第二节　纵隔肿瘤切除术

纵隔肿瘤，有上纵隔肿瘤和下纵隔肿瘤，后者又有前、中和后纵隔肿瘤之分。中纵隔和后纵隔肿瘤，需经左或右胸切口手术，没有特殊操作技术，将不予讨论。本节只涉及前纵隔肿瘤，并以胸腺瘤手术为代表进行描述。

诊断纵隔肿瘤，并能排除恶性淋巴瘤者均应手术治疗。重症肌无力患者，可以考虑作胸腺切除，及颈部和纵隔脂肪组织的清除术。

胸腺瘤如并有重症肌无力者，术前应进行药物治疗，如毒扁豆碱类药物，使患者症状减轻到最低限度或消失。

气管内插管，静脉复合麻醉。

平卧位或低半卧位。

胸骨正中切口。

锯开胸骨之后，肿瘤常位于切口上部〔图24-2(1)〕推开左右胸膜，自一侧胸腺下极开始，尽可能多用锐性分离，将胸腺瘤自下而上与周围组织分离〔图24-2(2)〕。分离过程中要结扎左、右与中间胸腺动脉〔图20-2(3)〕，同时要在腺体后方结扎二条流向无名静脉的胸腺静脉〔图24-2(4)、图24-2(5)〕。如肿瘤巨大，在分离肿瘤时要保护好无名静脉。该静脉粗大而薄，自左向右走行于胸腺后方，终于胸腺右后方的上腔静脉

彻底止血后，穿好合拢胸骨的钢丝4根，于前纵隔放置一多孔的胶皮引流管或塑料引流管，上端应达胸腺窝〔图24-2(1)〕，逐层合拢胸骨，缝合切口。

1.要彻底止血　除胸腺瘤部位要彻底止血外，还要注意胸骨前后骨膜的出血点及胸骨断面止血，最后要检查钢丝穿过的部位是否有出血，如有出血可用电凝器通过钢丝止其周围出血，常可奏效。

2.避免损伤胸膜，如有损伤，应及时排气，并缝合闭锁破口。

3.保护好无名静脉和上腔静脉。

4.引流管的最低一个侧孔应位于前纵隔的最低位置。如胸膜被切除一部分，无法修补，则应改作胸腔引流，并将胸膜的破口充分扩大，以利引流。

5.如系重症肌无力患者，手术时除切除胸腺瘤或胸腺组织外，尚应切除自颈部到膈肌所有脂肪组织，包括肺门脂肪组织。研究证明这些脂肪组织中尚可能存在胸腺瘤或增生的胸腺组织。

1.重症肌无力的患者，要继续药物治疗，两周后可以根据病情逐渐减量，直到最后症状消失后停药。

2.重症肌无力的患者，术后要确认呼吸功能恢复正常，包括咽喉肌肉功能恢复正常，方可拔除气管插管，以免发生意外。

3.保持呼吸道通畅，严密观察呼吸情况，保证气体交换充分。

4.保持引流管通畅，防止纵隔积液，导致心脏受压或并发感染。

(朱允涛)