第二十五章　膈肌手术

第一节　膈疝修补术

膈肌是由起源于胸腔底部四周的几组肌肉和筋膜组成的。每侧的肌肉组织分三部分，即胸骨部分、肋骨部分和腰椎部分(包括膈肌脚)，汇合于中心脏〔图25-1〕。各部分肌肉紧密相连，被胸、腹膜覆盖。这三部分肌肉相连的部位，往往由于发育不正常而形成缺损或弱点，成为先天性膈疝的解剖基础。胸骨部与肋骨部之间的缺损或弱点叫作胸骨旁裂孔〔图25-2〕，经此孔的膈疝，临床上称为胸骨后膈疝。肋骨部与腰椎之间的缺损或弱点叫作胸腹膜裂孔〔图25-3〕，经此孔的膈疝，在先天性膈疝中较为多见，临床上称为胸腹裂孔疝。

部分膈肌发育不全或缺损〔图25-4〕，及其胸腹膜未完全闭合，遗留大小不等的缺损，多发生在左侧，导致胃、结肠或脾经此疝进入胸腔，称先天性膈疝。膈疝发育正常，但由于胸腹部闭合性损伤或开放性损伤，造成膈肌破裂，可引起损伤性膈疝。

1.损伤性膈疝诊断明确即应手术治疗。

2.先天性膈疝临床上无明显症状，可待年龄稍大后手术；若出现肠梗阻或幽门梗阻症状，经禁食、胃肠减压症状不缓解者可紧急手术；若出现心、肺压迫症状，如心慌、气短、咳嗽、胸闷、呼吸困难，甚至发绀者，不管年龄大小，都应及早手术治疗。

1.纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。

2.应用抗生素控制感染。

3.可输全血、血浆或自蛋白，纠正贫血及低蛋白。

4.放置胃减压管，抽吸胃内容物，以减少对心肺的压迫及预防术后腹胀。

5.气短、呼吸困难及发绀患者，术前应清除呼吸道分泌物，给予吸氧。

6.损伤性膈疝应注意复合性损伤的处理，如有休克发生，应积极输血、补液治疗休克。

静脉及吸入复合麻醉，气管内插管，控制呼吸。

右侧卧位，左后外侧切口，成人经第8肋床入胸，儿童经第8肋间进胸。

用吸引器吸尽胸腔内积血或积液，对胸内器官及疝入胸内的腹腔脏器进行系统检查，若发现脏器破裂或出血，可予以缝合修补及止血。早期病例，胃、肠、大网膜及其他疝入的脏器容易返纳入腹腔。如复位有困难，可分离粘连，将疝口剪开扩大，再将疝入的腹腔脏器复位〔图25-5(1)(2)〕。

解剖清楚疝周围的膈肌，用7号丝线间断缝合〔图21-5(3)〕。也可间断褥式缝合，第二层缝线作折叠缝合。如果缺损过大，直接缝合有张力，可用一块大小适宜的涤纶布或自体阔筋膜修补缺损，连续缝合，再用间断缝合加强。

放置胸腔闭式引流，反复冲洗胸腔，逐层缝合胸壁。幼儿先天性膈疝修补术，也可采用经腹部切口修补，因为幼儿肋弓角钝，肋弓软，容易显露，将疝入胸腔内的腹腔脏器及大网膜返纳入腹腔〔图25-6(1)(2)〕，疝孔修补用7号丝线间断褥式折叠缝合〔图25-6(3)(4)〕，放置胸腔闭式引流，腹部减张缝合。

1.开胸后注意辨认疝入的腹腔脏器，仔细分离粘连，避免损伤，如有损伤应予以修补后返纳入腹腔，防止出血及空腔脏器裂伤引起的腹膜炎。

2.膈肌缺损较大，直接缝合有张力时，不应勉强缝合，以防术后缝合裂开，而应用补片修补缺损。

3.先天性膈疝及陈旧性损伤性膈疝修补时，应将缺损的膈疝边缘切除一薄层，然后再缝合或补片修补，以利愈合。

4.疝入胸腔内的腹腔脏器如已有穿孔，应先修补穿孔；如有绞窄性坏死者，应切除坏死部分作修补或吻合。此种情况下胸腔污染较严重，应反复冲洗胸腔及疝入的腹腔脏器，然后再返纳入腹腔，防止腹腔内感染。

1.清醒后取半卧位，以减轻腹腔脏器对膈肌的压力，有利于膈肌伤口的愈合。

2.术后持续胃减压，防止腹胀压迫膈肌。

3.肠蠕动恢复前，静脉输液，适量补钾。肛门排气后拔除胃减压管，进不胀气流质。

4.鼓励患者咳嗽，超声雾化吸入，预防呼吸道并发症。

5.保持胸腔引流管通畅，防止因胸腔积液而影响膈肌修补的愈合。

6.常规应用抗生素，预防感染。