第九节　房间隔缺损修补术

1.1岁以上病儿自然闭合的可能性很小，大多数认为，房间隔缺损诊断明确后，即应手术治疗，以3～5岁学龄前儿童期为最适宜。

2.肺动脉高压仍以左向右分流为主者，应争取手术。

3.合并心力衰竭的患者，术前应积极控制心力衰竭，为手术创造条件，争取时间积极手术。

4.合并心律失常者，应在药物治疗及控制心律条件下进行手术。

1.严重肺动脉高压患者，已发生逆向分流(右向左分流)，临床出现发绀、咯血等艾森曼格综合征者视为手术禁忌。

2.轻型病儿，无症状，心电图、胸部X线片正常，可定期随访，不必急于手术。

1.如有心力衰竭，应强心、利尿治疗，心衰控制后3个月手术。

2.合并肺动脉高压患者，术前应用血管扩张剂，以利降低肺动脉压。

3.合并心律失常者，应用药物治疗。

4.呼吸道感染是婴幼儿期常见的表现之一，术前应较好地控制，以利术后顺利康复。

气管内插管，静脉加吸入复合麻醉，通常在低温、体外循环下进行手术。

1.体位、切口　平卧位，胸骨正中劈开切口，纵行切开心包。

2.心脏探查　心外探查有无合并畸形，如异位肺静脉回流到右心房、左上腔静脉、动脉导管未闭及右心室流出道或肺动脉瓣狭窄等。

3.建立体外循环。

4.切开右心房　用拉钩牵开心房切口，房间隔缺损有三种类型〔图27-20〕，同时确定冠状静脉窦的位置，有无肺静脉异位连接。

5.各类型房间隔缺损的修补

(1)中央型：缺损位于卵圆窝附近，可单个，也可呈筛孔状〔图27-21(1)〕。修补方法可直接连续加间断缝合〔图27-21(2)〕；如缺损较大，可用相应大小的自体心包膜或涤纶布修补〔图27-21(3)〕。直接缝合或补片修补缝合最后1针时，应向左心房内注入生理盐水或请麻醉医师膨胀肺，使左心房内充满液体，以排尽左心房腔内空气，然后再拉紧打结。

(2)上腔型：此型缺损靠近上腔静脉，故缺损修补时，右心房切口应向上腔静脉延伸，切开至界嵴。用补片修补，第1针应缝在右心房与上腔静脉交界处，上腔静脉侧用几条双头针缝合，其余连续缝合〔图27-22(1)～图27-22(5)〕。本型缺损易合并左上腔静脉及肺静脉异位连接，手术时应仔细检查。

(3)下腔型：此型为低位缺损，下缘缺如。因此，最下一针缝合应缝在左心房壁组织上〔图27-23〕。

(4)伴部分肺静脉异位连接：如果房间隔缺损够大，可将缺损的另一缘直接缝在肺静脉开口的右方〔图27-24(1)〕；如缺损较小，可扩大后再缝合；如直接缝合有张力变形，甚至造成肺静脉梗阻，则应用补片修补〔图27-24(2)〕。

(5)原发孔房间隔缺损：原发孔房间隔缺损位于房间隔的下部，靠近三尖瓣和二尖瓣，冠状静脉开口位于其后外侧，常合并二尖瓣前瓣裂。为避免损伤传导束，原发孔房间隔缺损一律用补片修补。切开右心房后显露原发孔房间隔缺损，如有二尖瓣裂，可用丝线在其根部间断缝合，一般缝3～4针〔图 27-25(1)、图 27-25(2)〕，缝合过多可影响二尖瓣功能(狭窄或关闭不全)。补片用自体心包或涤纶布，裁剪成与缺损大小相适应的板栗状，相对平直面放置在二尖瓣与三尖瓣交界处。为避免缝合传导束，采用浅缝合方法，即在传导束损伤危险区(二尖瓣中点至冠状静脉窦)缝针在心内膜下行走。其余部分无此顾虑。缝合方法可间断缝合，亦可连续缝合〔图27-25(3)～图27-25(5)〕。

6.缝合右心房切口　心内操作结束前，应先排出左心房空气。连续来回缝合右心房切口，最末一针打结前，向右心房内注入生理盐水，排尽右心房内空气后打结〔图27-26〕。

7.结束体外循环及关胸　同体外循环的建立。

1.判别原发孔或继发孔房间隔缺损　因为这两种缺损的修补方法不同，继发孔缺损可直接缝合；而原发孔缺损必须用补片修补，且有房室结(在房室环与冠状静脉窦之间)和传导束(在冠状静脉窦上缘)损伤造成Ⅲ度房室传导阻滞的危险，有些患者可合并二尖瓣前瓣裂，如缝合不合适易产生二尖瓣狭窄或关闭不全。判断的方法依据房间隔缺损的位置与冠状静脉窦的关系而定。原发孔房间隔缺损位置偏低，靠近三尖瓣环，冠状静脉窦在其后外侧。

2.注意上腔型和下腔型房间隔缺损的修补方法上腔型缺损应用补片修补，如有可能引起上腔静脉狭窄时，可用一块心包片或涤纶布缝在心房与上腔静脉交界处使之加宽，以扩大上腔静脉。下腔型缺损下缘完全缺如，如果不注意辨识，易将下腔静脉瓣误认作缺损的下缘，缝合后下腔静脉将被分隔而引入左心房，术后产生发绀。

3.注意合并畸形的同时纠正　最常见的合并畸形是右肺静脉异位连接，修补房间隔缺损时应将异位肺静脉隔入左心房，并且不影响右肺静脉口，以免产生狭窄。

4.三度室传导阻滞　心脏复跳后，心电图显示三度房室传导阻滞时，要等待一段时间，待排除诸如温度低、离子紊乱、酸碱平衡紊乱等因素。如心电图仍为三度房室传导阻滞，心表应安置临时起搏器，起搏心率调至80次/分左右，如若短期内心律恢复，即可拔除临时起搏电极；如若长期心律不恢复，则需要安置永久性起搏器。

心房纤颤、窦性或室上性心动过速可用洋地黄制剂；室性期前收缩频发时应用利多卡因；心动过缓用阿托品或异丙基肾上腺囊。

术后易发生低钾，应定时检查血清钾，根据测定结果及时补充。

根据血气检查，了解血液pH，有代谢性酸中毒时，可用5%碳酸氢钠校正。

术后尿量偏少，中心静脉压升高，可用利尿剂。

极少数患者因左心室发育不良，术后输液过快，易发生肺水肿。对术前发现左心室较小的患者，术后适当延长呼吸机辅助呼吸，输液应注意单位时间输液量不能太多。

由于术前肺充血，肺小动脉壁增厚，肺弥散功能下降，术后易发生呼吸道感染，适当药物超声雾化吸入，鼓励患者咳嗽。