不良者，应少量多次输血，使血红蛋白提高至100g/L以上。

6.对食管梗阻较重者，术前3日，应每晚将胃管插入食管，用温开水冲洗；梗阻不重者，每晚饮温开水2杯即可。

7.手术日清晨，插入带有内径2～3mm细塑料管的胃管，食管梗阻重的患者根据病变部位可把胃管放置在其上方以减少患者不适和引起出血。

【麻醉】

静脉复合麻醉，气管内插管。食管癌切除的范围较广，时间亦较长，麻醉要完善，应用双腔气管插管有利于手术操作。

【手术步骤】

右侧卧位，取左胸后外侧切口，根据病变部位选择经第6～8肋骨上缘入胸。

将肺向前内方牵引，显露后纵隔，仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官的关系以及局部淋巴结转移情况。如肿瘤已侵入肺门器官或主动脉，或有较广泛的淋巴结转移，已不宜切除。如肿瘤有一定活动度，并无上述征象，则纵行剪开纵隔胸膜分开下肺韧带〔图23-6(1)〕，伸手指入纵隔切口内至肿瘤旁试将它挑起；如肿块随指头活动，并可在肺门与主动脉及脊柱之间滑动，表示肿瘤尚未外侵，即可切除〔图23-6(2)〕，如活动度不很明显，可用手指在纵隔内、外探查其与周围器官的关系，如仍可扪出一些间隙，表示切除尚有可能。初步认为有切除之可能后，用手指在肿瘤部位之下围绕食管行探查性分离，并将食管钩出，绕以细软胶管或布带做牵引〔图23-6(3)〕。通常需从膈肌上，将来自主动脉的食管分支分别分离、结扎后切断1～2支，使肿瘤部分分离，便于探查，进一步明确情况〔图23-6(4)〕。这种分离应适可而止。如一开始就全部分离肿瘤，则可能在切开膈肌后发现腹腔已有广泛转移，表明切除肿瘤已无济于事，但肿瘤已全部分离，食管的血运已断，只得被迫进行无效的切除手术。

在肝、脾部位之间用两把组织钳提起膈肌，在两钳间用电刀切开，然后沿放射形方向延长，前端直至近肋弓，后端指向食管裂孔。为了减少出血和避免损伤膈下脏器，切开时可用手指在膈下引导并向上抬起。切开膈肌两旁和胸切口用7号线缝合作为牵引〔图23-7〕。探查胃底部、胃大弯和小弯、肝脏、脾门、胃左动脉和腹主动脉周围、大网膜、肠系膜及盆腔有无淋巴结转移或肿瘤转移。

由下而上逐渐分离食管至肿瘤上方。肿瘤以下的全部食管和肿瘤上缘以上至少5cm长一段食管，应分离、切除。左肺下韧带、肺门部和食管旁组织内可见的淋巴结，需随同食管一并切除。

来自降主动脉及支气管动脉的食管动脉分支，需在两把止血钳或两端结扎线之间一一切断。随后继续分离食管肿瘤周围的纤维组织〔图23-8(1)〕，使肿瘤部位完全游离。

分离肿瘤时，应避免损伤右侧胸膜。如不慎撕破右侧胸膜，应及时缝合。但如果肿瘤已侵及右胸膜或右肺浅层而需部分切除时，则右胸膜不必缝合，用纱布暂塞破孔，以防血液大量流入对侧胸腔。如右侧没有肿瘤，手术结束时取出纱布任其敞开，作双侧胸腔引流或仅引流左胸。

胸导管位于食管左后、主动脉弓以下，介于降主动脉与奇静脉之间，如与肿瘤粘连，应与食管一并切除，将其两端各用粗丝线双重结扎。如手术不慎损伤胸导管，也需牢靠结扎，以免不断漏出乳糜液而危及生命。

分离时，肺向前下方牵引以显露胸腔顶部。将食管下段轻缓下拉，可见到主动脉弓上部的食管在锁骨下动脉左后方胸膜外移动。沿左锁骨下动脉的左缘，由下而上切开纵隔胸膜直达胸顶。随后用手指分离主动脉弓上方的食管，绕上细软胶管作为牵引。在主动脉弓之上，胸导管由侧面向前跨过食管进入颈部，分离时应注意避免损伤〔图23-8(2)〕。然后，用右示指从主动脉弓之上向下，左示指从主动脉弓之下向上，在主动脉弓后方轻缓地钝性分离食管〔图23-8(3)〕。在主动脉弓后方分离时，必须紧靠食管壁进行，以免损伤位于深部的胸导管和喉返神经等。如肿瘤位于主动脉弓后方，分离有困难时，可切开主动脉外后侧胸膜，结扎、切断1～2支肋间血管，将主动脉弓向前牵引，即可显露弓后部食管，便于分离。

助手用手将胃提起，但不可用力牵拉及压捏，更不宜用止血钳夹胃壁，以免损伤血运而可能导致胃组织坏死、穿孔。

在胃网膜动脉的血管弓下面，分离胃结肠韧带。在两钳之间剪断各网膜支及胃网膜左动脉，并逐一结扎或缝扎。然后，继续向上分离胃脾韧带，切断、结扎各支胃短动脉〔图23-9(1)〕。有时胃脾韧带较短，分离时要注意避免血管撕裂或损伤脾门，万一损伤脾门或脾脏时，应尽量修补止血，如有困难亦可将脾切除。分离时，切勿损伤胃大弯的血管弓，因胃底部无其他血管供应〔图23-9(2)〕。

随后，用右手指从已经分离的胃大弯伸进胃后壁，在胃左动脉远侧将胃肝韧带的无血管区钝性穿破一孔，以后从破孔沿胃小弯血管弓之上用止血钳钳夹、切断、结扎胃肝韧带〔图23-9(3)〕。小网膜的其他部分一般甚薄，且无重要血管，可用手指分离。分离时可将胃稍上提，即可于胃小弯、胰腺上缘之间摸到胃左动脉。尽可能切除血管旁的淋巴结，但应注意勿损伤腹腔动脉。最后，将胃和食管下端同时提起，分批钳夹、切断和结扎附着于贲门的膈肌和返折腹膜等组织。

处理胃左动脉需充分显露和细致操作，以防意外。助手双手将胃翻转上提，在胰腺上缘处显露胃左动脉根部。适当分离后，尽量在其近端安置3把对合可靠的止血钳。在2、3钳之间切断血管，保留两把钳于血管近端，以防止血钳滑脱〔图23-9(4)〕，在第1钳下面用丝线结扎并开放该钳；再在结扎线与第2钳之间作一缝扎并开放第2钳，以保证止血牢靠。留于胃侧的第3钳也在缝扎后取掉，缝针不宜过于靠近胃壁，以免扎住胃左动脉的上升支。切断胃左动脉后，贲门和胃已基本游离，以后可根据吻合口的高度，将胃的大、小弯分离至满意程度(一般应分至胃窦部)，但必须保留胃网膜右动脉和部分胃右动脉〔图23-9(5)〕。

如肿瘤位置较高，有时还要切开十二指肠降部外侧的腹膜，并钝性分离十二指肠的后壁〔图23-10〕，使胃充分分离，能有足够长度，可以在胸腔顶部或颈部与食管吻合。

对下肺静脉平面以上的食管癌，如不妨碍淋巴结的切除，应尽量保留胃。一般可在贲门部将食管切断，而不必作胃部分切除。然后，在贲门部安置两把带齿的止血钳，在两钳之间切断〔图23-11〕。食管断端可作一粗线缝扎将食管关闭，然后套上胶皮指套或阴茎套包扎。胃端作间断结节丝线全层缝合，再加细线浆肌层间断内翻缝合，将胃关闭〔图23-12〕，将胃暂留在腹部。

将食管残端的包扎线从主动脉弓后提出，向上牵引，同时用左示指从下而上推送食管残端，经主动脉弓后方从弓上切口将食管拉出，移到主动脉弓前方〔图23-13(1)(2)〕。

根据病变部位、大小和切除手术性质(根治性或姑息性)等来决定吻合的部位。在根治性切除时，争取食管的大部切除，因此常需在主动脉弓上或颈部作食管胃吻合。但当肿瘤已明显外侵或有淋巴结转移，切除术仅为减轻症状者，则应以手术安全和顺利为前提，食管分离和切除范围宜适可而止，而不求过于广泛。有时肿瘤位置较低，虽有可能在主动脉弓下吻合，但由于主动脉弓的阻碍，紧靠主动脉弓下缘作吻合的操作常很困难，反不如在弓上吻合较为方便。主动脉弓以上食管的血运几乎全部由甲状腺下动脉的食管分支供应，当需在主动脉弓上吻合时，必须在主动脉弓之上切断食管，以免食管断端因血运不足而坏死，切不可为了与胃吻合方便，把食管留得过长而造成不良后果。

系用胃壁包埋吻合部位并缩小胃体，既可有效地避免吻合口漏及反流性食管炎，又因胸内胃体积缩小而可减少术后呼吸压迫症状和肺部的并发症；此外还操作简便，容易掌握，可以缩短手术时间。

在选定切除食管部位夹一无损伤钳，继在钳的远侧切除病变的食管，将游离的胃上提到胸部主动脉弓平面以上作吻合〔图23-14(1)〕。

选择胃底最高点以下2～5cm处作吻合口，不宜过于接近胃大弯，以免妨碍血液供应。先在选择好的胃吻合部位作一个与食管直径相称的横切口。只切开浆肌层，稍稍分离切口边缘，即可见黏膜下小血管，在切口两旁逐条将血管用细丝线缝扎，然后将胃上提，准备与食管吻合〔图23-14(2)〕。

在食管残端的后壁与胃底的前面作第1排间断褥式缝合3～4针，尽可能往高处缝，使较长一段食管套入胃内，一般可套入3～4cm，有防止胃液反流的瓣膜作用。因食管肌层脆弱，不耐牵拉而易撕裂，故缝针不要缝穿肌层，其右侧一针可缝在与食管相连的右侧胸膜下结缔组织上，左侧一针缝在与食管相邻的脊椎前筋膜上，在左、右两针之间的后侧1～2针则缝在食管肌层和与之相连的结缔组织及纵隔胸膜上。胃侧缝线应穿过浆肌层，但避免穿透黏膜层。缝线均先不结扎，待全部缝合后，助手将胃上提逐一结扎。结扎不宜过紧以免撕裂食管壁〔图23-14(3)〕。

先用纱垫遮盖保护组织，继在胃浆肌层切口两侧缝扎线之间剪开胃黏膜，吸净胃内容物，然后紧贴食管钳将食管被夹部分切除。最后，将食管断端开口与胃切口作吻合〔图23-14(4)〕。

可先缝两角作为牵引，便于胃切口与食管断端准确对拢，进行后壁第2排内层间断或连续全层缝合。缝针距切口边缘为0.5～0.7cm，注意避免肌层回缩致缝合不全，缝线距离不可过密，结扎不宜过紧，以免切断组织。线结打在食管腔内。此层缝合因显露欠佳或因出血而视野不清，以致缝合不准确，使术后容易发生吻合口漏。所以，每针穿过胃壁或食管壁时，必须确切看清黏膜已经缝住和双侧黏膜已经紧密对拢，既无间隙，亦无重叠〔图23-14(5)〕。

吻合口后壁缝毕后，麻醉师将胃管和十二指肠营养管向下推送，术者从吻合口拉出十二指肠营养管，在其末端用丝线挂一个直径约1cm的糖球(外面套以废手套的指头，剪有2～3个小洞，便于糖球溶化，并于吻合后挤捏糖球，将营养管引入十二指肠)，然后与胃管分别放入胃内〔图23-14(6)〕。

吻合口的前壁用细丝线作间断内翻缝合，线结打在腔内，或不作内翻，线结打在外面，食管与胃的黏膜对拢要满意〔图23-14(7)〕。

用丝线穿过吻合口左、右两侧胃壁，同时穿过纵隔切口上角的胸膜，但不缝穿食管肌层，结扎后吻合口即被胃壁所包埋。然后在胃外挤捏糖球，将营养管送入十二指肠内〔图23-14(8)〕。

最后，将胃体沿胃小弯折叠缝缩几针成管形〔图23-14(9)(10)〕。

随着医疗器械的发展，器械吻合越来越多地被临床医师接受，其安全性较手工缝合更可靠，缩短了手术时间。各式食管癌切除、食管胃吻合均可使用器械吻合。仅以胸内主动脉弓上吻合为例。

(1)在食管癌上缘5cm以远处，用粗丝线绕食管全周作荷包缝合，或用荷包缝合钳做荷包缝合〔图23-15(1)〕。于缝线下纵行切开食管长3cm，将钉槽头放入食管腔，结扎荷包缝线。再用粗丝线结扎一道，于结扎线下0.5cm处切断食管〔图23-15(2)〕。

(2)将胃上提至胸腔，于胃前壁作3cm纵向切口，吸净胃内容物，放入吻合器，吻合器中心杆由胃底后壁预定吻合部位造孔穿出〔图23-15(3)〕。

(3)将中心杆插入吻合器食管侧钉槽头内扣紧固定螺母，使胃底与食管残端完全靠拢，握压手柄，击发，完成钉合与切通吻合口〔图23-15(4)〕。

(4)检查切下的食管和胃切割环是否完整，如完整再检查吻合部位有无出血，送入胃管，关闭胃切口，胃于吻合口上方组织固定2～3针以减少吻合口张力。

吻合完毕后，术者及助手冲洗手套，更换吸引器头，去掉吻合口周围的纱垫，吸净胸腔内积血及冲洗液。详细检查食管床内确无出血和胸导管无破裂，以及腹腔内的大网膜和胃左动脉无出血后，将膈肌切口的后段间断缝合于胃壁周围，注意保留胃体的周径，以免造成胃的局部缩窄。其余膈肌用丝线作8形缝合，以防术后发生膈疝。于腋后线第8或第9肋间安放32号闭式引流管，分层缝合胸壁切口。

一般作左胸切口，第7或第8肋骨上缘进胸。估计贲门癌范围较广，事先不能肯定可以切除时，可用胸腹联合切口。先行剖腹探查，如发现肿瘤可以切除或需作食管胃旁路手术时，再切断肋弓，将切口延到胸部。下面重点介绍胸腹联合切口的手术步骤。

先在剑突与脐之间作左腹直肌切口(亦可作上腹正中或左侧正中旁切口)进入腹腔探查。一般先查左、右肝叶及肝门部有无转移；其次，观察大、小网膜和胃肠表面，再查腹主动脉两旁，并伸手入盆腔扪诊有无结节；然后，检查肿瘤的大小、范围和活动度，以及向浆膜表面、胃底部和胃小弯有无扩散的情况，并查膈肌下和脾门有无转移和肿大的淋巴结。最后，检查胃肝韧带、胃左动脉根部及十二指肠周围有无转移，并在胃大弯处剪开大网膜，提起胃，沿胃后壁胰腺上缘扪到胃左动脉根部，探查有无肿大、固定的淋巴结，是否侵犯胰腺和腹主动脉等。根据探查情况，作出如下判断：

(1)肿瘤较局限，未明显侵犯邻近器官，或仅有少数局部淋巴结肿大，可被完全切除者，应作根治性切除术。

(2)肿瘤已累及胃小弯及胃底部，或部分侵入胰腺，或附近的网膜，局部淋巴结明显肿大，手术根治的希望很小，但如患者情况许可，亦可进行姑息性切除，以减轻症状。

(3)肝内有转移结节，腹膜广泛转移，肿瘤固定于腹后壁，或腹腔动脉周围有广泛淋巴结肿大等，肿瘤已不能根除，但如情况允许，还可考虑作食管与胃大弯的旁路吻合手术。

如果决定切除肿瘤，可将腹部切口向上、向后延长，切断肋弓，沿第7或第8肋间直达肋骨角，进入胸腔。从肋缘放射状切开膈肌直至食管裂孔，边剪边止血。缝扎各出血点后充分扩张切口，使手术野满意显露。根据肿瘤大小及淋巴结扩散程度来决定手术切除的范围。贲门癌的根治性切除术一般要求包括胃上部(距肿瘤边缘5cm以上)及附着的大网膜、食管下部(下肺静脉以下)、膈肌的食管裂孔、附近的小网膜、胃左动脉根部及肺下韧带内所有淋巴结，必要时还包括脾脏及胰腺的远侧，作整块切除(图23-16)。

(1)先分离食管下段包括肺下韧带及其中的淋巴结，直至下肺静脉平面，用软胶管绕食管向外牵引。

(2)沿胃大弯切断大网膜，切断、结扎各网膜支及胃网膜左动脉，继续向上切断胃脾韧带及其中的胃短动脉。

(3)然后，穿破胃肝韧带，绕一软胶管将胃提起，同时也将食管的牵引带提起，将贲门癌周围的膈肌以及返折腹膜等组织，连同肿瘤一并切除；再将胃向上翻起，显露胃左动脉，清除所有肿大的淋巴结。最后，在胃左动脉根部双线结扎，再放置两把血管钳，在两钳间切断、缝扎。

(4)根据吻合口的高低，将胃大弯、小弯分离到幽门附近，即可达到满意程度。

根据肿瘤的部位及大小，决定胃切除的范围。对单纯食管下段癌而贲门正常及胃小弯无转移淋巴结者，可于贲门下将胃切断或作胃小部分切除。当贲门已受累，则应将在距肿瘤边缘约5cm处的胃体切断，保留较小部分的小弯侧和较多的大弯侧，一般在小弯中点和大弯中点之间作一斜线切断。如肿瘤很大，已累及胃体一半以上，需考虑作全胃切除〔图23-17(1)〕。

在两把肠钳之间将胃切断，除将胃断端的大弯侧留约3cm宽以备与食管吻合外，其余的断面在肠钳之上作两层连续缝合〔图23-17(2)〕。如用胃钳夹住胃体，则可于胃钳下面，从小弯侧开始作一排间断褥式缝合或连续缝合到离大弯侧约3cm处为止，间断缝线之间应稍有重叠，以防胃壁血管因未被结扎而出血。另外，用一把有齿直止血钳夹住大弯侧胃体3cm处，备作吻合〔图23-17(3)〕。在胃钳与这排缝线之间切去被胃钳压榨过的胃组织。后在小弯侧作一褥式缝线将上角包埋，其余断端作一层浆肌层间断或连续缝合包埋。此时，胃体即呈管形〔图23-17(4)〕。

在食管下段距肿瘤约5cm处夹一无创伤食管钳，远端夹一带齿钳，在两钳之间切断，残端用碘酒消毒以备与管形胃的顶端断面吻合。继将管形胃顶端的带齿钳去掉，吸净胃内容物，胃切缘的出血点作结扎止血后，作后壁外层缝合，这排缝线一般为左、中、右侧3针，缝线穿过与食管相连的纵隔结缔组织和胸膜，但不穿过食管的肌层，以免被结扎线切破而发生穿孔。这3针缝线在胃侧与大弯垂直，穿过浆肌层，随即将缝线逐一结扎〔图23-17(5)〕，然后开始后壁内层间断缝合，线结打在腔内，使食管和胃的黏膜对拢整齐〔图23-17(6)〕。去掉食管上的无创伤钳，将胃减压管及营养管分别送入胃及十二指肠内。依照前法缝合吻合口的前壁。最后，在距吻合口约4cm处的食管纵隔胸膜和胃切缘缝合线上的浆肌层缝上一针，暂不打结，术者左手提起左侧小弯胃壁，右手指推压吻合口，将食管吻合口套入胃内，再行扎紧缝线，并在此缝线之前与后各缝一针，以免套入部脱出。这样套入除可保护吻合口外，还可有防止胃内容物反流的瓣膜作用〔图23-17(7)～(9)〕。

吻合完成后，检查止血及有无纱布垫等存留。先安置胸腔引流管，将膈肌切口围绕胃壁缝合，继以温水冲洗胸腔。然后，缝合腹横肌及腹直肌后，再缝合肋间肌及胸膜切口，并用粗线将肋弓断端缝合拉拢，最后按层将胸腹切口缝合。

适用于中上段较早的病变，颈部吻合可以切除更多的食管，颈部一旦出现吻合口瘘较易处理，死亡率低。

胸段食管胃游离完毕后，于左胸锁乳突肌内侧做切口，向上达甲状软骨平面，下端抵胸锁关节。切开颈阔肌，用锐性分离法将胸锁乳突肌内侧缘分出，其后下方用手指可触及颈动脉鞘内颈总动脉的搏动。将胸锁乳突肌连同颈动脉鞘牵向外侧，将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌牵向内侧，切断肩胛舌骨肌，此时可见甲状腺下动脉及甲状腺中静脉由颈动脉鞘中分出。结扎切断甲状腺中静脉，将甲状腺牵向内侧，出现于术野深部的食管内有胃管可以摸到，经食管后边紧贴脊柱前缘用手指向内侧施力将食管与椎体前筋膜之间的结缔组织推开，循食管前壁将食管与气管之间的组织分开，注意保护处于食管与气管之间的喉返神经。用示指将食管周围先分开一处，穿过纱布带提起食管，再纵行向下紧贴食管壁用手指分离扩大游离面。如此时术者经胸切口循食管向上分离，可以感觉到由颈部切口向下分离的指端，上下两手指打通隧道后，把已游离好的食管拉到颈部，再由此隧道把已游离缝缩好的管状胃经主动脉弓后拉到颈部切口行食管胃端-侧吻合。

适用于中段及中上段食管癌，该术式可以很好地清除胸内淋巴结和腹腔淋巴结(二野淋巴结廓清术)，解剖分离肿物与主动脉的粘连。

先平卧位，取上腹正中切口，探查腹腔，充分游离胃，保护好胃网膜右血管及血管弓，方法见(一)。经腹部尽可能多地游离食管下段对开胸时拉出游离好的胃更方便。可放置空肠造瘘管术后行肠内营养。腹部操作完毕后关闭腹部切口。

左侧卧位，重新消毒铺无菌巾，取右后外侧切口，第六肋骨上缘进入胸腔，切开奇静脉弓表面的胸膜，分离出奇静脉弓两侧分别结扎上血管钳后切断，两侧断端分别再缝扎或结扎一次。切开纵隔胸膜，即可显露由胸膜顶到膈肌裂孔之间的食管。大块游离食管及肿瘤，注意主动脉食管分支的结扎，清除食管旁、隆嵴下等淋巴结。用手指扩大食管裂孔，拉出已游离好的胃进入胸腔。在胸腔内切断贲门制作胃大弯管，于胸膜顶部行食管胃端-侧吻合。

适用于中段及中上段食管癌，该术式可以很好地清除胸内淋巴结、腹腔淋巴结、颈部淋巴结(三野淋巴结廓清术)，解剖分离肿物与主动脉的粘连。

先取右胸后外侧切口，第六肋骨上缘进入胸腔，切开奇静脉弓表面的胸膜，分离出奇静脉弓两侧分别结扎上血管钳后切断，两侧断端分别再缝扎或结扎一次。切开纵隔胸膜，即可显露由胸膜顶到膈肌裂孔之间的食管。大块游离食管及肿瘤，注意主动脉食管分支的结扎，清除食管旁、隆嵴下等淋巴结。切断食管两侧分别结扎消毒，包上无菌避孕套，中间连接纱布条，放置胸腔引流管，关闭胸部切口。

患者平卧，甲状腺手术体位，重新消毒铺无菌巾，取上腹正中切口，探查腹腔，充分游离胃，保护好胃网膜右血管及血管弓，方法见本章第一节。经腹部拉出游离好的食管远段及纱布条远段，制作胃大弯管，清除胃周围淋巴结。

颈部做领型切口或左胸锁乳突肌前缘切口，清除颈部淋巴结，拉出游离好的食管近段和肿瘤，留置的纱布条近段固定在颈部切口外。颈部切断食管，游离好的胃与留置在胸内的纱布条缝合固定，胃经膈肌食管裂孔后纵隔食管床拉到颈部，行食管胃端-侧吻合。颈部放置引流管，关闭颈部切口。关腹前可放置空肠造瘘管术后行肠内营养。

适用于颈段食管癌、近贲门处的下段食管癌、早期食管癌。该术式不切开胸腔，对循环和呼吸功能影响较小，但是其不能清除胸内淋巴结。

患者平卧，甲状腺手术体位，取上腹正中切口，探查腹腔，充分游离胃，保护好胃网膜右血管及血管弓，方法见第一节。经腹部尽可能游离食管胸下段，贲门处断食管，拉出胃，切除部分胃小弯及网膜制作胃大弯管，清除胃周围淋巴结。

颈部做领型切口或左胸锁乳突肌前缘切口，清除颈部淋巴结，套带拉起游离好的食管颈段，注意保护喉返神经及气管勿损伤，食管侧壁做切口放入食管拔脱器到食管贲门，拔脱器与切断的食管缝合固定并连上干纱布条，牵拉拔脱器食管自下向上内翻逐渐拔出，干纱布压迫食管床止血，检查食管黏膜及肌层是否拔脱完整。手指扩张食管膈肌裂孔能进入四指，已游离好的胃与压迫食管纱布缝合固定，颈部切口提拉纱布，胃经食管膈肌裂孔、食管床、胸廓上口拉至颈部。颈部行食管胃端-侧吻合。

对于早期食管癌食管拔脱后，注意检查肿瘤部位是否切除完整，如有肿瘤残留，应开胸切除肿瘤。对于颈段食管癌累及下咽或上切缘切除不彻底时，可行喉及下咽切除，行口底胃吻合，气管低位造口术。

因为胃有病变不适合用胃代食管的高位食管癌患者。

一般选用右胸、上腹正中绕脐加左颈部三个切口行食管癌切除结肠代食管术，移植结肠多经胸骨后隧道拉至颈部与食管吻合。

代食管结肠段的选择：根据结肠系膜血管的解剖分布及其长度来判断，选择结肠的原则：①保证游离结肠段有充分的血运供给，②在满足前一原则后，能选用顺蠕动不选用逆蠕动。常用的结肠选择方式有：①横降结肠：保留左结肠动脉，顺蠕动，便于操作。②横结肠：保留中结肠动脉，选用横结肠及部分升、降结肠，多需要选用逆蠕动。③升结肠：保留中结肠动脉，可包括部分回肠，顺蠕动，回肠与食管吻合，保留回盲瓣防止反流。

先经右后外侧切口开胸，充分游离食管切除肿瘤清除淋巴结，食管离断连以纱布，放置引流管关胸。

患者平卧，开腹后，分离腹腔粘连，游离结肠脾曲、肝曲，经切口拉出并充分展开结肠，显露肠系膜。以横降结肠为例：先观察中结肠与左结肠动脉的吻合支是否满意，用血管夹两把在根部阻断中结肠动脉15分钟，边缘血管弓发育代偿良好，无结肠缺血表现，选定结肠后开始游离结肠。测量好结肠段长度，断中结肠动脉，用肠钳夹闭测量好的结肠近、远端，切断结肠，远端结肠与胃前壁或近段空肠做端-侧吻合。横结肠与乙状结肠做吻合，关闭系膜防止肠梗阻发生。

左胸锁乳突肌前缘做切口，游离出近段食管，用手指、弯卵圆钳夹纱布打通胸骨后隧道，注意要紧贴胸骨后分离，避免损伤纵隔血管及胸膜。胸骨后间隙要够大，以免影响移植结肠段的血运，必要时可用咬骨钳咬除胸锁关节及部分胸骨柄。近段结肠经胸骨后隧道拉至颈部，保证结肠血运好无张力，行食管结肠端-侧吻合，多余的结肠关闭结肠残端。

因为胃十二指肠溃疡或胃癌已行胃大部分切除的患者发生食管癌，如果食管癌病期较早能够手术切除，原发胃部疾病已控制无复发，应该争取行食管癌切除消化道重建。

由于胃已行大部分切除，再行食管切除消化道重建难度明显增大。对于中上段食管癌，一般行结肠代食管颈部食管结肠端-侧吻合(详见结肠代食管术)。

对于食管下段癌可用把残胃、脾及部分胰体尾移入胸腔于主动脉弓下的方法行食管残胃端-侧吻合。原胃切除行B-Ⅱ式胃肠吻合者较B-Ⅰ式胃肠吻合残胃可上提得更高，充分分离粘连可把原胃肠吻合口提入胸腔。由于原胃大部分切除术后胃的血运已经破坏，仅保留了脾动脉分支的胃网膜左及胃短血管供应残胃的血运，要把残胃移入胸腔代食管就要把保证残胃血运的脾一并移入胸腔。用残胃脾及部分胰体尾移入胸腔于主动脉弓下的方法行食管残胃端-侧吻合手术时间短，患者负担较轻。

1.食管癌切除术能否顺利成功与手术中对肿瘤能否切除的判断直接有关。错误地把可以切除的肿瘤当作不能切除而放弃手术，或把不能切除的肿瘤当作可以切除而勉强进行手术，既不能挽救患者生命，反而增加患者的负担。

2.吻合口以上食管的游离段不可过长，一般在5cm之内，其肌层要完整，没有撕裂。不可损伤胃大弯血管弓，以免血运不足而影响吻合口愈合。食管与胃的吻合最好采用套入或包埋方法，缝合内层时每针都要把两边黏膜对拢缝好，并用间断缝合，以免造成吻合口狭窄。各层缝线不可过密、过紧，注意不要撕裂食管，这些都是预防吻合口瘘的重要措施。应用器械吻合可缩短手术时间，减少吻合口漏的发生率。

3.分离食管后壁时，切断的纵隔组织均应结扎；注意勿损伤胸导管，如损伤应立即结扎。如对侧纵隔胸膜破裂，应及时修补；不能修补时，必要时关胸前应放对侧胸腔闭式引流管。

4.分离食管尽可能采用锐性操作，并作必要的结扎止血，将周围淋巴结随同肿瘤一并切除。手指钝性分离不仅难以彻底切除肿瘤组织，且易撕裂肿瘤及其周围器官。

5.在主动脉弓下食管胃吻合完毕后，缝合膈肌时，应注意不要缩窄上提到胸腔的胃体；膈肌与胃壁间的缝针不可太疏，在肋膈角部位也应缝得严密，以免发生膈疝。

6.在切除肿瘤后，对不能使用胃及结肠与食管残端吻合时，可用空肠代替。应用显微外科的操作，将一段游离的空肠做血管吻合移植，来处理高位食管缺损，或移植带血管蒂的空肠段，并将上端肠系膜动、静脉与相邻部位的血管吻合，以加强其末端的血运。

1.同其他开胸手术后处理。

2.回病室后即将胃管连接持续负压吸引，每3～4小时用少量温水冲洗，以保持通畅。一般持续吸引36～96小时，至患者胃肠功能开始恢复，即可停止。先夹住胃管4～6小时观察，如无胀气，即予拔除。

3.禁食期间，第 1、2日，每日静脉补液约 40～60ml/kg体重，注意钾的补充及离子平衡，必要时输血、血浆或白蛋白。24小时后开始可经营养管缓慢滴入营养液1000～1500ml，不足部分由静脉输入补充；如无不良反应，第4日以后可给予足量3000ml左右。开始1～2日的营养液只能用生理盐水、葡萄糖及维生素，以后可逐步改为豆浆、米汤及乳类，也可用成品的肠内营养液。

4.自第5日开始口服糖水、米汤、豆浆及乳类，每小时60ml，以后逐日增加，直至每小时200ml。第9日后可进半流质饮食，术后2周可以开始进少量多餐的普通饮食。如吻合欠满意或有顾虑者，则应延迟口服日期。

5.口瘘是食管手术后的严重并发症，也是其死亡的主要原因。瘘多发生于术后3～5日，个别可发生在10日之后，发生越早，预后越差。一般在术后3～4日体温、脉率多逐渐下降，体力亦逐渐恢复。但如4～7日后突然体温重新上升，脉率增快，并出现胸痛、气短、乏力，体检及X线检查见胸腔较多积液或液气胸，应考虑吻合口瘘的可能，即可口服少许亚甲蓝，再作胸腔穿刺。如抽出蓝色液体即可确诊。此时，应及早作闭式引流，应用大剂量抗生素控制感染及输血、输液等全身支持治疗。同时，停止口服，改经胃管或作空肠造瘘供给营养。小瘘口可能自行愈合。在严重感染的情况下，早期对瘘口进行修补很难成功。经过一定时期观察，如瘘口不愈，可先行食管外置，待患者一般情况好转后再考虑行胸骨后空肠或结肠代食管手术。