第六节　特殊患者的麻醉选择与管理

一、小儿麻醉

小儿麻醉包括婴幼儿麻醉和儿童麻醉。小儿年龄范围自出生至12岁。年龄在1个月以内者称新生儿，1月～1岁称婴儿，2～3岁称幼儿，4～12岁为儿童。年龄越小，在解剖、生理、药理方面与成人的差别越大。新生儿、幼儿时期各项生理功能都发生迅速而急剧的变化，与成人的差别大，至学龄儿童与成人的差别即减小。从事小儿麻醉必须熟悉与麻醉有关的小儿解剖、生理、药理特点，并应用相应的麻醉方法和适合小儿的监测设备，使小儿在麻醉期间能处于生理内环境恒定的状态，以确保小儿麻醉的安全。

头大、颈短、舌大、喉头位置高，呼吸道最狭窄处在环状软骨水平；气管与左右支气管的夹角相等。

出生时肺泡数目仅为成人的10%，婴儿每千克体重有效肺泡面积是成人的一半，每千克体重耗氧量是成人的2倍。由于水平肋、肋间肌发育差以及腹部大，故潮气量相对固定；小儿肺泡通气量的增加有限，仅靠增加呼吸频率来增加通气；PaO₂和PaCO₂在出生时均低。

婴儿心脏对心率增快的耐受性较好，由于其代谢率高，心输出量大，所以婴儿的心率较快。对缺氧或迷走神经刺激敏感，常出现心动过缓。如无心脏疾病，一般不易出现心律失常。

出生第一年神经髓鞘发育不完善；麻醉性镇痛药更易抑制呼吸；对出血的交感反应低；神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌松剂敏感。

在出生时，细胞外液增加，许多药物的分布容积增加，通过肾脏排泄的药物半衰期可能延长；肾脏功能完全成熟需至2岁左右。

婴幼儿的体表面积较大，皮下脂肪少，热量容易散发，需要加强保温。对体温减低的反应差，不能通过寒战反应产生热量，主要依靠消耗棕色脂肪而产生热量。全麻可能影响棕色脂肪的代谢，导致术中体温降低。

婴幼儿对药物的反应受诸多因素的影响，随着年龄的增长，身体组成成分及各项生理功能不断发生变化，使得药物的代谢也同步变化。

小儿肺泡通气量较大，且血管丰富，吸入麻醉药在肺泡及大脑中的浓度迅速升高，麻醉起效快。吸入麻醉药的安全剂量范围小，术中须密切监测。

氟烷具有无刺激性，全麻药效强，早期抑制咽喉反射，使呼吸道分泌物减少，便于呼吸管理等优点，是小儿常用的全麻药。

是强效吸入全麻药，麻醉诱导及苏醒快，麻醉深度易于调节。恩氟烷代谢降价产物少，远低于氟烷，因此对肝肾影响小，并发症少。恩氟烷抑制呼吸，但呼吸道干燥，对循环的抑制比氟烷小，有强化非去极化肌松药的作用，麻醉时肌松药用量可以减少。恩氟烷是强支气管扩张药，适于哮喘病儿的麻醉。恩氟烷的缺点是引起面颈部和四肢肌肉震颤，甚至抽搐，脑电图出现棘波，深麻醉及过度通气时尤易产生，故小儿用恩氟烷麻醉时应尽量保持浅麻醉，少用控制呼吸，以免引起抽搐。

麻醉诱导及苏醒快，肝肾毒性小。异氟烷对呼吸道有刺激性，引起咳嗽、屏气，甚至出现喉或支气管痉挛，不宜单独用于小儿麻醉诱导。可先用静脉麻醉，待小儿入睡后再吸入维持。异氟烷对循环抑制较轻，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，但血容量不足的小儿用异氟烷容易引起血压下降。

诱导及苏醒迅速，气味比异氟烷好，对呼吸道无刺激性，易为病儿所接受。七氟烷很适合于小儿麻醉诱导及维持，其麻醉深度易于控制，合用肾上腺素不诱发心律失常。七氟烷对心肌收缩有一定抑制作用，但临床应用浓度，血压不下降。七氟烷对呼吸有抑制，能增加非去极化肌松药的作用。七氟烷与钠石灰相互作用可产生肾毒性代谢产物，在小儿低流量紧闭麻醉应予注意。另外，对肝肾功能不全、颅内高压、恶性高热易感病儿、肥胖小儿均应慎用或不用。

诱导及苏醒迅速，但地氟烷对呼吸道有刺激性，单独诱导时可发生呛咳、屏气、分泌物增加及喉痉挛。地氟烷对心血管抑制作用比异氟烷小，对呼吸的抑制作用不比氟烷和异氟烷强。

近年来很重视氯胺酮在小儿麻醉的应用，氯胺酮易溶于水，无刺激性，有良好的镇痛作用，会产生意识消失、木僵状态和遗忘。氯胺酮不仅静脉注射而且肌内注射也有效。氯胺酮对各器官毒性作用小，可以重复用药，已广泛应用于小儿麻醉。静脉注射2mg/kg，注射后60～90秒后入睡，维持10～15分钟，肌内注射4～10mg/kg，2～8分钟入睡，维持20分钟。氯胺酮会使唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前应预防性使用抗胆碱药及清理呼吸道，以免发生梗阻。氯胺酮适用于浅表小手术、烧伤换药、诊断性操作的麻醉以及全麻诱导。氯胺酮诱导时有暂时性心血管兴奋作用，使血压、心排出量、脉搏均升高，中心静脉压及外周血管阻力也增加。

是具有高度亲脂性的静脉麻醉药，静脉注射后快速分布至血管丰富的器官，麻醉起效快而平顺，能在一次臂脑循环内发挥作用，呛咳、呃逆发生率低。

芬太尼是婴幼儿麻醉中较常用的镇痛药物。3个月以上的婴儿对通气抑制的敏感性低，且药物代谢更迅速，所以应用芬太尼时呼吸抑制的发生率较成人低。芬太尼的剂量与患儿的年龄、手术方式、麻醉辅助药物的应用等相关。

琥珀胆碱是目前临床上唯一应用的去极化肌松药，作用起效快，婴幼儿琥珀胆碱的分布容积较大，所需剂量较成人大，静脉注射即产生满意的肌松作用，可供气管插管。

泮库溴铵无神经节阻滞作用，组胺释放少，不产生支气管痉挛，但可引起心率增快，对心率快的小儿不利，收缩压有上升倾向，特别适宜与芬太尼麻醉配合应用，可解除芬太尼所致的心率减慢作用。

阿曲库铵是中效非去极化肌松药，其消除不依赖肝肾功能，主要由血浆胆碱酯酶水解，阿曲库铵应用时心血管系统稳定，但有组胺释放及过敏反应的报道，禁用于哮喘患儿。

维库溴铵是泮库溴铵衍生物，肌松强度是泮库溴铵的1.5倍，时效仅泮库溴铵的1/3～1/2，维库溴铵无明显心血管作用。本药自肝脏摄取自胆汁排出，肾脏消除维库溴铵的作用较小，肾功能不全患儿仍可应用。

罗库溴铵起效时间短，可在60秒时达到满意的气管插管条件。罗库溴铵有中度迷走神经阻滞作用，血压轻度增高，心率有时可加快，但无组胺释放作用。

小儿由于住院，离开家庭及父母，可产生严重的心理创伤，麻醉医师术前必须对病儿进行访视，与病儿建立感情，并取得小儿的信任。向患儿及家属针对麻醉操作及手术的必要性进行解释，减少其恐惧心理。

麻醉前访视除了解病儿心理状况外，应从家长处了解病史及过去史，有无变态反应史、有无先天性畸形、出血倾向、呼吸困难及缺氧发作史、肾上腺皮质激素应用史以及麻醉手术史。家族中有无遗传性缺陷病或麻醉后长期呼吸抑制(可能血浆假性胆碱酯酶不足或有神经肌肉疾病)。应注意患儿体重，并与预计体重(年龄(岁)×2+8kg)比较，可了解病儿发育营养情况，有无体重过低或超重。体格检查时注意牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，心肺功能情况以及有无发热、贫血、脱水等情况。有无上呼吸道感染，如呼吸道有脓性分泌物，不宜行择期手术。

术前禁食的目的是为了避免呕吐、反流和误吸。小儿术中胃内容物误吸的发生率不高，而长时间禁食可能导致脱水及低血糖，尤其代谢率高的患儿，所以小儿应尽量减少禁食时间。年龄低于36个月的患儿，禁食6小时，禁饮3小时；36个月以上者禁食8小时，禁饮3小时。

为使病儿安静，抑制呼吸道腺体的分泌，应给予麻醉前用药，同时这类药物还可减少麻醉中迷走神经反射及减少麻醉药的用量。一岁以下一般不用镇痛药和镇静药，以免引起呼吸抑制，术前用药只用阿托品，剂量为0.02mg/kg肌注。一岁以上可加用镇痛药，对术前已有呼吸抑制者禁用。

全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法，除小手术可在面罩紧闭法吸入麻醉、静脉或肌内注射麻醉下完成外，较大手术全麻均应在气管内插管麻醉下进行。此外，部位麻醉(蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞及其他神经阻滞)在国内外的应用有增多趋势。

小儿麻醉行气管内插管的指征一般包括：胸腔，心血管手术；头颈部、口腔手术；避免误吸，如肠梗阻手术；重危患者的手术；侧卧位、俯卧位、坐位的手术。气管插管可保证呼吸道通畅，减少呼吸道无效腔，便于呼吸管理及应用肌松药，优点较多。因此，小儿麻醉中以气管内麻醉最为常用。选择合适的气管导管很重要，适当的导管口径是以能够通过声门及声门下区的最粗导管为准。一岁以上小儿可用下述公式计算导管口径及导管插入深度：导管内径(mm)=4.0+年龄(岁)/4，导管深度(门齿)：2岁12cm，2岁以上=12cm+年龄/2，经鼻插管深度增加2cm。气管插管的并发症包括插管损伤、喉水肿、导管扭曲、导管阻塞、呼吸阻力增加、拔管喉痉挛等。

在合理应用基础麻醉或辅助药的情况下，小儿可在区域阻滞麻醉下进行手术，年长儿童甚至可在清醒状态下进行。区域麻醉包括椎管内阻滞及各种神经阻滞。施行小儿区域阻滞时，应备好麻醉机及各种抢救药品和设备。

小儿椎管内麻醉国内应用较多，取得了一定经验。蛛网膜下腔阻滞适用于5岁以上小儿的下腹部及下肢手术，小儿体表解剖标志清晰，脊柱韧带富于弹性，施行蛛网膜下腔穿刺时各层次感觉明显，穿刺并无困难。小儿脊柱较为平直，穿刺点宜选用腰_3～4间隙，以避免阻滞平面扩散过高。可根据年龄和脊柱长度给药。小儿循环系统代偿能力较大，术中血压较易维持平稳，但如麻醉平面超过胸₄脊神经，血压仍可能降低，小儿蛛网膜下隙阻滞后头痛和尿潴留较少见。

小儿麻醉期间变化快，应严密监测病情。监测项目根据病情及手术大小而有区别。现代化的监测仪器给临床提供很多方便，但任何仪器都不能代替麻醉医师的临床观察。麻醉期间应持续观察患儿的皮肤黏膜的颜色、呼吸动度、呼吸节律以及脉搏等。目前临床上常用的手术麻醉监测项目如下：

心前区放置听诊器可监听心率、心律及呼吸音。婴儿心音的强弱与每搏输出量相关，可间接反映心输出量。

具有重要的临床意义，已成为小儿麻醉中常用的监测手段。

使用无重复吸入装置时为保证通气量足够，无CO₂蓄积，监测E_TCO₂很有帮助。

有条件的单位还可监测潮气量、分钟通气量、气道内压力、胸肺顺应性、呼吸道阻力、肌肉松弛程度、吸入及呼出麻醉药浓度以及血气分析等。

小儿麻醉期间输液是保证手术安全的重要措施，小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，手术前禁食及手术创伤均有液体丧失，必须及时补充。估算小儿的液体需要量时，应根据体重来计算每天的液体维持量，同时考虑代谢的因素。10kg以下的小儿，每小时需要量为4ml/kg；11～20kg的小儿，体重超出10kg的部分需要的液体量为每小时2ml/kg；体重超出20kg的部分需要的液体量为每小时1ml/kg。这与成人生理需要量的计算方法大致相同。

除小儿的正常生理维持量外，围术期输液还应该包括术前液体丢失量和术中的损失量。术前丢失量一般由禁食引起，其估计量是每小时生理需要量乘以禁食时间。术中损失量包括麻醉和手术两方面引起的损失。麻醉因素包括吸入麻醉气体所致的呼吸道液体丢失和麻醉性血管扩张，手术因素则与手术部位、手术时间及出血情况有关。

输液种类的选择也十分重要。对正常生理需要量应以5%葡萄糖加0.45%生理盐水输入，术中损失量应补充平衡盐溶液。但是术前若发现某些缺氧性脑损伤患儿的血糖水平较高，则术中的葡萄糖输入应慎重。

手术麻醉结束后，患儿的呼吸功能逐渐恢复，应仔细清除呼吸道及口咽部分泌物后再拔除气管导管。选择合适的气管导管拔管时机，呼吸与循环稳定，肌张力恢复，咳嗽反射恢复等。麻醉过浅拔管易引起喉痉挛，屏气，呼吸道分泌增加等。气管拔管期间一定要做好再插管的准备。待患儿呼吸道通畅，通气良好，病情稳定后送麻醉恢复室。自手术室转送至恢复室途中应将患儿头转向一侧，转送途中应吸氧。

苏醒期由于全麻药、麻醉性镇痛药以及肌松药的残余作用，可引起呼吸抑制而导致通气不足。手术后切口疼痛，腹胀均可引起通气不足，导致低氧血症，早期低氧血症的临床症状不明显，需监测脉搏-氧饱和度才能发现，苏醒期应常规吸氧。

喉痉挛是小儿麻醉中常见的并发症，尤其见于吸入麻醉后，如果出现通常使用呼吸囊及面罩加压给氧通气可缓解。如缺氧症状不能缓解，应迅速气管内插管，待完全清醒后再拔管。小儿呛咳时或未能完全清醒时是不应该拔管的。

由于疼痛的刺激，此期易发生心率增快，血压不稳定，面色苍白等。应完善镇痛、镇静以维持循环功能稳定。

二、老年人麻醉

随着社会生活水平的不断提高，人均寿命也不断增长。年龄的增加会使机体各组织器官不可避免地发生着退行性改变和功能下降。据统计，65岁以上老年人中，半数以上在去世前要有一次手术经历。所以作为一名合格的麻醉医生应该掌握老年人的麻醉特点。

老年人的中枢神经系统多呈退行性改变，大脑皮质呈进行性萎缩，受体数量减少，脑血流量及脑耗氧量显著下降。所以，对于某些作用于中枢神经系统的药物如全身麻醉药、镇痛药及镇静药会极为敏感。老年人自主神经系统的改变与中枢神经系统类似，自主神经的兴奋性降低，儿茶酚胺的反应性减弱，导致心血管系统对应激反应迟钝，在迅速改变体位或血容量不足时往往易发生严重的低血压。

高龄对呼吸系统影响较大，由于胸壁及肺组织弹力减退，残气量和功能残气量增加，易导致限制性通气障碍，支气管黏膜纤维化使管腔变窄易致阻塞性通气障碍。呼吸功能储备减少，肺活量减少，气体交换受限。任何增加呼吸肌负担或降低其能量供应的因素都会影响到老年人的呼吸功能。另外，高龄对缺氧及二氧化碳蓄积而增加通气反应的作用也显著减弱，容易导致术后呼吸衰竭或呼吸系统并发症。

老年人心脏的最大心率反应减慢及心肌收缩和舒张所需时间延长，心室充盈的顺应性受损，导致心脏储备功能降低。动脉血管壁弹性纤维增厚，血管弹性降低而使阻力增加。老年人的心血管系统除发生自然衰变外，还常受到各种疾病的损害，如高血压、冠心病和脑血管硬化等。虽然心血管功能有时已明显受损，但在安静状态时血流动力学仍可保持相对稳定，而在应激状态下心脏泵血功能不能相应增加以满足机体的需要，显示出储备功能的不足。所以在评估其心血管功能状态时应特别注重其储备功能。

老年人脂肪肝、肝硬化的发生率高。高龄时肝体积缩小，肝脏血流减少，肝功能减低，多种麻醉药物的生物转化和消除速率减慢。凝血因子减少，可能增加术野渗血。胃酸和消化酶分泌减低，肠蠕动减弱，腹胀便秘发生率高。老年人肾脏体积及功能均逐渐下降，肾单位数量呈进行性减少。维持水、电解质和酸碱平衡的能力降低，易发生平衡失调。依赖肾脏排泄的药物消除减慢，应适当调整剂量。老年人由于肾脏产生和释放促红细胞生成素的能力降低，可能有一定程度的贫血。另外血浆中蛋白质减少，使血液中未结合的游离药物增加，药效增强。高龄患者糖耐量降低，易并存糖尿病，围术期不宜经静脉补充大量含糖液体。老年人体内肌肉成分减少而脂肪含量增加，对药物的药动学及药效学可产生影响。另外，解剖上的改变，如口腔牙齿脱落，棘间韧带、黄韧带钙化均可影响麻醉的实施。

老年人由于全身性生理功能降低，并可能同时存在多种疾病而对麻醉和手术的耐受能力降低，故术前对患者的生理和病理状态应做全面评估，详细了解病情，对异常情况尽量予以纠正，使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术，这是降低并发症发生率和死亡率的重要环节。术前评估的关键是判断各器官系统功能的储备情况。除了一般的检查之外，还应该重点对老年人重要脏器的功能状态及其代偿情况做出判断，必要时可以借助一些特殊检查。老年人最常见的疾病和对术中影响最大的一般包括呼吸系统、心血管系统及内分泌系统等。术前评估应着重考虑这几个方面。

老年人对吗啡、哌替啶等麻醉性镇痛药的耐受性降低，易发生呼吸抑制甚至循环抑制产生低血压。对巴比妥类及苯二氮类镇静催眠药的反应性增高，易因意识消失而产生呼吸抑制。因此，老年人麻醉前用药宜避免使用麻醉性镇痛药，镇静催眠药的应用也应慎重，剂量要减少，如地西泮5mg口服。麻醉前使用东莨菪碱、阿托品类药物，易使老年人产生口干不适，尤其是应用部位麻醉而保持清醒的患者，除了存在明确的指征，否则可以省却。但某些老人术前存在心动过缓，可给予阿托品。为避免阿托品增加心率和心肌耗氧的不利作用，有明显的心肌缺血患者宜改用东莨菪碱或盐酸戊乙奎醚注射液。

从麻醉的角度看，同样年龄的年轻人，生理功能情况和对麻醉、手术的耐受性相似；但相同年龄的老年人，则会有很大程度上的差异。所以要求麻醉处理上要遵循个体化原则，因人而异。

包括局部浸润、区域阻滞及神经阻滞麻醉。局部浸润麻醉对机体的扰乱最小，对老年人最安全。但是作用较局限，麻醉效果较差。另外，由于老年人对局麻药的清除功能减低及敏感性增加，应适当减少剂量和延长重复给药的间隔时间，但麻醉效果要保证满意；如果镇痛不全，可导致高血压、心动过速等，并由此诱发心肌缺血等并发症。

椎管内麻醉的麻醉效果好，术中患者可保持清醒，对全身的生理影响轻微，有利于术后精神神经功能的恢复。但对循环功能有一定的影响，可引起血压下降；当平面过高时，对呼吸功能也会抑制。

由于老年人脊髓及周围神经退行性变，脑脊液分泌减少及局麻药在蛛网膜下隙吸收减慢，老年人脊麻起效快、扩散广、作用时间延长，因此用药剂量应该酌情减少。老年人心血管调节能力差，易发生明显低血压。由于脊麻效果确切，肌肉松弛良好，因此老年人下肢、会阴及肛区手术采用低平面脊麻是可取的，但用药量宜减，一般减量1/3～1/2。老年人脊麻后头痛较少。

对于一般情况及心肺功能较好的老年患者，施行下腹部及其以下部位手术，连续硬膜外阻滞效果较好。但老年人硬膜外麻醉时血流动力学改变比全麻明显，尤其是患有高血压的患者。此外，由于老年人的蛛网膜绒毛显著增大，使硬脊膜渗透性增高，硬膜外隙局麻药有可能弥散至硬膜下，以致用5m l的试验剂量，也有可能出现高平面的硬膜外阻滞效果。所以老年患者应用硬膜外阻滞时应分次小剂量给药，并密切监测血流动力学变化，同时维持呼吸稳定。另外，老年人多有韧带纤维化和钙化，椎体肥大和骨质增生，硬膜外穿刺的难度有时较大。为保证患者在实施椎管内麻醉时的安全，应注意以下几个方面：患者入室后开放静脉，补充液体300～500m l；备好各种麻醉设备及抢救药品；硬膜外腔注入试验量后，要特别注意观察患者，并测定出现的麻醉平面，决定第二次用量；在硬膜外阻滞效果满意的基础上，为了减轻牵拉痛，可适当加以辅助用药。切忌在硬膜外阻滞效果不满意的情况下，靠辅助药施行手术。

对全身情况差及实施心、胸、颅内、上腹部手术或手术难度大、要求麻醉范围广的患者，应选用气管内插管全身麻醉。它不仅便于进行呼吸道管理及确保供氧，又能有效抑制手术的强烈刺激。

麻醉诱导宜选用对心血管抑制轻的药物。老年人循环时间较慢，静脉诱导药物作用起效时间会出现延迟，另外老年人对药物的敏感性个体差异较大，所以诱导时应缓慢给药。在诱导过程中要保持呼吸道通畅，循环稳定。老年人牙齿松动脱落较多，加之颞下颌关节活动障碍和颈椎僵硬，易致插管困难。老年人多存在血容量不足，自主神经调节能力下降，诱导后摆体位时体位的迅速改变可能会引起血流动力学的剧烈波动，应高度警惕。

麻醉维持期应注意维护重要器官的功能。一般说来，老年患者的麻醉维持深度不宜过深，但镇痛要完善。呼吸和循环的管理至关重要，老年人对缺氧的耐受性差，术中应时刻保持呼吸道通畅，保证足够的通气和氧气供应。同时，老年人对血容量不足和容量负荷过重的耐受也比较差，术中应精确计算液体出入量，必要时可监测中心静脉压。麻醉维持以采用静吸复合麻醉为宜，避免单纯用一种药物的弊端，使麻醉更为平稳。由于老年人对麻醉药物特别敏感及代谢率降低，应尽量选用短效麻醉药或剂量酌减。

由于老年人对药物的代谢减慢，所以术毕出现苏醒延迟或呼吸恢复不满意者较多，应找出原因，采取积极措施，必要时才考虑应用拮抗药，最好等清醒后恢复足够通气量及脉搏氧饱和度>95%再拔除气管导管。患者清醒后往往因为手术部位疼痛而出现高血压、心率增快的表现，严重者可能会出现心肌缺血、心律失常，此时应给予适当的镇静镇痛药物以减轻或消除不良反应。

三、创伤患者的麻醉

据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人死亡和伤残的首要原因，在所有年龄死亡的病例中占第四位。创伤死亡分三个阶段：50%的患者死于受伤后1小时内，为立即死亡，主要为心脏大血管或脑干撕裂伤，这类患者几乎不可能得到抢救和任何治疗；30%死于受伤后几小时(称为黄金时间)，为早期死亡，主要是由于气道损伤、肝脾破裂、硬膜下血肿及其他引起严重出血的损伤，对这类患者若进行及时正确处理将有部分可能免于死亡；20%死于受伤后几天至几星期，称为后期死亡，主要是因感染或多器官功能衰竭致死。

因创伤而需要急诊手术的患者，病情严重程度很不一致，麻醉处理的难度也各不相同，处理得当与否直接关系治疗效果。严重创伤患者的麻醉处理主要包括及时准确地对患者情况进行评估，术前采取有效的治疗措施增强患者各项生命器官功能，选择合适的麻醉方法和麻醉药物，积极防治术中、术后并发症。

严重创伤患者必须争分夺秒组织抢救。经过初检后，对主要损伤应抓紧时间进行治疗，待病情初步稳定后再做全面检查。术前没有充裕的时间了解病史和进行术前准备，可以在手术的同时边了解边处理。有严重内出血者，须抓紧手术时机，不可拖延。

严重创伤多为复合伤。复合伤增加了病情的复杂性，处理困难，死亡率也相应增加。老年创伤患者因常并存心、肺疾病，给处理增加复杂性，并发症和死亡率高。严重损伤均伴失血和失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克。如大血管破裂时，往往来不及抢救即可死亡。严重胸部损伤或颅脑损伤，有时发展迅速，可因窒息、缺氧而猝死。对严重创伤患者须强调早期循环、呼吸复苏，否则往往会丧失挽救生命的机会。

创伤后常伴有剧痛。疼痛不仅使患者痛苦，更会增加并发症的发生率。胸部损伤疼痛可限制呼吸，显著减少肺通气量，肺分泌物滞留，增加肺部感染。因此，在诊断明确的情况下在麻醉之前可给予患者一些镇痛药，既可减轻患者痛苦，也可使患者更加配合麻醉操作。

创伤患者多非空腹，而且严重创伤会明显延长胃排空时间，因此防止呕吐误吸极为重要。麻醉诱导前应明确患者进食与受伤的间隔时间。有人强调伤后24小时内都存在呕吐误吸危险，因此，对急症患者应一律视为饱胃病例，慎重处理。

创伤患者因手术紧迫，术前不可能获得详细的病情资料。但若病情稳定，可以允许同选择性手术一样，做充分的术前评估和必要的检查。

了解年龄、体重以估计输液量和用药量。了解最后一次进食时间和性质及急诊化验等，以估计创伤患者麻醉时可能发生的各种危险并设法预防。

包括受伤时间、程度和范围、预计手术时间、失血量、最初复苏方法和效果以及气道情况。完善相关检查，如脑外伤患者头颅CT能显示有无颅底骨折，颈部侧位片可显示有无颈椎骨折和皮下气肿，胸部X线片提示有无肋骨骨折、气胸、血胸、纵隔增宽，有无纵隔积气和皮下气肿，了解这些常可避免麻醉处理中的困境。

严重创伤患者可因大量失血、失液导致低血容量休克。休克体征包括面色苍白、低血压、心率增快、四肢厥冷、烦躁、呼吸增快、中心静脉压降低和少尿等。尤其当存在严重发绀时，表明患者失血已达40%以上。临床上通常根据症状和体征来估计失血程度。但是，有些患者虽然血容量正常，但由于脊髓外伤、心脏压塞或气胸等可导致症状和体征加重。表2-3所列项目对临床估计及治疗有一定的参考价值。

麻醉手术的危险与患者潜在的疾病有关。尤其是合并心血管、神经系统和血液病的创伤患者死亡率大于10%。此外老年创伤患者、多发性创伤和持续性低血压患者发生严重并发症的几率增高，预后也较差。如创伤患者合并呼吸系统疾病，除麻醉处理应特别重视外，主要考虑手术后是否存在脱机困难和需要呼吸机进一步支持治疗。另外，创伤和手术应激可导致不可控制的高血糖甚至酮症酸中毒，应密切监测血糖、电解质和酸碱平衡，并适当处理。

创伤评分系统(TS)是20世纪70年代开始提出的，它是一种从生理学的角度评价损伤严重性的数字分级方法(表2-4)。它的意义在于：①提供了一个评价不同部位创伤严重程度的共同标准；②为伤员分类和处理提供了一个客观的依据；③对治疗手段进行评估；④评价患者病情变化；⑤估计患者预后；⑥指导医疗资源的合理分配。

麻醉前急救与治疗是提高麻醉、手术安全性的重要环节。主要包括建立通畅的呼吸道，供氧，动、静脉穿刺置管，输血输液及其他麻醉前准备等。

创伤患者都应被视为饱胃，严重创伤者常伴有神志不清或昏迷，发生误吸的可能性很大。这类患者往往同时伴有低血容量，难以耐受快速诱导插管。若伴有颈椎损伤，插管时还可能造成颈髓损伤。尽管有如此多的危险，避免缺氧无论何时都是应该首先考虑的问题。

通气障碍会加速病情恶化，使患者丧失救治机会。所以应首先解除气道梗阻，主要包括：清洁口腔，吸出血块、呕吐物和其他异物(如脱落的牙齿、义齿)，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置咽喉通气道等，均能使气道保持通畅。有颈部挫伤或穿透伤、脑脊液外溢、X线片显示有气管移位、颈椎不稳定、面部骨折和气管异物的患者，气道处理十分复杂，必须小心。直接喉镜明视下经口腔气管内插管是紧急情况下确保气道通畅的首选方法，操作时尽可能稳定好头颈位置(防止颈椎损伤)，并适当压迫环状软骨防止空气进入胃里和胃内容物反流。对预计插管有困难或患者病情一时难以耐受诱导插管的患者，可以考虑在严密监护下鼻导管或面罩辅助吸氧，如因舌后坠阻塞气道，可置入口咽通气道或喉罩。如有血气胸者应立即做胸腔引流以保证肺扩张，其他胸部外伤如气管撕裂、食管破裂、肺撕裂伤、大血管损伤等均应考虑，并需做急诊开胸手术。

休克或严重创伤患者，一般不需任何药物即可完成插管，或谨慎使用肌松药或与少量芬太尼(1～3μg/kg)复合应用。生命体征比较稳定的患者，可选择静注小剂量硫喷妥钠(1～2mg/kg)或咪达唑仑(0.05～0.1mg/kg)，这不仅可方便气管插管，还有利于降低颅内压。

创伤性休克患者早期最突出的矛盾为血容量不足，这也是造成全身性生理紊乱的主要原因。纠正低血容量，维持循环稳定必须与呼吸衰竭同时处理。快速有效地恢复循环，保证组织供氧，防止低血压所致的脑缺氧、心搏骤停和肾功能损害是创伤后休克早期复苏的基本目标。液体复苏的首要条件是建立静脉通道，一般至少需要两条大的静脉通道以保证及时补充血容量。当情况紧急，一时又无法开通静脉时，也可直接通过穿刺针将液体输入骨髓腔，当患者是儿童时这种方法尤为适用。此外在条件允许时尽可能建立中心静脉通道。在严重创伤抢救中，大量输血是十分常见的，在配血完成前应该快速输注晶体液和胶体液。当血压很低或测不到，而又不能及时大量快速补充液体时，为了暂时升高血压，维持心、脑血流灌注，防止心搏骤停，可以少量使用血管活性药物。但是，对低血容量性休克使用血管收缩药物以代替补充血容量是绝对禁忌的。总之，术前应尽量在有限的时间内使患者情况纠正到能够耐受麻醉和手术的程度。然而在严重出血，出血速度快者手术止血是使患者获得生存的唯一机会，切忌拘泥于抗休克而延误手术时机。

严重创伤的患者由于大量血液丢失或积存在创伤处，使循环功能受损，会产生不同程度的代谢性酸中毒。应根据血气分析结果适当给予碳酸氢钠治疗。

严重创伤会导致疼痛剧烈，从而引起神经内分泌系统的一系列不良反应，这会大大消耗各器官、系统的储备能力。采取有效的镇痛对机体是一种保护措施，有利于患者的恢复。

创伤患者的麻醉可根据创伤部位、手术性质和患者情况选用局麻、区域阻滞或全麻。一般说来，不能绝对地肯定某一种麻醉药物或麻醉技术较其他药物或方法优越，不过就大部分情况而言，全身麻醉可保证充分的供氧，有利于对呼吸道的控制，并使麻醉医生有更多的时间处理循环方面的问题。

有些外伤患者可能十分烦躁，需术前给予适当剂量的镇痛、镇静药，以消除患者紧张和恐惧。休克、低血容量和意识障碍患者可免用镇静、镇痛药物，但不宜省略抗胆碱药。对于休克患者应小量、分次给药。对头部外伤患者不能使用麻醉性镇痛药，以免影响意识和瞳孔的观察。

对一些创伤范围小，失血少的患者，区域阻滞麻醉有一定的优点，如降低交感神经张力，减轻应激反应，减少术中出血和术后深静脉血栓形成的风险，患者在手术期间能保持清醒状态，有利于神经和意识的判断以及有助于术后镇痛等。至于是否选用区域阻滞麻醉，麻醉医师则应根据手术要求和所选麻醉方法的禁忌证决定。原则上对于循环不稳定、有意识障碍、呼吸困难或凝血功能差的患者，忌用区域阻滞麻醉。

严重创伤都应选择全身麻醉。对于这类患者，麻醉药物的治疗指数非常低，同样的患者，如果是受伤后，其所谓的“安全”诱导剂量也会造成致命性危险，所以应避免深麻醉。对于病情稳定的创伤患者，麻醉诱导与一般选择性手术患者无明显区别，而对低血容量的多发伤患者则要警惕。多数静脉麻醉药在严重创伤患者麻醉中是作为诱导用药。硫喷妥钠可降低脑氧代谢率(CMRO₂)、脑血流量(CBF)、颅内压(ICP)，适用于颅脑创伤而血容量基本正常和循环功能稳定的患者，但该药能使心肌抑制和血管扩张而致低血压，故宜小剂量分次静注。异丙酚的心肌抑制作用与硫喷妥钠相似，因此应减少剂量小心慎用。依托咪酯对心血管影响轻微，能降低CMRO₂、CBF、ICP和增加脑灌注压(CPP)，因此适用于休克或循环功能不稳定的创伤患者，或伴有颅脑外伤的多发伤患者。小剂量咪达唑仑能提供良好的镇静、遗忘和抗焦虑作用，对心血管功能影响轻微。氯胺酮能够引起收缩压增高和心率增快，但其对心脏具有直接的抑制作用，对重度休克患者可因使心肌收缩力降低而致血压下降，以及增加CMRO₂、CBF、ICP，故不适用于颅脑外伤或伴有高血压、心肌损伤的创伤患者。但对于严重休克或老年患者则心血管抑制作用十分明显。芬太尼对血流动力学的作用较小，对高交感张力的患者，该药可使心率减慢和血压下降。芬太尼对心血管功能差的患者能提供良好的镇痛作用，对于低血容量患者可选用阿片类药和肌松药维持麻醉。因吗啡和哌替啶均具有组胺释放作用，故不常使用。

吸入麻醉一般用于全麻维持，N₂O有加重气胸或颅脑积气的危险，且其与阿片类药物合用时可降低心输出量，不宜常规应用于创伤患者，尤其不适用于急性多发伤患者。异氟烷有较强的扩张周围血管的作用，但对心排出量、心率和心律影响小。恩氟烷血气分配系数最低，并且在体内几乎无代谢，尤其适用于长时间手术的麻醉维持。恩氟烷有一定的肾毒性作用，对于长时间手术或肾功能障碍的患者，不应使用。七氟烷起效和苏醒迅速，对气道无刺激作用，可用于麻醉诱导。

肌松药常选用非去极化肌松药，如维库溴铵对心血管影响轻微，罗库溴铵起效快，接近琥珀胆碱，阿曲库铵有一定的组胺释放和降血压作用，泮库溴铵为长效肌松药，有使心率增快的作用等。对于上运动神经元损伤和大面积烧伤的患者，去极化肌松药琥珀胆碱因可引起高钾血症而忌用。

创伤患者应有基本的无创监测，包括心电图、血压、体温、脉搏氧饱和度和呼出气CO₂监测等，以便于对病情和疗效作出正确的估计和判断。呼出气CO₂监测结合动脉血气分析对判断循环容量状况很有帮助。对于严重创伤或循环不稳定的患者，宜采取有创监测，包括直接(桡)动脉穿刺测压、CVP、肺动脉楔压及尿量监测等。

常规ECG监测除可以了解心率和心律失常外，还可观察QRS波群改变，发现心肌缺血、电解质紊乱和及早诊断心搏骤停。

严重休克时，由于外周血管极度收缩，袖带血压计常难以测出血压，此时应测定直接动脉压。直接动脉穿刺测压不仅可测得每次心脏收缩时的压力，而且可供动脉血气分析时采血用。根据直接动脉压并参照中心静脉压，可以判断是否继续补液或是使用血管活性药。

是观察血容量和心功能的精确指标。虽对危重患者由于左右心室功能不相一致而不能反映左心情况，但若患者原来心肺功能正常，同时结合ECG、ABP和CVP，则足以对心血管功能作出精确估计。

通过 Swan-Ganz导管可测定PCWP、心排出量，并通过计算得出每搏量和左室收缩功。这些参数可以作为心肌收缩力的指标，而且计算全身血管阻力为临床提供了左心室后负荷情况，这对指导创伤性休克患者的治疗具有重要价值。压力低于8mmHg，提示有相对血容量不足；超过20mmHg，提示左心室功能异常；超过30mmHg，说明已存在左心功能不全。

严重外伤患者应经常作动脉血气分析和酸碱测定，大量输血输液者应测定血细胞比容和电解质。

严重休克初期，中心温度与外周温度差加大，可用食管温度探头和趾皮温测定，分别监测中心体温和外周血管灌注情况。另外，体温监测对大量输血输液及长时间手术也十分重要。

0.5～1.0ml/(kg·h)是组织灌注满意的指标。当每小时尿量低于20m l时，提示应继续抗休克治疗。若经大量输液尿量仍在较低水平，提示可能存在肾功能不全。

保持呼吸道通畅，充分给氧，呼吸支持。

补充血容量，维持适当的血压水平，必要时可应用升压药物来保证重要脏器血供；针对不同病因，控制心律失常的发生；保护心肌功能，改善微循环。

术中应警惕可能发生的并发症，特别经补充血容量后仍然存在持续性低血压的患者，应考虑可能存在多种原因引起的凝血功能障碍，如隐性出血、心脏压塞、进行性颅内出血、酸中毒、低钙血症、脂肪栓塞、低温及大量输血等。因外伤导致凝血功能障碍的死亡率可高达77%。

DIC可由循环中出现异常的磷脂而激发。这些物质可因组织损伤、休克等被释放入血。DIC时，血小板、纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和Ⅷ快速消耗，导致弥漫、不可控制的创面渗血，同时还可能伴有血管内血栓和器官缺血。DIC的诊断依靠临床征象如出血，血小板减少，纤维蛋白原水平下降等。治疗主要是输注浓缩血小板、新鲜冰冻血浆或者冷沉淀。此外还可考虑应用肝素，但对于外科患者可能并不合适。

低体温是指中心体温低于35℃。分为轻、中、重度，轻度低温为32～35℃，中度低温为28～32℃，重度低温为28℃以下。多数创伤患者在进入手术室前已存在低温，麻醉又可进一步损害患者的体温调节机制，全麻会降低体温阈值和减少皮肤血管收缩，肌松剂可抑制寒战反应等。加之术中补充大量液体和未经加温的库存血，所有这些均可使患者在麻醉期间的体温进一步降低。术中低体温会引起一系列的不良反应，如心律失常、心脏抑制、寒战、出凝血异常等。据报道，创伤患者若中心体温低于32℃，病死率可高达100%。所以术中对低体温的防治非常重要。可以采取多种措施，如维持手术室环境温度在22℃以上，手术床上放置加温毯，将输入的液体和血液适当加热等。