第二篇　神经系统手术

第三章　颅脑应用解剖

第一节　颅骨外软组织

颅顶盖的软组织由外向内，共分皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层(疏松组织层)和颅骨骨膜5层〔图3-1〕。皮肤、皮下组织和帽状腱膜三层紧密相连，不能分开，合称头皮。皮下组织层纤维致密，有海绵样小房分隔，在发生感染时很局限，在此层内有大量浅血管和神经，血运丰富，抗感染力强，有利于伤口愈合。皮下组织的纤维组织又和血管壁相连，因此，头皮开放性损伤时，血管壁不易回缩，往往造成大量出血。帽状腱膜是一层比较坚韧的膜，它前连额肌，后连枕肌，缝合时能经受较大的张力，是头皮必须缝合的一层。腱膜下层是一层疏松的结缔组织，该层的感染或血肿很易扩散，如头发被强力牵拉，头皮可从此层剥脱。颅骨骨膜与骨面疏松相贴，但在颅缝处紧密相连，因此颅骨骨膜下血肿或感染常局限于某一颅骨范围内。

颅顶的血管和神经〔图3-2〕是由颅的前、后面和两侧面走向颅顶的。眶上缘内侧有眼动脉和眼神经的分支(额动脉和额神经，眶上动脉和眶上神经)；耳屏前方有颞浅动脉和耳颞神经；耳廓后面有耳后动脉和神经；乳突和枕外隆凸连线的中点有枕动脉和枕大神经。因为这些血管和神经是由颅下部走向颅顶的，所以在做皮瓣时，应根据血管和神经走向的特点，将皮瓣的基底部设在下方，避免切断神经和血管。颞浅动脉和枕动脉常可与颅内动脉如大脑中动脉皮质分支吻合以改善颅内血液供应，在设计皮瓣时应注意其解剖位置。临床上还把上述神经的浅出点作为阻滞麻醉部位。

颅骨外的静脉和动脉伴行，它的显著特点是借导静脉穿过一些孔(如顶骨、枕骨和颞骨的乳突部有导静脉孔)和颅内的脑膜静脉窦广泛交通，额部的浅静脉可经眼上静脉与脑膜静脉窦交通，故眼上静脉也认为是导静脉的变形。导静脉无瓣膜，因而血流无定向，似有平衡颅内、外静脉压的作用。由于导静脉的这些结构特点，能使颅内、外的感染彼此蔓延扩散，因此颅外感染时切忌挤压，以免向颅内扩散。

颞区的软组织和颅顶盖的相类似，但有其特殊性。它由外向内共分6层，即皮肤、皮下组织、帽状腱膜的延展部、颞筋膜、颞肌和骨膜〔图3-3〕。皮下组织层比颅顶的疏松得多，颞区的血管和神经干通行于此层内。颞筋膜比较坚韧，上缘牢固地附着于颞上线，下部分为两层，中夹少量脂肪，附于颧弓上。颞肌比较肥厚，供应的血管(颞浅动脉分支)也较丰富，术中需注意止血。由于颞区这两层结构特点，在颞肌下减压后，其深部的脑组织可受到肥厚的软组织保护，不需要修补颅骨。正常情况下，这两层也起着保护颞骨(较薄)及其内面脑组织的作用。

枕颈区软组织的皮肤很厚，皮脂腺和汗腺丰富，常是痈、疖的好发部位。皮下组织和它的深筋膜结合，向上附于上项线，向内附于项韧带。肌层肥厚，手术分离肌层时，可与其深面的颅骨骨膜一同剥离，以减少出血。项韧带是结实的纤维带，伸张于枕外隆凸、枕骨嵴和颈椎棘突间，分隔项部两侧的肌肉。所谓沿正中线切口，即沿此韧带深切〔图3-5(1)〕。

枕动脉和枕大神经并行，约在乳突和枕外隆凸连线的中点由深部穿至浅部〔图3-4〕。采用枕颈区开颅，切开皮瓣时常伤及枕动脉，应注意止血。如计划利用该动脉与颅内动脉吻合，则事先应予保护。如将皮瓣外翻至乳突部，可撕断该部导静脉而出血，此时应注意止血。

椎动脉〔图3-5(1)〕由颈椎_6-1横突孔中上升，穿过第1颈椎横突孔后，呈直角转向后内侧，形成虹吸状，穿过寰枕膜进入枕骨大孔。椎动脉在寰枕间的一段与寰椎后弓相贴，且距正中线很近，手术切除寰椎椎弓时，不可切除过多，以免损伤椎动脉；因该动脉出血可引起脑干水肿缺血或第四脑室淤血，导致严重后果。颈部椎管有内、外丰富的静脉网，统称椎静脉丛〔图3-5(2)〕。在椎管外的静脉丛有乳突后、寰枕之间、寰枢之间的静脉丛。这些静脉丛间吻合广泛，而且不通过导静脉与颅内的静脉窦交通。它们都无瓣膜，血流可因生理情况不同而改变，是感染和肿瘤的传播途径之一。此区手术时，也会因损伤这些静脉丛而引起较大量出血。