第十三节　人工心脏瓣膜置换术

一、二尖瓣置换术

1.二尖瓣狭窄，瓣膜严重钙化。

2.二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩，瓣下病变重，不能用成形方法修复者。

3.二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成形手术解决者。

4.单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者。

1.风湿活动，一般控制3～6个月后手术。

2.脑栓塞及脑血栓形成，一般2个月后手术。

术前24～48小时停利尿药，其余同体外循环的建立。

气管内插管，全身吸入或静脉复合麻醉，低温体外循环，开始前给予GIK溶液保护心肌。

1.切口及建立主体外循环。

2.心脏切口　①房间沟后纵向切口进入左心房，如房间沟太短，切口下端可向下后方延长；②经右心房切口：自房室沟上方2cm处切开右心房，沿房室沟向外下伸延。进入右心房后纵行切开卵圆窝，向上下扩大，向下延长时宜偏向下腔方向；向上延长避免向内偏，以免误伤主动脉窦。

3.切瓣　用拉钩显露二尖瓣，确定换瓣适应证后，用粗丝线缝合大瓣作为牵引线，用直角钳夹牵引线，将大瓣展开。在离瓣环约3mm处将大瓣作一小切口，然后用剪刀在离瓣环3mm处沿瓣环向前、后剪下大瓣，同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌，但勿剪除过多，以免损伤左心室壁。到达前、后交界后，继续用同样方式将小瓣切除，尽量保存小瓣的第三排腱索，也可以不切除小瓣。最后测瓣器测量瓣环大小，以决定所需人工心脏瓣号码〔图27-42(1)～图27-42(5)〕。

4.缝合　用2-0带垫片涤纶线间断褥式缝合，自瓣环的房侧进针，由室侧出针，并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合圈。缝线在瓣环上应尽量靠近边缘。褥式缝合间的距离为1～2mm〔图27-42(6)〕；亦可用连续缝合法，但必须是显露不困难的。可以用一根线第一针带垫片作褥式缝合，以后连续缝合向两边进展，最后会合打结；亦可用数根缝线进行连续缝合，所有连续缝合线都要注意必须把每一针缝线抽紧，避免瓣周漏。

5.着床　全部缝线(直褥式缝合法)整理拉直后，将人工瓣送入瓣环内，确认着床到位，一一结扎，涤纶线要打7个结，线头剪线时不宜留得过长，而且打结时要注意把线结打在缝圈的偏外侧(即靠近边缘)以免线条倒向中心，阻碍大瓣的功能〔图27-42(7)〕。

6.检查　人工瓣关闭及开放功能。

7.冲洗　用冷盐水彻底冲洗心腔。

8.缝合切口　缝合左心房切口，或缝合房间隔切口后缝合右心房切口。所有心脏切口均为两道连续缝合，缝合时缝线一定要抽紧，以防漏血。

9.排气　缝合左心房切口前，应将左心房和左心室灌满生理盐水，将气体赶出；如系右心房途径，则在缝房间隔时将左心房与左心室灌满生理盐水，缝右心房切口时将右心房与右心室灌满盐水。心脏切口缝合完毕后于左心室和升主动脉根部进行排气，主动脉根部排气可利用心停搏液灌注的针孔进行，可将其连接于左心引流管进行排气，亦可开放排气，左心室和升主动脉根部用带槽针进行排气。

10.开放升主动脉阻断钳　应尽早开放升主动脉阻断钳(倘若阻断时间较长，为减少阻断升主动脉时间，可于缝好房间隔切口后不等关闭右心房就先开放升主动脉阻断钳)，之后，心脏常可自动复跳，如不能自动复跳，心肌有一定张力或已经出现室颤，则可以电击除颤。

1.大瓣的前、中部与主动脉瓣相邻，缝合时要避免缝及主动脉瓣导致主动脉瓣关闭不全。

2.左冠状动脉的回旋支与小瓣瓣环伴行，如缝合过深可能损伤该支冠状动脉。

3.后交界紧靠右纤维三角，要避免缝合过深而伤及传导束。

4.剪除小瓣及其腱索时要避免损伤左心室后壁，小瓣的第三排腱索可不剪，使对左心室后壁起保护作用，避免发生左心室后壁破裂的并发症。使用拉钩和吸引器时都要注意避免损伤左心室后壁。有时不切除小瓣也可以完成二尖瓣置换术，但要注意其乳头肌是否可能阻碍人工瓣的功能。

二、主动脉瓣置换术

有症状的患者跨瓣压差大于50mmHg，开口面积1.0以下应行主动脉瓣置换术；无症状或症状轻的跨瓣压差大于75mmHg应施行手术；晕厥或心绞痛频繁发作，有猝死可能，尽早手术；主动脉瓣中度狭窄伴冠状动脉旁路移植术者。

患者有心悸、气短，胸痛等症状，脉压超过收缩压一半，典型泼水音，水冲脉等，胸片示左心室扩大，心电图示左心室肥厚劳损应手术；与主动脉瓣狭窄并存应及时手术；外伤性急性主动脉瓣关闭不全，短时间手术；感染性心内膜炎控制稳定后手术，但反复动脉栓塞及瓣膜赘生物尽早手术；无症状或症状轻微者，左心室收缩末径大于55mm或随访时心脏进行性扩大也应手术治疗。

1.同体外循环的建立。

2.有心绞痛者应尽可能治疗，使其缓解，而且保持稳定。术前应做冠脉CTA或冠状动脉造影除外冠心病。

3.重症患者术前1周用GIK溶液静滴保护心肌。

气管内插管，静脉复合麻醉。

1.切口及建立体外循环。

2.主动脉切口　体外循环运转后，体温降到30℃，阻断升主动脉，灌入冷心停搏液，同时进行心表降温。心停搏后行主动脉横或斜切口，切口下端距右冠状动脉开口约1～1.5cm。观察左右冠状动脉开口位置，确认主动脉瓣病变确需换瓣〔图27-43(1)〕。

3.缝牵引线　在主动脉瓣三个交界处各缝一牵引线〔27-43(22)〕。

4.切除瓣膜　先分别切除三个瓣叶，边缘留2mm，然后清除瓣环上的钙化组织，用测瓣器测量瓣环以确定人工瓣膜号码〔图27-43(3)〕。

5.缝合　用2-0带垫片针的涤纶线，从上向下间断褥式缝合，缝过瓣环后立即缝在人工心瓣的缝合圈上，注意缝线在瓣环和人工瓣的缝合圈上要分布均匀而且相称，针距一般为2mm〔图27-43(4)〕。

6.着床　将所有缝线理好拉直，将人工瓣推入瓣环之下，确认着床到位，而且证明人工瓣没有阻塞左、右冠状动脉开口后一一打结。最后再一次检查，确定左右冠状动脉开口通畅〔图27-43(5)(6)〕。

7.冲洗　彻底冲洗人工瓣上下的主动脉和左心室，向主动脉和左心室内灌满生理盐水。

8.缝合切口　用4-0或5-0缝线连续缝合主动脉切口两道，最后一针收紧前应进行排气。

9.排气与复苏　左心及升主动脉排气后，开放升主动脉阻断钳。此时应注意保持左心引流通畅，避免左心膨胀。如不自动复跳，可用电击除颤复苏。

10.辅助循环与停机　复苏后，使心脏处于无负荷跳动一段时间，然后开放上、下腔静脉阻断带，进入并行循环。辅助循环一段时间后，如符合停机条件，应及时停机。

1.清除钙化组织时，要防止损伤瓣环与主动脉壁。

2.人工瓣的选择切忌过大。

3.人工瓣着床打结后一定要做到不堵塞左、右冠状动脉口的通畅。

4.如心内操作时间超过30分钟，应分别进行左、右冠状动脉灌注或逆行性灌注冷心停搏液。术中应不断向左心室内灌入冰盐水以保护心内膜下心肌，心表降温要经常增加冰屑或冰盐水，以保证心肌温度维持在15～20℃左右。

5.扩大瓣环　主动脉瓣环内径太小而换瓣又不可避免时，可扩大瓣环以便植入合适型号的人工心瓣，其方法是：①后路扩大：将主动脉切口向后下延长到无冠窦与左冠窦交界，该处将瓣环切断，将切口伸延到二尖瓣大瓣的基部，用菱形补片，自二尖瓣基部开始缝合，直到瓣环，使菱形补片的腰部正好位于瓣环部位。待人工瓣植入后，其余部分补片用于扩大瓣环以上的主动脉〔图27-44(1)～(6)〕。②前路扩大：在右冠状动脉开口的左侧切开主动脉瓣环和下面的室间隔肌部和右心室流出道，然后用一个三角形补片扩大瓣环及室间隔肌部。人工心瓣植入后，用另一菱形补片扩大主动脉及右心室流出道〔图27-45(1)～(6)〕。

术后宜补充合适的全血与血浆，晶体液要适当限制，术后2～3日内要保持适当的液体负平衡。

术后心律失常最主要是由于低钾，因此术后要积极补钾，详见体外循环术后处理。

换瓣患者多有左心功能不全，因此术后要常规使用血管扩张药。血压偏低亦不禁忌使用，可以与多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平衡。

常规使用人工呼吸，减轻心脏负荷。一般患者使用6～12小时；重症患者可延长使用时间，直至病情平稳为止。

使用机械瓣者，常规于术后抗凝，一般待胸腔引流量明显减少后开始，即术后24～48小时开始口服华法林，同时使用肝素，肝素是弥补华法林从口服到起作用这段潜伏期的需要。华法林首次剂量为5～10mg，肝素为1mg/kg，但要根据凝血酶原时间的结果来决定剂量。要求维持凝血酶原时间在正常的1.5～2.0倍左右。但在术后24～48小时阶段给华法林时应注意是否有引流液增加或浓度改变，也有人主张术后才开始给予抗凝药。

(姜晓晓　卞晓明)