第三节　麻醉前准备

为了保障手术患者在麻醉期间的安全，增强患者对手术和麻醉的耐受能力，使患者在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，避免和减少围术期的并发症，应认真做好麻醉前的各项准备工作。

一、术前一般准备

手术是一种有创性的治疗方法，麻醉对患者来说更是陌生，多数患者在手术前存在种种不同程度的思想顾虑，或恐惧、或紧张、或焦急等心理波动、情绪激动或彻夜失眠，导致中枢神经系统活动过度，麻醉手术耐受力明显削弱，对整个围术期会产生明显的影响。有报道，术前焦虑的程度与术后功能的恢复之间存在相关性。为此，术前必须设法解除患者的思想顾虑和焦急情绪，从关怀、安慰、解释和鼓励着手，酌情恰当地阐明手术目的、麻醉方式、手术体位，以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况，用亲切的语言向患者做具体介绍，针对存在的顾虑和疑问进行交谈和说明，以取得患者信任，争取充分合作。对过度紧张而不能自控的患者，应以药物配合治疗。

营养不良会导致机体蛋白质缺乏和某些维生素不足，这会大大降低麻醉和手术的耐受力。蛋白质不足常伴有低血容量或贫血，对失血和休克的耐受能力降低。低蛋白血症可引起组织水肿，降低组织抗感染能力，影响创面愈合。维生素缺乏可致营养代谢异常，术中容易出现循环功能障碍或凝血功能异常，术后抗感染能力低下，易出现肺部感染等并发症。对营养不良的患者，术前应尽可能经口补充营养；如果时间不充裕，或患者不能或不愿经口饮食，可通过小量多次输血及注射水解蛋白和维生素等进行纠正；白蛋白低下者，最好给浓缩白蛋白注射液。

手术患者常并存一些内科疾病，麻醉医生应该充分认识这些并存疾病的病理生理特点及其对麻醉手术的不良影响，积极治疗。对于心脏病患者，不管是行心脏手术还是非心脏手术，麻醉和手术前均应改善心功能。对高血压患者应积极治疗，控制血压在合适水平。对术前患有急性呼吸道感染者除非急诊手术，否则应暂停，在感染得到充分控制后一周再行手术。对并存慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺病、肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张症等患者，术前应检查肺功能、动脉血气等，戒烟至少2周以上，同时进行呼吸功能训练，并进行一些相应的治疗，如雾化吸入、物理治疗等以最大限度地改善肺功能。对并存内分泌系统疾病的患者，应该依据不同疾病特点针对性地加以处理。另外，对存在肝、肾功能不全的患者，术前应最大限度地改善肝、肾功能。

择期手术中，除浅表小手术采用局部浸润麻醉外，其他不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃，以避免围术期发生胃内容物反流、呕吐或误吸，及由此而导致的窒息和吸入性肺炎。胃排空时间正常人为4～6小时。情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适、创伤等可致胃排空时间显著延长。为此，成人一般应在麻醉前至少8小时，最好12小时开始禁饮、禁食，以保证胃彻底排空；小儿术前也应至少禁饮、禁食8小时，但乳婴儿术前4小时可喂一次葡萄糖水。对于小儿患者，有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取配合。

对于“饱胃”患者，在不耽误手术治疗的前提下，应抓紧时间做好充分的准备，术前一般要求置入胃管。选择全麻时，一般考虑采用“清醒气管插管”来控制呼吸道，以避免和减少呕吐和误吸的发生，如考虑快速诱导气管插管，则应由助手配合，压迫环状软骨以降低反流的风险。

麻醉后，上呼吸道的一般性细菌容易被带入下呼吸道，在术后抵抗力低下的情况下，可能引起肺部感染等并发症。为此，应嘱患者注意口腔卫生；对有松动龋齿或牙周炎者，需经口腔科诊治。麻醉前应检查患者口腔、鼻腔和牙齿的状况，应取下义齿，检查有无松动或即将脱落的牙齿，以避免麻醉诱导插管时落入呼吸道。

病情复杂的患者，术前常已接受一系列药物治疗，麻醉前应重点考虑某些药物与麻醉药物之间的相互作用，是否存在容易导致麻醉中的不良反应的药物。对某些药物要确定是否继续应用、或是调整剂量再用或停止使用。例如洋地黄类、胰岛素、皮质激素和抗癫痫药，一般都需要继续使用至术前，但应核对剂量重新调整。对正在施行抗凝治疗的患者，手术前应停止使用，并需设法拮抗其残余抗凝作用。患者长期服用某些中枢神经抑制药，如巴比妥、阿片类、单胺氧化酶抑制药、三环抗忧郁药等，均可影响对麻醉药的耐受性，或于麻醉中易诱发呼吸和循环意外，故均应于术前停止使用。某些安定类药(如氯丙嗪)、抗高血压、抗心绞痛药(如β受体阻滞药)等，均可能导致麻醉中出现低血压、心动过缓，甚至心肌收缩力下降，故术前均应考虑是继续使用、调整剂量使用或暂停使用。

二、麻醉诱导前即刻期的准备

麻醉诱导前即刻期是指诱导前10～15分钟的期间，是麻醉全过程中极重要的环节。

麻醉科医师于诱导前接触患者时，首先需问候致意，表现关心体贴，听取主诉和具体要求，务使患者感到安全、有依靠，对手术麻醉充满信心。诱导前患者的焦虑程度各异，对接受手术的心情也不同，应特别针对处理。对紧张不能自控的患者，可经静脉给予少量镇静药。明确有无义齿或松动牙，做好记录。复习最近一次病程记录，包括：①体温、脉率；②术前用药的种类、剂量、用药时间及效果；③最后一次进食、进饮的时间、饮食内容和数量；④已静脉输入的液体种类、数量；⑤最近一次实验室检查结果；⑥手术及麻醉协议书的签署意见；⑦患者提出的专门要求的具体项目(如拒用库存血、要求术后不痛等)。为保证术中静脉输注通畅，需注意：①备妥口径合适的静脉穿刺针，或外套管穿刺针；②按手术部位选定穿刺径路，如腹腔、盆腔手术应取上肢径路输注；③估计手术出血量，决定是否同时开放上肢及下肢静脉，或选定中央静脉置管并测定中心静脉压。

麻醉诱导前应对已备妥的器械、用具和药品等，再做一次全面检查与核对，重点包括气源的检查如氧源与N₂O源、麻醉机的检查如流量表及流量控制钮、麻醉机的密闭程度及是否漏气、吸气与呼气导向活瓣是否活动自如、氧浓度分析仪是否工作正常等，检查呼吸器并预置参数，检查麻醉机、呼吸器及监测仪的电源。另外还需对喉镜、气管导管、牙垫、吸引装置、听诊器、通气道、快速输液装置、血液加温装置等设备进行检查。监测仪，包括血压计(或自动测血压装置)、心电图示波仪、脉搏血氧饱和度仪、呼气末CO₂分析仪、测温仪、通气量计等的检查。其他还有有创压力监测仪及其压力传感器、脑功能监测仪、麻醉气体分析监测仪、肌松监测仪等。

麻醉医师与手术医师之间要始终保持相互默契、意见统一。在麻醉诱导前，应重点明确手术部位、切口范围、体位；手术者对麻醉的临时特殊要求以及对术中意外并发症的处理意见等。特别在手术体位的问题上，要与术者取得一致的意见。在麻醉状态下，患者全部或部分知觉丧失，肌肉松弛无力，保护性反射作用大部分消失或减弱，患者基本上已经失去了自主调节能力。因此，术中体位很重要，若不加以注意和及时调整，最终可导致缺氧、CO₂蓄积、低血压、心动过速以及神经损伤或麻痹等并发症，轻者会增加患者的痛苦，延迟康复；重者可导致呼吸循环衰竭，甚至残疾、死亡。因此，手术体位是麻醉患者的重要问题，麻醉科医师对其潜在的危害性要有充分认识，具备鉴别能力，做到正确安置手术体位，防止发生各种并发症或后遗症。对手术拟采用的特殊体位，麻醉科医师应尽力配合，但要求不引起呼吸、循环等功能过分干扰。