第二节　胸腔镜手术及手术适应证

一、诊断性胸腔镜手术

电视胸腔镜的问世向胸外科医生提供了良好的光源和视野，使胸内器官清晰地显示在电视屏幕上。给观察病变，切取活组织等手术操作提供了良好的手术视野。诊断范围也由早期的胸膜扩大到肺脏、纵隔、食管、心包等组织器官

不明原因的胸腔积液的诊断一直是困扰内科医生的一个临床问题。因为大量胸腔积液，胸部X线检查无法确定胸膜疾病的部位，而使胸膜穿刺活检具有一定的盲目性，导致阳性检出率不高。胸腔积液标本的细菌学或细胞学检查也常因缺乏特异性而使诊断失败。胸腔镜手术可以在获得大量胸腔积液标本的同时，直接观察胸膜病变的性质和范围，并且可以切除部分或全部胸膜病变送病理检查，显著地提高了胸腔积液的诊断率。另外，在肺癌患者，如果合并胸腔积液，术前不能确诊有无胸膜转移，开胸手术前，可以先通过胸腔镜进行探查，避免了盲目开胸所造成的不必要的手术创伤。

胸膜占位性病变不伴有胸腔积液的患者，虽然胸部X线检查可以明确病变部位及形态，但无法确定病变性质。有时胸膜穿刺活检因切取组织太少而诊断失败。胸腔镜手术在直接观察病变的同时切取足够的组织标本，可获得准确的组织病理学诊断，这在怀疑胸膜间皮瘤患者的诊断中显得更为重要。

随着手术技术的改进和新一代组织缝合切割器械的出现，胸腔镜手术已经成为弥漫性实质性肺病症的最为安全可靠的诊断方法。对于弥漫性肺病变的患者，因为病变严重地损害了肺功能；开胸肺活检具有一定的危险性，围术期并发症发生率很高，甚至造成患者死亡。胸腔镜手术创伤轻，若使用内镜组织自动缝合切开器，可以在非常短的时间内完成手术操作，增加了手术安全性，使术后并发症明显下降。

肺表面结节性病变，胸腔镜可以直接观察病灶，并且可以用激光、电刀或内腔镜组织自缝合切开器切除送检，获得明确的诊断。

肺内转移性肿瘤，常见于绒毛膜上皮癌、乳腺癌、结肠癌及骨肉瘤的患者，一般为多发性。胸腔镜手术可以做出明确诊断。如为孤立性转移灶，适当范围的局部切除也可以取得较好的治疗效果而避免开胸手术。

胸腔镜手术非常适合位于肺表面，特别是叶裂边缘病灶的诊断性切除。当病灶位于肺组织深部或病灶表现为浸润性病变而没有形成明确的肿块时，术中不易探及。可以于术前在CT或X线引导下将一根金属导线刺入病灶中心。术中可以沿金属导线发现病灶，并且以刺入肺组织的导线为中心切除病变肺组织，增加肺组织活检的准确性，提高诊断率。

胸腔镜也是胸部肿瘤分期的可靠方法之一。以往纵隔镜被认为是肺癌术前分期的金标准，而在一些医院常应用。然而纵隔镜不能全面地反映纵隔淋巴转移范围。例如隆嵴下淋巴结，主肺动脉窗淋巴结及主动脉旁淋巴结等，纵隔镜常难以发现。胸腔镜手术是纵隔淋巴活检的非常好途径。而且，通过胸腔镜还可以观察肺癌或食管癌向周围组织外侵的情况，判断肿瘤切除的可能性，避免不必要的开胸探查。

虽然许多纵隔肿瘤在开胸手术同时获得诊断和切除，但在某些情况下术前胸腔镜探查是必要的。例如判断肿瘤与周围组织器官的关系，能否手术切除等。胸腔镜的探查可以减少开胸探查率。对高危患者，考虑不能耐受开胸手术，需明确病理学诊断来选择非手术治疗的方法，胸腔镜手术可以较容易地切取肿瘤组织，获得诊断。尤其在怀疑纵隔淋巴瘤的患者，治疗前获得详细的细胞学诊断和分型对于决定进行放疗和(或)化疗是至关重要的。而肿瘤穿刺活检则很难达到这一目的。

胸腔镜手术可以极好地显示中纵隔的病变，从而进行心包活检并且避免周围结构的损伤。通过胸腔镜可以观察大部分心包，提供了在心包任何区域活检的可能性。尤其在局限性心包积液，以往多次穿刺失败的患者，胸腔镜是获得积液标本的可靠方法。小块的心包组织的切除不仅可以达到心包组织以及心包积液的细胞学检查目的，而且可以起到心包开窗引流的治疗作用。

大多数胸部外伤可以通过胸部X线检查或胸腔穿刺获得诊断。但是如进行性血胸、气管支气管断裂及食管裂伤等需要立即开胸手术的严重胸外伤经上述检查常难以确定。保守治疗又有可能错过最佳手术时机。胸腔镜手术探查可以明确诊断外伤的部位以及程度，决定是否需开胸手术，不失为胸外伤诊断行之有效的方法。

二、治疗性胸腔镜手术适应证

恶性胸腔积液是晚期肿瘤胸膜转移的临床表现。增长迅速的胸腔积液常导致患者严重的呼吸困难。以往采用胸腔内注入化疗药物等消退胸腔积液或促使胸膜粘连闭锁的方法常难以奏效。胸腔镜手术可以将胸腔积液抽吸干净，并充分分离粘连，使肺复张。然后喷入消毒滑石粉，进行胸膜固定，控制胸腔积液的产生，缓解晚期肿瘤患者的临床症状。

Braimbridge等报告使用胸腔镜进行清创和灌洗来治疗急性脓胸。同时，也可以通过胸腔镜进行肺表面纤维膜剥脱术，使肺完全膨胀，消除残腔，加速脓胸的痊愈。

包括转移性胸膜肿瘤、胸膜间皮瘤等。如病变较为局限，可以经胸腔镜完整切除而达到治疗目的；若病变较弥散者，或肿瘤呈浸润生长，胸腔镜不能完整切除，而应转为开胸手术。

自发性气胸多由肺大疱破裂引起。自发性气胸经内科保守治疗后复发率为25%，复发的患者，其中70%在2年内复发。开胸手术复发率少于5%。但是因为开胸手术创伤大，患者常不愿接受，胸腔镜手术可以获得同开胸手术同样的治疗效果。所以，其为胸腔镜手术开展最普遍的病种之一。我们认为如下情况应考虑胸腔镜手术治疗：①反复发作的单侧自发性气胸。②经胸腔闭式引流后持续漏气者(7天以上)。③双侧自发性气胸，不论是否同时发生。④巨大的肺大疱，超过一侧胸腔30%，压迫肺组织，影响患者呼吸功能者。

指肺部常见的良性肿瘤或病灶，如腺瘤、错构瘤、炎性假瘤、结核瘤、支气管扩张等。常规的治疗是开胸行肺楔形切除术或肺叶切除术。胸腔镜手术是较好的选择。由于手术前常不能确诊，可以先行肿瘤切除，送快速冷冻病理检查。如为恶性肿瘤，可进一步在胸腔镜下或中转开胸行标准的根治性手术。

根据患者病史和症状，肺转移性肿瘤的诊断并无困难。单发的肺转移瘤，可以经胸腔镜行肺楔形切除或肺叶切除术。多发性转移瘤应考虑非手术治疗。所以术前应常规行胸部CT检查，确定肿瘤的部位及数量。

胸腔镜手术治疗原发性肺癌以前有较大的争议，近年胸腔镜手术治疗周围型肺癌已经成为常规手术，尤其ⅡA期以上肺癌。有些医院已经尝试肺叶袖式切除手术。我们认为，在周围型肺癌患者，因心、肺功能不良，不能耐受开胸手术，经胸腔镜行姑息性肿瘤切除，术后再辅以放疗和(或)化疗，不失为此类患者较好的治疗选择。Mckenna等(1994)报告经胸腔镜手术进行包括纵隔淋巴结清扫在内的肺叶或全肺切除术治疗早期的原发性肺癌，提示胸腔镜手术治疗早期肺癌的可行性。Robert JMcKenna报道Ccdars Sinai医学中心有89%的肺叶切除术在胸腔镜下完成，亦可在胸腔镜下完成肺袖状切除。这个医学中心有50%的化疗和放疗后的患者可在胸腔镜下行肺叶切除和淋巴结清扫。

胸部外伤或手术后，因心包内出血，可以发生心脏压塞。如患者血流动力学指标平稳，可考虑经胸腔镜行心包开窗减压及止血术。应该指出的是胸腔镜手术准备时间较长，而心包穿刺或剑突下心包切开术能较快地缓解心脏压塞症状。另外胸腔镜手术发现和终止心包内出血有时比较困难，所以应根据患者情况，慎重选择治疗方法。

心包积液常见于恶性肿瘤侵犯心包、心包内感染、尿毒症、特发性心包积液等。经内科治疗效果不佳者可以考虑经胸腔镜行心包部分切除术治疗。但远期疗效需进一步观察。

神经源性肿瘤多发生后纵隔，此部位经胸腔镜显露及剥离均无困难，是胸腔镜较好的手术适应证。但术前应常规行胸部CT或脊髓造影检查，若为哑铃形肿瘤则应在神经外科医生协助下开胸手术。

非浸润性生长的胸腺瘤可以经胸腔镜手术切除。Lewis(1987)等报告胸腺瘤切除后6年内复发率为12%，所以应行胸腺全摘除术以减少复发可能。重症肌无力患者需行包括前纵隔脂肪组织在内的胸腺切除术，胸腔镜手术目前完全能够完成。

包括畸胎瘤、肠源性囊肿、支气管源性囊肿、心包囊肿等，均可以经胸腔镜切除。手术中应注意完整切除囊肿以减少术后复发的机会。

食管平滑肌瘤多沿食管一侧壁生长，其可以经胸腔镜手术切除。少数环绕食管壁生长或伪足范围较大的平滑肌瘤应选择开胸手术。手术中应尽量避免损伤食管黏膜。一旦损伤要仔细修补，以免术后形成食管瘘。

Pellegrini(1992)等报告经胸腔镜行食管下段肌层切开术治疗贲门失弛缓症，证实这一手术的可行性。但在黏膜粘连严重者，黏膜撕裂和穿孔发生率较高，应慎重选择。腹腔镜下治疗此病损伤及反流性食管炎更少一些。

目前国内很多医院已经开展胸腔镜下游离胸腔食管，技术可行，安全可靠，腹部应用腹腔镜游离胃，最后行颈部吻合。

其他如胸导管结扎术、胸交感神经切断术、膈疝修补术、椎旁脓肿切开引流术等，胸腔镜可以提供必要的显露，完成基本的手术操作，均可以考虑用胸腔镜手术治疗。

随着电视胸腔镜和手术器械的不断更新，以及手术操作技术的不断完善，胸腔镜手术的临床应用越来越广泛，将会取代更多的标准开胸手术。但是，应该看到胸腔镜手术有其局限性，尚不能完全替代开胸手术。一些胸内特殊的手术操作还不能经胸腔镜完成。如同任何新技术一样，在临床应用过程中，逐步积累经验，去粗取精，使这一新兴技术得到健康的发展。