第七节　未闭动脉导管结扎术和切断缝合术

1.动脉导管未闭确诊后，原则上任何年龄均有施行术，但最好的手术年龄为3～5岁(即学龄前)。①在1岁以内婴儿，对出现心力衰竭而应用药物不易控制者，应及时考虑手术治疗。②成年人，只要肺血管继发性病理改变尚处于可逆阶段，血流动力学仍以左向右分流为主，皆可考虑手术治疗。③如患者有心力衰竭，最好在心力衰竭稳定3个月后施行手术；如心力衰竭不能被控制，则应在药物治疗监控下手术治疗。合并细菌性心内膜炎时，一般需先经抗生素治疗，待感染被控制2～3个月后手术。若心内膜炎不能被控制，特别是赘生物脱落，反复发生动脉栓塞，则在应用大剂量抗生素的同时，及时手术治疗。

2.如导管细长，一般做结扎术。导管直径大于1cm，且导管长度小于0.5cm时，结扎术有可能勒破导管，宜选用切断缝合术。对于明显肺动脉高压患者，一般采用切断缝合术；结扎术后易发生再通。

1.合并有其他先天性心血管畸形(如法洛四联症、主动脉弓中断等)，动脉导管未闭作为代偿通道而存在者，在未根治其他畸形以前，不可结扎导管。

2.并发肺动脉高压已有右向左分流时，结扎导管可产生致命后果。但若肺动脉高压患者有双向分流，且以左向右分流为主，肺仍充血时，可慎重考虑手术问题，不一定都是手术禁忌证。

1.如有心内膜炎及心力衰竭，应予控制3个月后再手术。

2.并发严重肺动脉高压者，甚至于少量右向左分流的患者，术前应给予吸氧治疗(每次30分钟，每天两次)并用血管扩张药物，以降低肺动脉压。

3.心率快，术前选用莨菪碱，不用阿托品。

4.治疗龋齿、扁桃体炎等感染病灶。

气管内插管，静脉或吸入复合麻醉。处理导管时，根据情况可辅加控制性低血压。

右侧卧位，作左胸后外侧切口，小儿经第4肋间入胸，成人切除第4肋骨，经肋床进胸；也可采用左侧垫高斜位，第3肋间前外侧切口。

进胸后，在主动脉弓内识别位于外侧的迷走神经和内侧的膈神经，两者和左肺门上缘形成一个三角区。如在三角区近底部(即左肺动脉与主动脉之间导管所在的部位)能触到震颤，即证明诊断正确〔图 27-16(1)〕。

在迷走神经后侧近降主动脉处纵行切开纵隔胸膜，上至左锁骨下动脉根部，下至肺门。对最上肋间静脉可结扎切断，并缝牵引线将胸膜连同迷走神经向前侧拉开，此时动脉导管、主动脉弓、左锁骨下动脉、肺动脉、迷走神经、喉返神经均清楚可见〔图27-16(2)〕。

用组织剪锐性及用小纱布球钝性分离导管的前、上、下缘，显露从迷走神经向下向后侧绕行导管的喉返神经，注意保护，严防被钳夹或损伤。再用小纱布球进一步通过导管的上、下缘，分离导管后侧，然后用直角钳从导管上缘或下缘通过导管后侧探向对侧。如在对侧缘见到钳端，说明后侧已分离过去；如钳尖未能露出，则可用左手示指扪触；如发现仍隔一层很厚的组织，应将分离钳退出，再用小纱布球分离；如手指感觉仅隔很薄一层软组织，则可用小纱布球摩擦钳尖，将软组织分离，使钳尖露出，并进一步扩大导管后侧的分离面〔图27-16(3)〕。

将两条用7号丝线编结的“辫绳”穿过导管后侧，分别安置在紧贴主动脉和肺动脉的两端〔图27-16(4)〕。先结扎主动脉端，以震颤完全消失为适度，然后再结扎肺动脉端，对于较粗的动脉导管结扎时，请麻醉医师将动脉压降至60～80mmHg〔图27-16(5)〕。

如成年人，较粗大动脉导管合并有严重肺动脉高压的患者不适于结扎而适于作切断、缝合术者，则用两把导管钳先夹主动脉端，后夹肺动脉端。两把钳均应尽量靠近两端，使中间有较大的距离足以切断、缝合之用。如两把钳间的距离太短(小于5mm)，则应在两把钳的两侧再各夹一把导管钳，然后将中间两把钳去掉，使中间有足够的距离〔图27-17(1)〕。

进行导管切断、缝合时宜边切边缝，万一出血易于处理。可先切断导管一半，用3-0～5-0缝线作连续缝合，先缝主动脉侧的断端，后缝肺动脉侧的断端，然后继续边切边缝合。缝完第一道后，转回来继续缝合第二道。第二道要更加靠近导管钳，避免损伤第一道缝线〔图27-17(2)、图27-17(3)〕。助手持导管钳时，应注意分别将钳压向主动脉和肺动脉侧，以防止导管钳滑脱，并注意防止钳扣松开，以免发生大出血。放开导管钳，观察有无漏血。如有漏血，可用温盐水纱布压迫止血；较大的漏血则加间断缝合。

关闭纵隔胸膜后，冲洗胸腔，置胸腔引流管，请麻醉医师膨胀塌陷的肺组织，分层缝合胸壁。

1.术中发生出血是动脉导管手术中最严重的问题。主要是在分离导管的后侧时发生出血(尤其在靠近肺动脉端的后下缘最容易分破)，其次是结扎时发生撕裂出血或因导管钳脱落而致大出血。因此，除应正确选择结扎术或切断缝合术外，还应注意以下几点：

(1)分离导管时(尤其是分离后侧)要轻巧、细致，张钳动作不可过大。

(2)如患者有肺动脉高压，且手术中血压上升，可进行暂时性控制性低血压麻醉，有助于防止导管破裂大出血。

(3)如一旦发生出血，术者必须镇静，先用手指压迫止血，看清出血点后，仔细进行修复；或用两把导管钳各自夹住导管的两端，甚至也可夹住部分主动脉或肺动脉壁。如出血较大，或由于部位显露不利，止血困难，则可分离主动脉，切断、结扎附近几支肋间动脉，在导管近端和远端的主动脉套带或上动脉导管钳控制出血；如肺动脉端出血不能控制，则可切开心包，夹住肺动脉阻断血流。立即吸尽手术区血液，迅速将导管切断缝合，尽快恢复主、肺动脉血流。一般降主动脉常温下阻断15分钟尚不致引起严重后果，如采用低温麻醉，阻断降主动脉时间可大大延长，只要镇静抢救，缝合时间是足够的。

2.导管手术可能发生喉返神经损伤，但不多见。如能将导管周围的软组织分离干净，则喉返神经已排除在导管包膜之外，无论切断或结扎导管均不致损伤喉返神经。

3.在分离导管的肺动脉侧前壁时，可能发现有延伸的心包膜覆盖，应用镊子提起，用刀或剪锐性分离。拉开心包后，才能结扎或切断导管。如心包膜被损伤，可溢出少量心包腔积液，但并不妨碍手术，可不缝合；如影响手术野，可缝合破口。

4.结扎或钳夹导管之前，应先压迫导管阻断血流5分钟，如不发生心跳加快、肺迅速充血、血压下降或下肢发绀等情况，即证明可以结扎或切断；否则，说明并存有其他先天畸形，导管系代偿通道，就不应结扎。

5.结扎导管时，双手必须有支持点，操作平稳而轻柔，防止失手而撕伤导管。结扎时用力要均匀，不能用暴力。结扎的松紧程度主要根据术者的感觉，也可同时检查肺动脉震颤是否完全消失。结扎过紧容易切断管壁，发生出血；过松则没有完全阻断导管，达不到目的。此外，结扎线应与导管垂直，企图过分向主动脉或肺动脉端靠近结扎时，由于导管后侧分离有限，必然造成结扎线与导管不垂直，术后可因血管搏动产生结扎线结松弛，发生结扎术后导管再通。

术后24小时内应严密观察引流量及其中含血的浓度(必要时可查引流液的血红蛋白)。术后数日内，应透视观察胸内(尤其导管附近)有无血肿阴影；如发现胸内大量出血，应立即再次手术止血。

少数患者术后血压升高很多，心率可增快到160～180次/分应予适当处理。心率太快可用新斯的明肌内或静脉注射，也可口服或注射普萘洛尔。血压太高易发生继发出血，可用镇静剂，止疼药，冬眠药或降压药，把收缩压控制在16kPa(120mmHg)以下，或与平时血压相差不大为适宜。

儿童：尤其是幼儿易发生肺部感染或肺不张等，应加强呼吸道护理，给予药物雾化吸入，定期叩背，鼓励咳嗽，合理应用抗生素。