第三节　脑 和 脊 髓

脑位于颅腔内，分大脑、小脑、间脑及脑干。与脑连续的脊髓位于椎管中。在脑和脊髓的外面都有三层被膜包裹。

硬脑膜由坚韧的结缔组织构成，有保护脑组织和防止感染内侵的作用。硬脑膜内层在正中矢状面上向内折叠伸入两大脑半球之间成为大脑镰，在其附着缘内有上矢状窦纵行。折叠伸入大、小脑之间的硬脑膜内层形成小脑幕，幕的前缘游离，称小脑幕切迹。它和鞍膈围成一卵圆形洞(小脑幕孔)，中脑经此通过。幕的后缘附着处有横窦通行。硬脑膜在颅顶部与颅骨疏松相贴，外伤时容易形成硬膜外血肿〔图3-8〕。

蛛网膜在硬脑膜之内。它与硬脑膜之间的潜在性间隙称为硬膜下腔。它与深部软脑膜间的空隙称为蛛网膜下腔，该腔扩大的部分称为脑池，如小脑延髓池(枕骨大孔池)等，脑脊液循环于此腔中，脑血管主干也在腔中通行。在上矢状窦旁有许多蛛网膜粒突入窦中〔图3-9〕。

软脑膜很薄，随脑的沟回起伏。软脑膜与脑组织不能分开，肉眼不能分辨。脊髓外面也有相应的3层膜，但结构较简单。在脊髓两侧前、后根之间的软脊膜形成腱索状的韧带，称齿状韧带，将脊髓连于硬脊膜上。

大脑有左、右两半球，上部有大脑镰分开，中部有胼胝体将左、右两半球连接在一起，下部连接脑干。

大脑半球借外侧裂、中央沟、顶枕裂、枕前切迹等分为额叶、顶叶、颞叶及枕叶。在额、顶、颞叶之间深部还藏有岛叶。额叶又分为中央前回、额上回、额中回和额下回；顶叶又分为中央后回、顶上小叶和顶下小叶，顶下小叶再分为缘上回与角回；枕叶又分为楔回及舌回；颞叶又分为颞上回、颞中回和颞下回等〔图3-10〕。

上述各脑回的结构都不尽相同，但又是互相联系的，这就是大脑皮质的“功能定位”。据生理学研究和临床观察表明：中央前回为运动区，管理身体对侧的骨骼肌运动。中央后回为感觉区，管理身体对侧的皮肤感觉和本体感觉。枕叶内侧面、距状裂上、下的皮质为视觉中枢。颞上回和颞横回为听觉中枢。颞上回的后部为听觉言语中枢。角回是视觉言语中枢。优势半球的额下回后部为运动性言语中枢。这些中枢如有一处受损，就会出现相应的功能障碍。例如运动性言语中枢受损，即丧失说话能力，称为运动性失语〔图 3-11〕。

当脑部手术时，术者必须很好地了解各个脑叶、脑沟、脑回与其他颅内容物的局部定位，以及它们在颅骨或头皮上的投影，这样才能使手术切口与入路选择得准确而合理。头皮投影的方法是：先作连接眉间至枕外隆凸间的正中矢状线，然后作通过眶下缘与耳孔上缘的连线(AB)，再作经眶上缘与AB线平行的线(CD)。另绘3条与上两线垂直的线，前垂直线(EF)通过颧弓中点，中垂直线(HI)通过下颌关节的中点，后垂直线(JK)通过乳突基部的最后点。WK线(W点为CD线与EF线的交点，K点为JK线与正中矢状线的交点)是中央沟的投影线，WP线(为KWD角的平分线)的前段是外侧裂投影线〔图3-12〕。

脑实质内的空腔为脑室，共有两个侧脑室，一个第三脑室及一个第四脑室。每一侧脑室位于一侧大脑半球内，其伸入额叶的部分称额角(前角)，伸入枕叶的称枕角(后角)，伸入颞叶的称颞角(下角)。第三脑室为两侧间脑之间的狭窄间隙，其前上部由室间孔通入侧脑室，其下部由细窄的大脑导水管(中脑导水管)通至第四脑室。第四脑室底为脑干的菱形窝，上覆小脑，背部后下端有正中孔，两侧尖端有侧孔〔图 3-13〕。

脑干上接大脑，后连小脑，下续脊髓。由上而下分中脑、脑桥及延髓。12对脑神经除嗅神经、视神经连于大脑外，其余均与脑干相连。动眼及滑车神经连于中脑；三叉、外展、面及听神经连于脑桥；舌咽、迷走、副及舌下神经连于延髓。其中除滑车神经由中脑背侧发出外，其余的都由脑干腹侧发出，再经不同的孔道穿出颅腔〔图3-14〕。脑干内有核团并有上行和下行的神经传导束及网状结构。它们的位置大体是：脑神经核在背侧；感觉传导束位于中间，运动传导束居腹侧；余下的区域为网状结构。脑干网状结构内有重要的生理活动中枢，如呼吸中枢、心血管运动中枢等，因此轻微的损伤也容易引起脑干水肿，甚至导致死亡。

小脑分两侧半球及蚓部。借小脑上脚、中脚及下脚分别与中脑、脑桥及延髓相连〔图3-15〕，管理身体平衡、共济运动及维持肌肉紧张力。小脑的深部靠近中央处有数个神经核(主要为齿状核)，如病变未影响神经核，多无特殊症状。

脊髓是一条细长而圆形的结构，位于椎管内，上端与延髓连接，下端形成脊髓圆锥，止于第2腰椎平面，更下有细长的终丝连于尾骨。脊髓粗细不一，颈、腰段较粗，分别名为颈、腰膨大，前者连于分布在上肢的脊神经，后者连于分布在下肢的脊神经。

脊髓借脊神经的前、后根和脊神经相连。后根为感觉性，其上有脊神经节，前根为运动性。脊神经共31对，大多由相应的椎间孔穿出，分布于周围器官，具有节段性。

脊髓内部结构的排列有一定的规律性：灰质集中在纵贯脊髓的中央管周围，它的横断面呈H形，腹侧部分为前角，是脊神经前根发出的地方；背侧部为后角，是脊神经后根终止之处。此外，还有侧角，仅见于胸腰段。灰质是躯体和内脏活动的最低级中枢。白质围在灰质之外，其中通过脊髓的感觉性和运动性传导束。