第三节　手术并发症的处理

胸腔镜手术创伤小，术后并发症低于同类疾病的开胸手术。但作为一种新技术，尤其是在最初的临床应用阶段，发生手术并发症的机会可能多些。Strasberg等将内镜手术并发症分为：直接(如套管损伤)和间接(如心肌梗死)两大类。Locicero等将胸腔镜手术并发症分为术中和术后两大类。有人根据内腔镜手术并发症的严重程度，将其分为4级(表26-1)。这些分类、分级方法对并发症性质的判断和危险性的估计有一定的帮助。

表26-1　内腔镜手术并发症分级

由于现代胸腔镜手术需要双腔支气管插管、单肺通气，其麻醉并发症较普通手术相对偏高，且多数并发症系术中单肺通气所致。在气管插管时，若双腔管较细，则易插入支气管深部，气囊充气时易损伤支气管，造成支气管膜部撕裂等并发症。所以麻醉中应根据患者的身高、性别等选用合适型号的双腔管；根据气囊压力充入适量气体。插管后用支气管镜检查插管位置能确保插管质量和避免上述并发症。另外长时间单肺通气可能产生复张性肺水肿。选用开入性胸壁套管和间断双肺通气，可避免这种并发症的发生。一旦发生复张性肺水肿，可参照内科急性肺水肿的处理方法治疗。单肺通气还能导致一系列心肺血流动力学变化和低氧血症等并发症，详见第四章。

胸腔镜手术与腹腔镜手术的最大技术差异就是一般不用向胸腔充入CO₂气体。但在有些情况下，向胸内充入适量CO₂气体会有助患肺的萎陷和手术操作。由于正常人体血流动力学的稳定有赖胸内负压，向胸内正压充入大量CO₂气体会导致一系列生理变化及严重的并发症。比如，在正压下胸内CO₂气体可通过受损的肺静脉进入血液造成高碳酸血症或CO₂气栓引起致命的心、脑后遗症；胸内正压还会导致血压、心率的变化和纵隔移位等。所以在胸腔镜手术中一般不要充CO₂气体。若必须充CO₂气体时，要低流量缓慢充气，充气压力低于1.33kPa(10mmHg)，流量小于1.5L/min，并且密切观察患者血流动力学变化、血氧饱和度等。一旦发生充气所致的并发症，应立即排出积气，减少胸内压力，然后对症处理。

在胸腔镜手术中，套管所致并发症比较常见。常见并发症有套管刺伤肺实质或胸内其他脏器，套管放在胸膜外，套管损伤肋间神经、动脉、静脉等。

套管损伤肺实质常发生在肺与胸壁紧密粘连时或放管时用力过猛，套管被推入胸腔深部。这种肺损伤可能有较严重的出血或漏气，必须先予以处理方能进行胸腔镜手术。若套管位置过低，可能放在膈肌下，这样会刺伤肝、脾等腹腔器官引起较严重并发症。这种情况尤其易发生在小儿患者。套管位置不合适或用力过大还可能损伤主动脉、心脏等胸内重要器官，引起致命并发症。所以术前要根据病变部位、手术种类和胸部X线结果，以及侧卧位时膈肌可能的抬高程度等因素，设计胸壁套管。放置套管前先用手指检查切口处胸腔情况可避免发生上述并发症。

肋间神经、血管损伤是由于不正确的放套管操作所致，神经损伤会引起术后疼痛和感觉迟钝。放置胸壁套管的直径不要大于15mm，以避免增加神经损伤机会。若手术结束后尚未发现或有效处理则会发生威胁生命的大出血。有时套管切口出血不易定位，处理较费时，可从切口中放入Foley导尿管，气囊充气后从切口加压外拉并固定，用气囊压迫暂时止血，待手术结束前再仔细处理出血。一般不需中转开胸止血。一旦出现严重的无法用胸腔镜处理的出血，则应毫不犹豫地开胸手术止血。

手术器械使用不当或损坏也是较常见的并发症。术中器械破碎不但影响手术，而且可能在胸内残留器械碎片。一旦发生类似情况，手术结束前摄胸片检查有无胸内残留器械碎片是值得推崇的做法。内腔镜缝合切开器(Endo-GIA)使用不当或超限度使用，易造成钉合不全、创面出血或切割欠佳等并发症。一定要按说明要求使用。出现创面缝合欠佳等并发症时，应及时补用一个好内腔镜缝合切开器，将创面修补好。在肺切除手术时不提倡气管、血管同时用一个切割缝合器切开，以免切割不全造成大出血。

一旦肺组织因器械使用不当出血、漏气应及时处理。检查有无漏气最好的方法就是水疱试验。

在胸腔镜手术中，最好不要选用直径较大套管或器械，如15mm套管或直径大于15mm的器械等。这些直径较大的器械会压迫肋间神经引起术后疼痛和感觉迟钝等并发症。

无菌性或可疑污染的胸腔镜手术一般不会发生术后胸腔感染。术后感染的常见原因有胸内感染灶切除术时防护不够，手术器械消毒不严以及术中无菌操作不合格等。其中更多见的原因是内镜器械有污染。所以，在胸腔镜手术中，一定要像常规开胸手术一样，认真对待器械消毒和无菌操作。一定要注意一台器械连续手术的间隙器械消毒处理。一旦发生胸腔感染，要像处理普通脓胸一样进行有效的脓胸引流，选用敏感抗生素，加强支持疗法。必要时可于急性脓胸期再次胸腔镜手术清除胸内积脓和沉积的纤维膜，放置胸腔冲洗管。